Kazanimlar:
- Hasar ihbarı, ekspertiz raporu ve belge yığınını yapay zeka ile özetleyip eksik ve tutarsızlıkları işaretleyebilme
- Teminat kapsamı, istisna ve muafiyet değerlendirmesinde yapay zeka çıktısını poliçe metniyle çapraz doğrulayabilme
- Hasar ödeme, kısmi ödeme ve ret kararının yetkin hasar eksperi ve uyum onayı gerektirdiğini kavrayabilme
Sigortanın müşteriye verdiği söz asıl anını hasar ödemesinde yaşar. Bir hasar (claim; sigortalının, teminat kapsamındaki bir zarar için tazminat talebi) geldiğinde iş; ihbarı almak, belgeleri toplamak, ekspertiz (bağımsız uzmanın hasarın gerçekliğini ve tutarını tespit etmesi) yaptırmak, poliçe kapsamını değerlendirmek ve ödeme/kısmi ödeme/ret kararını vermektir. Bu süreçte hasar eksperi ve hasar uzmanı çok sayıda belgeyi (ihbar formu, ekspertiz raporu, fatura, fotoğraf, tutanak, poliçe metni) bir arada okur. Yapay zeka (belgeleri özetleyip tutarsızlıkları işaretleyen yazılım) bu belge yükünü hafifletir: dosyayı kronolojik özetler, eksik evrağı listeler, ekspertiz raporundaki çelişkiyi yakalar. Ama teminat kapsamı ve ödeme kararı poliçenin metnine ve uzmanın sorumluluğuna dayanır; yapay zeka bunu üstlenemez. Bu ünitede hasar dosyasını yapay zeka ile nasıl güvenle inceleyeceğinizi, kapsam kararını poliçeyle nasıl çapraz doğrulayacağınızı ve ödeme/ret kararının neden insanda kaldığını öğreneceksiniz.
Hasar dosyasında yapay zeka ne yapar
Bir hasar dosyası genellikle dağınık ve çok belgeli olur. Yapay zeka şu işleri hızlandırır:
- Kronolojik özet: İhbar tarihinden ekspertize, belge tesliminden yazışmalara kadar olayları zaman sırasıyla dizmek.
- Eksik evrak tespiti: Poliçe türüne göre gereken belgelerden (tutanak, fatura, ekspertiz raporu, ruhsat) hangilerinin eksik olduğunu listelemek.
- Tutarsızlık işaretleme: İhbar formundaki olay anlatımı ile ekspertiz raporundaki bulguların çelişmesini yakalamak (örneğin "park halinde çarpıldı" denen bir araçta hareket halinde oluşmuş hasar izleri).
- Belge özeti: Uzun bir ekspertiz raporunu, hasar kalemlerini ve tutarlarını madde madde çıkarmak.
Yapay zekanın yapmadığı iş, teminat kapsamı ve ödeme kararıdır. "Bu hasar kapsamdadır" veya "ödenmelidir" cümlesi poliçenin özel ve genel şartlarına, istisnalara (teminat dışı bırakılan durumlar) ve muafiyetlere (sigortalının kendi üstlendiği tutar) bağlı bir hukuki-teknik karardır.
Dikkat: Yapay zeka "teminat kapsamındadır" dese bile bu bir ön-değerlendirmedir. Kapsam kararı, poliçenin özel ve genel şartlarıyla satır satır teyit edilerek yetkin hasar eksperi tarafından verilir.
Kapsam kararını poliçeyle çapraz doğrulama
Teminat kapsamı üç katmanla belirlenir ve her biri kontrol edilmelidir:
- Teminat var mı? Bu risk poliçede teminat altına alınmış mı? (Örneğin kasko poliçesinde sel teminatı ek teminat olabilir; standart pakette olmayabilir.)
- İstisna uygulanıyor mu? Poliçe genel şartlarında bu olayı teminat dışı bırakan bir madde var mı? (Örneğin aşınma, bakım eksikliği, kasıt.)
- Muafiyet ve limit ne? Sigortalının üstlendiği muafiyet tutarı ve teminat limiti hasar tutarını nasıl etkiliyor?
Yapay zeka bu üç katmanı taslak olarak çıkarabilir; ama her katman poliçe metninden teyit edilmeli. Genel şartlar standart olsa da özel şartlar poliçeden poliçeye değişir ve önceliklidir.
