Artificial Intelligence sa Claim Investigation at Expertise Support

Mga nadagdag:

• Kakayahang magbuod ng abiso sa pinsala, ulat ng eksperto at pile ng dokumento na may artificial intelligence at markahan ang mga kakulangan at hindi pagkakapare-pareho
• Kakayahang i-cross-validate ang output ng artificial intelligence kasama ang text ng patakaran sa pagsusuri ng coverage, pagbubukod at exemption
• Ang pag-unawa na ang pagbabayad ng pinsala, bahagyang pagbabayad at mga desisyon sa pagtanggi ay nangangailangan ng karampatang tagaayos ng pinsala at pag-apruba sa pagsunod.

Ang pangako na ginagawa ng insurance sa customer ay umabot sa tunay na sandali nito sa pagbabayad ng mga claim. Kapag nangyari ang isang paghahabol; upang matanggap ang paunawa, mangolekta ng mga dokumento, magkaroon ng isang pagtatasa (isang independiyenteng eksperto ang matukoy ang katotohanan at halaga ng pinsala), suriin ang saklaw ng patakaran at magpasya sa pagbabayad/bahagyang pagbabayad/pagtanggi. Sa prosesong ito, ang damage adjuster at ang damage specialist ay nagbabasa ng maraming dokumento (form ng notice, ulat ng eksperto, invoice, larawan, minuto, text ng patakaran) nang magkasama. Ang artificial intelligence (software na nagbubuod ng mga dokumento at nagba-flag ng mga hindi pagkakapare-pareho) ay nagpapagaan sa pasanin ng dokumentong ito: nagbubuod sa file ayon sa pagkakasunod-sunod, naglilista ng mga nawawalang dokumento, nakakakuha ng mga pagkakaiba sa ulat ng eksperto. Ngunit ang saklaw at mga desisyon sa pagbabayad ay nakasalalay sa mga salita ng patakaran at responsibilidad ng eksperto; Hindi ito magagawa ng AI. Sa unit na ito, matututunan mo kung paano ligtas na suriin ang file ng claim gamit ang artificial intelligence, kung paano i-cross-verify ang desisyon sa saklaw sa patakaran, at kung bakit nananatili sa tao ang desisyon sa pagbabayad/pagtanggi.

Ano ang ginagawa ng artificial intelligence sa file ng pinsala

Ang isang claim file ay karaniwang magulo at maraming dokumentado. Ang artificial intelligence ay nagpapabilis:

• Kronolohikal na buod: Pag-aayos ng mga kaganapan sa pagkakasunud-sunod ng oras, mula sa petsa ng abiso hanggang sa kadalubhasaan, mula sa paghahatid ng dokumento hanggang sa pagsusulatan.
• Nawawalang pagtuklas ng dokumento: Ang paglilista kung aling mga kinakailangang dokumento (mga ulat, invoice, ulat ng eksperto, lisensya) ang nawawala ayon sa uri ng patakaran.
• Pagmamarka ng hindi pagkakapare-pareho: Upang matukoy ang pagkakasalungatan sa pagitan ng paglalarawan ng insidente sa form ng abiso at ng mga natuklasan sa ulat ng eksperto (halimbawa, may mga bakas ng pinsala na naganap habang umaandar sa sasakyan na tinatawag na "bumagsak habang naka-park").
• Buod ng dokumento: Pagkuha ng mahabang ulat sa pagtatasa, aytem sa item, na may mga item at halaga ng pinsala.

Ang hindi ginagawa ng AI ay gumawa ng coverage at mga desisyon sa pagbabayad. Ang pangungusap na "Saklaw ang pinsalang ito" o "dapat bayaran" ay isang legal-teknikal na desisyon depende sa mga espesyal at pangkalahatang kondisyon ng patakaran, mga pagbubukod (mga sitwasyong hindi kasama sa coverage) at mga exemption (halagang sasagutin ng nakaseguro).

Pansin: Kahit na ang artificial intelligence ay nagsasabing "ito ay sakop", ito ay isang paunang pagsusuri. Ang desisyon sa coverage ay ginawa ng karampatang loss adjuster sa pamamagitan ng pagkumpirma ng linya sa linya kasama ang mga espesyal at pangkalahatang kondisyon ng patakaran.

