Штучний інтелект у розслідуванні позовів та підтримці експертизи

Прибуток:

• Можливість підсумовувати повідомлення про пошкодження, експертний звіт і купу документів за допомогою штучного інтелекту та позначати недоліки та невідповідності
• Можливість перехресної перевірки результатів штучного інтелекту з текстом політики в оцінці охоплення, виключення та звільнення
• Розуміння того, що виплата збитків, часткова оплата та рішення про відмову вимагають компетентного спеціаліста з оцінки збитків і схвалення відповідності.

Обіцянка, яку страхування дає клієнту, досягає свого справжнього моменту під час виплати вимог. Коли виникає претензія; отримати повідомлення, зібрати документи, провести оцінку (незалежний експерт визначає реальність і суму збитку), оцінити обсяг полісу та прийняти рішення про оплату/часткову оплату/відмову. У цьому процесі експерт з питань збитку та фахівець із збитків разом читають багато документів (форму повідомлення, експертний звіт, рахунок-фактуру, фотографію, протокол, текст політики). Штучний інтелект (програмне забезпечення, яке узагальнює документи та позначає невідповідності) полегшує цей документний тягар: узагальнює файл у хронологічному порядку, перераховує відсутні документи, виявляє розбіжності в експертному звіті. Але рішення щодо покриття та оплати залежать від формулювання політики та відповідальності експерта; ШІ не може цього зробити. У цьому розділі ви дізнаєтеся, як безпечно переглядати файл претензії за допомогою штучного інтелекту, як перехресно перевіряти рішення про покриття з полісом і чому рішення про платіж/відмову залишається за людиною.

Що робить штучний інтелект у файлі пошкоджень

Файл претензій зазвичай заплутаний і містить багато документів. Штучний інтелект прискорює:

• Хронологічний підсумок: Розташування подій у часовому порядку, від дати повідомлення до проведення експертизи, від доставки документів до листування.
• Виявлення відсутніх документів: перелік необхідних документів (звіти, рахунок-фактура, експертний звіт, ліцензія) відсутні відповідно до типу політики.
• Позначення невідповідності: для виявлення протиріччя між описом інциденту в формі повідомлення та висновками експертного висновку (наприклад, сліди пошкоджень, що виникли під час руху на транспортному засобі під назвою «аварія під час стоянки»).
• Резюме документа: Витяг довгого звіту про оцінку, пункт за пунктом, із зазначенням статей і сум пошкоджень.

ШІ не приймає рішень щодо покриття та оплати. Речення «Цей збиток покривається» або «повинен бути виплачений» є юридично-технічним рішенням залежно від спеціальних і загальних умов полісу, виключень (ситуацій, виключених із покриття) та винятків (сума, яку несе страхувальник).

Увага: навіть якщо штучний інтелект каже, що «це охоплено», це попередня оцінка. Рішення про покриття приймає компетентний експерт з оцінки збитків шляхом підтвердження рядків із спеціальними та загальними умовами полісу.

Перехресна перевірка рішення щодо покриття з політикою

Покриття визначається трьома шарами і кожен повинен бути перевірений:

1. Чи є якась гарантія? Чи покривається цей ризик у полісі? (Наприклад, страхування від повені може бути додатковим покриттям у страховому полісі автомобіля; його може не бути в стандартному пакеті.)
2. Чи застосовуються винятки? Чи є в загальних умовах полісу пункт, який виключає цю подію з покриття? (Наприклад, знос, відсутність технічного обслуговування, навмисність.)
3. Які є винятки та обмеження? Як сума франшизи та ліміт покриття, прийнятий страхувальником, впливають на суму збитку?

ШІ може накидати ці три шари; Але кожен рівень має бути підтверджений текстом політики. Незважаючи на те, що загальні умови є стандартними, особливі умови залежать від полісу та мають пріоритет.