İpucu: Prompta poliçe metnini de ekleyip "her kapsam iddiasında hangi madde/şart maddesine dayandığını yaz" deyin. Böylece çıktı denetlenebilir hale gelir ve halüsinasyon (uydurma madde) hemen görünür olur.
Adım adım: Yapay zeka destekli hasar incelemesi
- Bağlamı anonimleştir. Sigortalı adı, TC, poliçe no, plaka ve sağlık bilgisini kaldır.
- Dosyayı kronolojik özetlet. Olay akışını ve belge teslim sırasını çıkart.
- Eksik ve tutarsızlıkları listelet. Poliçe türüne göre eksik evrağı ve belgeler arası çelişkiyi işaretlet.
- Kapsam taslağı iste — karar değil. Teminat/istisna/muafiyet noktalarını poliçe maddesi referanslı taslakla.
- Poliçeyle satır satır teyit et. Her kapsam iddiasını özel ve genel şartlardan doğrula.
- Hasar tutarını bağımsız hesapla. Muafiyet ve limiti uygulayarak net ödemeyi kendiniz hesaplayın.
- Kararı ve gerekçesini yaz. Ödeme/kısmi ödeme/ret kararını hangi maddeye dayandığını belirterek kaydedin; gerekli ise uyum/hukuk onayı alın.
Üç mini vaka
Vaka 1 — Uydurma maddeyi yakalamak. Bir konut su hasarı dosyasında yapay zeka, "Genel Şartlar Madde 8'e göre tesisat kaynaklı su hasarları teminat kapsamındadır" dedi. Hasar uzmanı poliçeyi açtı: ilgili madde numarası farklıydı ve bu poliçede tesisat suyu için özel bir muafiyet vardı. Yapay zeka madde numarasını uydurmuş, özel şartı atlamıştı. Uzman kapsamı doğru madde ve muafiyetle yeniden değerlendirdi.
Vaka 2 — Tutarsızlığı görünür kılmak. Bir trafik kazası dosyasında ihbar formunda "hız 40 km/s" yazıyordu; ekspertiz raporundaki deformasyon ve fren izi bulguları çok daha yüksek bir hızı işaret ediyordu. Yapay zeka bu çelişkiyi yan yana koydu. Uzman ek inceleme başlattı; bu, hem doğru tazminat hem de olası dolandırıcılık şüphesi açısından kritikti.
Vaka 3 — Muafiyeti doğru uygulamak. Bir kasko hasarında onarım faturası 118.000 TL, poliçede %2 muafiyet (araç bedeli 900.000 TL üzerinden 18.000 TL) vardı. Yapay zeka net ödemeyi 118.000 TL diye özetledi; muafiyeti unutmuştu. Uzman bağımsız hesapla net ödemeyi 100.000 TL olarak düzeltti. Bağımsız hesap, hem şirketi hem sigortalıyı doğru tutarla korudu.
Dört kopyalanabilir prompt
1) Kronolojik dosya özeti:
Sen bir hasar eksperi asistanısın. Aşağıdaki anonimleştirilmiş hasar dosyasınıtarih sırasıyla özetle: [belgeleri yapıştır]Çıktı: olay akışı (tarihli), teslim edilen belgeler, kilit bulgular.Her maddede hangi belgeye dayandığını yaz. Kapsam veya ödeme kararı VERME.
2) Eksik evrak ve tutarsızlık tarayıcı:
Şu [poliçe türü] hasar dosyasında:1. Bu poliçe türü için gereken belgelerden eksik olanları listele.2. Belgeler arasındaki çelişkileri (olay anlatımı vs ekspertiz bulgusu, tarih, tutar, adres) yan yana göstererek işaretle.Dosya: [yapıştır]. Yorum katma; sadece eksik ve çelişkileri çıkar.
3) Kapsam değerlendirme taslağı (karar değil):
Aşağıda anonimleştirilmiş hasar özeti ve poliçenin özel + genel şartları var.Hasar: [yapıştır] Poliçe şartları: [yapıştır]Görev: Teminat / istisna / muafiyet açısından değerlendirme TASLAĞI çıkar.Her noktada dayandığın madde numarasını birebir alıntıla. Emin olmadığınmaddeyi uydurma; "şartlarda bulunamadı" yaz. Nihai kapsam kararını ben vereceğim.