I-cross-verify ang desisyon sa saklaw na may patakaran

Ang saklaw ay tinutukoy ng tatlong layer at dapat suriin ang bawat isa:

1. Mayroon bang anumang garantiya? Sakop ba ang panganib na ito sa patakaran? (Halimbawa, ang coverage sa baha ay maaaring isang karagdagang coverage sa patakaran sa insurance ng sasakyan; maaaring wala ito sa karaniwang pakete.)
2. Nalalapat ba ang mga pagbubukod? Mayroon bang sugnay sa pangkalahatang mga kundisyon ng patakaran na hindi kasama ang kaganapang ito mula sa pagkakasakop? (Halimbawa, pagsusuot, kawalan ng maintenance, intentionality.)
3. Ano ang mga exemption at limitasyon? Paano nakakaapekto sa halaga ng pinsala ang halagang mababawas at limitasyon sa saklaw na ipinapalagay ng nakaseguro?

Maaaring i-sketch ng AI ang tatlong layer na ito; Ngunit dapat kumpirmahin ang bawat layer mula sa text ng patakaran. Bagama't karaniwan ang mga pangkalahatang kundisyon, nag-iiba-iba ang mga espesyal na kundisyon sa bawat patakaran at inuuna.

Tip: Isama ang text ng patakaran sa prompt at sabihing, "Isulat kung aling sugnay/sugnay ng kundisyon ang nakabatay sa bawat claim sa saklaw." Kaya, ang output ay nagiging nakokontrol at ang hallucination (fabricated substance) ay agad na nakikita.

Hakbang-hakbang: Inspeksyon ng pinsala na tinulungan ng AI

1. Anonymize ang konteksto. Alisin ang nakasegurong pangalan, numero ng ID, numero ng patakaran, plaka ng lisensya at impormasyong pangkalusugan.
2. Ibuod ang file ayon sa pagkakasunod-sunod. I-extract ang daloy ng kaganapan at order ng paghahatid ng dokumento.
3. Ilista ang mga pagkukulang at hindi pagkakapare-pareho. Markahan ang mga nawawalang dokumento at mga pagkakaiba sa pagitan ng mga dokumento ayon sa uri ng patakaran.
4. Humingi ng balangkas ng saklaw — hindi isang desisyon. I-draft ang coverage/exception/exemption point na may sanggunian sa artikulo ng patakaran.
5. Kumpirmahin ang bawat linya kasama ng patakaran. I-verify ang bawat claim sa saklaw laban sa mga partikular at pangkalahatang tuntunin.
6. Kalkulahin ang halaga ng pinsala nang nakapag-iisa. Kalkulahin ang netong bayad sa iyong sarili sa pamamagitan ng paglalapat ng exemption at limitasyon.
7. Isulat ang desisyon at ang pangangatwiran nito. Itala ang desisyon sa pagbabayad/bahagyang pagbabayad/pagtanggi, na nagsasaad ng batayan kung saan ito nakabatay; Kumuha ng pagsunod/legal na pag-apruba kung kinakailangan.

tatlong mini case

Case 1 — Paghuli sa gawa-gawang substance. Sa isang residential water damage file, sinabi ng artificial intelligence, "Ayon sa Artikulo 8 ng Pangkalahatang Kundisyon, ang pinsala sa tubig na dulot ng pagtutubero ay sakop ng warranty." Binuksan ng eksperto sa pag-claim ang patakaran: iba ang nauugnay na numero ng item at mayroong espesyal na exemption para sa tubig sa pagtutubero sa patakarang ito. Binubuo ng artificial intelligence ang numero ng artikulo at nilaktawan ang espesyal na kundisyon. Muling tinasa ng eksperto ang saklaw gamit ang tamang sugnay at mababawas.

Kaso 2 — Ginagawang nakikita ang hindi pagkakapare-pareho. Sa isang file ng aksidente sa trapiko, ang form ng abiso ay nakasaad na "bilis 40 km/h"; Ang mga natuklasan ng pagpapapangit at mga marka ng preno sa ulat ng eksperto ay nagpahiwatig ng mas mataas na bilis. Pinagsama ng artificial intelligence ang kontradiksyon na ito. Ang eksperto ay nagpasimula ng karagdagang pagsisiyasat; kritikal ito para sa parehong tumpak na kabayaran at hinala ng posibleng panloloko.

Case 3 — Paglalapat ng exemption nang tama. Ang bayarin sa pag-aayos para sa pinsala sa sasakyang de-motor ay 118,000 TL, at ang patakaran ay may 2% na exemption (18,000 TL sa presyo ng sasakyan na 900,000 TL). Binubuod ng artificial intelligence ang netong pagbabayad bilang 118,000 TL; Nakalimutan niya ang exemption. Itinama ng eksperto ang netong pagbabayad bilang 100,000 TL sa pamamagitan ng independiyenteng pagkalkula. Pinoprotektahan ng independiyenteng account ang kumpanya at ang nakaseguro sa tamang halaga.