Порада: додайте текст політики в підказку та скажіть: «Напишіть, яке положення/умова ґрунтується на кожній претензії на покриття». Таким чином, результат стає контрольованим, а галюцинація (вигадана субстанція) стає негайно видимою.

Крок за кроком: перевірка пошкоджень за допомогою ШІ

1. Анонімізація контексту. Видаліть ім’я застрахованого, ідентифікаційний номер, номер поліса, номерний знак і інформацію про здоров’я.
2. Узагальніть файл у хронологічному порядку. Витягніть потік подій і порядок доставки документів.
3. Перелічіть пропуски та невідповідності. Позначте відсутні документи та розбіжності між документами відповідно до типу політики.
4. Попросіть окреслити обсяг, а не рішення. Створіть пункти охоплення/виключення/виключення з посиланням на статтю політики.
5. Підтверджуйте політику рядок за рядком. Перевірте кожну заявку щодо обсягу на відповідність конкретним і загальним умовам.
6. Суму збитку розрахуйте самостійно. Розрахуйте чистий платіж самостійно, застосувавши пільгу та ліміт.
7. Запишіть рішення та його мотивування. Запишіть рішення про виплату/часткову оплату/відмову із зазначенням підстави, на якій воно базується; Отримайте відповідність/юридичне схвалення, якщо необхідно.

три міні-чохла

Випадок 1 — Уловлювання виготовленої речовини. У файлі про пошкодження житла водою штучний інтелект сказав: «Згідно зі статтею 8 Загальних умов, пошкодження водою, спричинене водопроводом, покривається гарантією». Експерт із претензій відкрив поліс: відповідний номер позиції був іншим, і в цьому полісі було спеціальне звільнення для водопровідної води. Штучний інтелект склав артикул і пропустив спеціальну умову. Експерт повторно оцінив покриття з правильним застереженням і франшизою.

Випадок 2 — видимість невідповідності. У досьє про ДТП у формі повідомлення зазначено «швидкість 40 км/год»; Виявлені сліди деформації та гальмування в висновку експертизи свідчать про значно вищу швидкість. Штучний інтелект зіставив це протиріччя. Експерт розпочав додаткове розслідування; це було критично як для точної компенсації, так і для підозри щодо можливого шахрайства.

Випадок 3 — Правильне застосування винятку. Рахунок за ремонт автомобіля становив 118 000 TL, а поліс мав 2% звільнення (18 000 TL над ціною автомобіля в 900 000 TL). Штучний інтелект підсумував чистий платіж у 118 000 TL; Він забув про звільнення. Експерт шляхом незалежного розрахунку виправив чистий платіж на 100 000 TL. Незалежний рахунок захищав як компанію, так і страхувальника правильною сумою.

Чотири підказки, які можна копіювати

1) Хронологічний підсумок файлу:

Ви помічник страхового майстра. Узагальніть наступний анонімний файл претензій у порядку дати: [вставити документи]Вихід: послідовність подій (датована), надані документи, основні висновки. Напишіть, на який документ ви спираєтесь по кожному пункту. НЕ вирішуйте щодо покриття чи оплати.

2) Відсутні документи та сканер розбіжностей:

У такому файлі претензії [тип політики]:1. Перелічіть відсутні документи, необхідні для цього типу полісу.2. Позначте протиріччя між документами (розповідь про подію та висновок експерта, дата, сума, адреса), показавши їх поруч. Файл: [вставити]. Додати коментар; усуваються лише недоліки та протиріччя.

3) Проект оцінки обсягу (не рішення):

Нижче наведено знеособлену інформацію про пошкодження та спеціальні + загальні умови полісу. Пошкодження: [вставити] Терміни політики: [вставити] Завдання: Оцінка з точки зору охоплення/виключення/виключення. Створіть ЧЕРНЕТКУ. У кожному пункті дослівно вкажіть номер статті, на який ви спираєтесь. Не вигадуйте те, у чому ви не впевнені; Напишіть «умов не знайдено». Я прийму остаточне рішення щодо покриття.