4) Net ödeme hesabı kontrolü:
Şu hasar tutarı, muafiyet ve limit bilgisiyle net ödemeyi adım adım hesapla:Onarım/hasar tutarı: [x] Muafiyet: [oran/tutar] Teminat limiti: [y]Sigorta bedeli/eksik sigorta durumu: [z]Her adımı göster. Ben sonucu bağımsız kontrol edeceğim.
Zayıf prompt / Güçlü prompt
Zayıf: "Bu hasar dosyasını incele, ödenmeli mi söyle."
Sorun: Doğrudan kapsam/ödeme kararı (kırmızı bölge) isteniyor; poliçe metni ve madde referansı yok. Model kapsam ve madde uydurur.
Güçlü: "Hasar eksperi asistanı gibi davran; şu anonimleştirilmiş dosyayı kronolojik özetle, eksik ve tutarsızlıkları işaretle, kapsam noktalarını poliçe maddesi referanslı taslakla. Kapsam/ödeme kararı verme."
Neden iyi: Görev sarı bölgede, çıktı belge ve madde referanslı, karar uzmanda kalıyor.
Karşılaştırma tablosu
Görev
Yapay zeka
Hasar eksperi
Doğrulama kaynağı
Kronolojik özet
Taslak
Okur, teyit eder
Belgeler
Eksik evrak tespiti
Liste
Değerlendirir
Poliçe/prosedür
Tutarsızlık işaretleme
İşaretler
İnceler
Belgeler arası
Kapsam değerlendirme
Taslak
Karar verir
Özel + genel şartlar
Net ödeme hesabı
Taslak hesap
Bağımsız hesaplar
Muafiyet/limit
Ödeme/ret kararı
—
Karar + imza
Poliçe + uyum/hukuk
Sık yapılan hatalar
- Kapsam iddiasını madde teyidi olmadan kabul etmek. Yapay zeka madde numarası ve içeriği uydurabilir; her zaman poliçeden doğrulayın.
- Özel şartları atlamak. Genel şartlar standarttır ama özel şartlar önceliklidir ve poliçeye özgüdür.
- Muafiyet ve limiti unutmak. Net ödemeyi muafiyetsiz hesaplamak yanlış tutar üretir.
- Tutarsızlığı görmezden gelmek. Olay anlatımı ile ekspertiz bulgusu çelişkisini atlamak hem hatalı ödeme hem dolandırıcılık riski yaratır.
- Ret gerekçesini yapay zekadan kopyalamak. Ret, hukuki sonuç doğurur; gerekçe poliçe maddesine dayanmalı ve uzmanca yazılmalıdır.
Özetle
Yapay zeka hasar incelemesinde dosyayı kronolojik özetler, eksik evrağı listeler ve tutarsızlıkları işaretler; ama teminat kapsamı ve ödeme kararını vermez. Kapsamı üç katmanda (teminat/istisna/muafiyet) poliçe metniyle satır satır teyit edin; net ödemeyi muafiyet ve limitle bağımsız hesaplayın; ödeme/kısmi ödeme/ret kararını yetkin hasar eksperi olarak, gerektiğinde uyum/hukuk onayıyla verin. Nihai karar insana aittir.
Uygulama görevi
Test amaçlı bir hasar dosyası (anonimleştirilmiş) alın. 1 ve 2 numaralı promptlarla kronolojik özet ve tutarsızlık listesi çıkarın. Ardından 3 numaralı promptla kapsam taslağı isteyin ve her kapsam iddiasının poliçede gerçekten var olup olmadığını madde madde kontrol edin. Kaç iddianın gerçek madde dayanağı vardı, kaçı uydurma/yanlıştı? Sonucu not edin.
Kontrol listesi
- [ ] Dosya bağlamını anonimleştirdim.
- [ ] Kronolojik özet ve eksik evrak listesini çıkardım.
- [ ] Belgeler arası tutarsızlıkları işaretledim.
- [ ] Her kapsam iddiasını poliçe madde numarasıyla teyit ettim.
- [ ] Özel şartları genel şartlardan önce kontrol ettim.
- [ ] Net ödemeyi muafiyet ve limitle bağımsız hesapladım.
- [ ] Ödeme/ret kararını gerekçesiyle kaydettim; gerekli onayı aldım.