4) Контроль рахунку чистих платежів:

Поетапно обчисліть чистий платіж із такою інформацією про розмір збитку, франшизу та обмеження: Сума ремонту/пошкодження: [x]Франшиза: [ставка/сума] Ліміт покриття: [y]Страхова сума/статус недостатнього страхування: [z]Показати кожен крок. Результат перевірю самостійно.

Слабка підказка / Сильна підказка

Слабкий: «Перегляньте цей файл пошкоджень, скажіть мені, чи потрібно його оплачувати».

Проблема: запит на пряме покриття/виплату (червона зона); Немає тексту політики та посилання на статтю. Модель відповідає масштабу та змісту.

Гючлю: «Виконуйте роль помічника експерта з оцінки збитків; узагальніть цей анонімний файл у хронологічному порядку, позначте пропуски та невідповідності, проектуйте пункти покриття з посиланням на статтю політики. Прийміть рішення щодо покриття/платежу».

Чому це добре: Завдання в жовтій зоні, на виході є посилання на документ і статтю, рішення залишається за експертом.

порівняльна таблиця

Квест

штучний інтелект

Регулятор пошкоджень

джерело перевірки

Хронологічний підсумок

проект

Читає, підтверджує

Документи

Виявлення відсутності документа

Список

Оцінює

Політика/процедура

Маркування невідповідності

знаки

оглядає

міждокументальний

Оцінка обсягу

проект

вирішує

Особливі + загальні умови

Чистий платіжний рахунок

проект рахунку

Незалежні рахунки

Звільнення/ліміт

Рішення про оплату/відмову

—

Рішення + підпис

Політика + відповідність/юридичні

Поширені помилки

• Прийняття заяви про обсяг без підтвердження суті. Штучний інтелект може створити номер і вміст елемента; завжди перевіряйте з політики.
• Пропуск спеціальних умов. Загальні умови є стандартними, але спеціальні умови мають пріоритет і є специфічними для поліса.
• Забувши про винятки та обмеження. Розрахунок чистого платежу без винятку дає неправильну суму.
• Ігнорування невідповідності. Упущення протиріччя між описом інциденту та висновком експерта створює ризик як неправильної оплати, так і шахрайства.
• Копіювання причини відмови від штучного інтелекту. Відмова має правові наслідки; Обґрунтування має ґрунтуватися на статті політики та бути написане експертом.

Підсумовуючи

Під час перевірки пошкоджень штучний інтелект узагальнює файл у хронологічному порядку, перераховує відсутні документи та позначає невідповідності; але не приймає рішення щодо покриття та оплати. Підтвердьте покриття рядок за рядком текстом політики на трьох рівнях (покриття/виключення/виключення); самостійно розрахувати чистий платіж з франшизами та лімітами; Прийміть рішення про платіж/часткову оплату/відмову як компетентний регулювач збитків із відповідним/юридичним схваленням, якщо це необхідно. Остаточне рішення належить людині.

Аплікаційне завдання

Отримайте файл пошкодження (анонімний) для тестування. Створіть хронологічний підсумок і список невідповідностей із підказками 1 і 2. Потім надішліть запит на чернетку покриття під номером підказки 3 і перевірте пункт за пунктом, чи кожна претензія на покриття дійсно існує в полісі. Скільки претензій мали реальне матеріальне підґрунтя, а скільки сфабриковані/неправдиві? Відзначте результат.

контрольний список

• [ ] Я анонімізував контекст файлу.
• [ ] Я склав хронологічне зведення та список відсутніх документів.
• [ ] Я позначив невідповідності між документами.
• [ ] Я підтвердив кожну претензію щодо покриття за допомогою номера пункту полісу.
• [ ] Я перевірив спеціальні умови перед загальними умовами.
• [ ] Я розрахував чистий платіж самостійно з франшизою та лімітом.
• [ ] Я записав причину рішення про оплату/відмову; Я отримав необхідний дозвіл.