Apat na makokopya na prompt

1) Kronolohikal na buod ng file:

Isa kang katulong ng damage adjuster. Ibuod ang sumusunod na anonymized na file ng mga claim sa pagkakasunud-sunod ng petsa: [i-paste ang mga dokumento]Output: pagkakasunud-sunod ng mga kaganapan (napetsahan), mga dokumentong naihatid, mga pangunahing natuklasan. Isulat kung aling dokumento ang iyong maaasahan para sa bawat item. HUWAG magpasya sa coverage o pagbabayad.

2) Mga nawawalang dokumento at discrepancy scanner:

Sa sumusunod na [uri ng patakaran] na file ng paghahabol:1. Ilista ang mga nawawalang dokumento na kinakailangan para sa ganitong uri ng patakaran.2. Markahan ang mga kontradiksyon sa pagitan ng mga dokumento (sinalaysay ng kaganapan kumpara sa paghahanap ng eksperto, petsa, halaga, address) sa pamamagitan ng pagpapakita sa kanila nang magkatabi.File: [paste]. Magdagdag ng komento; mga pagkukulang at kontradiksyon lamang ang inaalis.

3) draft ng pagtatasa ng saklaw (hindi desisyon):

Nasa ibaba ang anonymized na buod ng pinsala at ang espesyal + pangkalahatang kundisyon ng patakaran. Pinsala: [i-paste] Mga tuntunin ng patakaran: [i-paste] Gawain: Pagsusuri sa mga tuntunin ng saklaw / exception / exemption. Gumawa ng DRAFT. Sipiin ang numero ng artikulo kung saan ka umaasa sa bawat punto ng verbatim. Huwag gumawa ng bagay na hindi ka sigurado; Isulat ang "kondisyon na hindi natagpuan". Gagawin ko ang panghuling desisyon sa saklaw.

4) Kontrol sa account ng netong pagbabayad:

Kalkulahin ang netong pagbabayad nang hakbang-hakbang gamit ang sumusunod na halaga ng pinsala, mababawas at impormasyon sa limitasyon:Halaga ng pag-aayos/pinsala: [x]Mababawas: [rate/halaga] Limitasyon sa coverage: [y]Halaga ng insurance/kalagayan ng kulang sa seguro: [z]Ipakita ang bawat hakbang. Susuriin ko ang resulta nang nakapag-iisa.

Mahinang prompt / Malakas na prompt

Mahina: "Suriin ang file ng pinsalang ito, sabihin sa akin kung dapat itong bayaran."

Problema: Direktang coverage/pagpasya sa pagbabayad (red zone) hiniling; Walang text ng patakaran at walang sanggunian sa artikulo. Ang modelo ay umaangkop sa saklaw at sangkap.

Güçlü: "Kumilos bilang isang assistant ng loss adjuster; ibuod ang hindi nakikilalang file na ito ayon sa pagkakasunod-sunod, markahan ang mga pagtanggal at hindi pagkakapare-pareho, draft na mga punto ng saklaw na may kaugnayan sa artikulo ng patakaran. Gumawa ng desisyon sa coverage/pagbabayad."

Bakit ito mabuti: Ang gawain ay nasa dilaw na sona, ang output ay dokumento at artikulong isinangguni, ang desisyon ay nananatili sa eksperto.

tsart ng paghahambing

Paghanap

artipisyal na katalinuhan

Damage adjuster

pinagmulan ng pag-verify

Kronolohikal na buod

burador

Binabasa, kinukumpirma

Mga dokumento

Nawawalang pagtuklas ng dokumento

Listahan

Nagsusuri

Patakaran/pamamaraan

Pagmamarka ng hindi pagkakapare-pareho

mga palatandaan

sinusuri

interdocumentary

Pagtatasa ng saklaw

burador

nagpapasya

Espesyal + pangkalahatang kondisyon

Net na account sa pagbabayad

draft na account

Mga independiyenteng account

Exemption/limitasyon

Desisyon sa pagbabayad/pagtanggi

—

Desisyon + lagda

Patakaran + pagsunod/legal

Mga karaniwang pagkakamali

• Pagtanggap ng saklaw na claim nang walang kumpirmasyon ng sangkap. Ang artificial intelligence ay maaaring gumawa ng numero ng item at nilalaman; palaging i-verify mula sa patakaran.
• Nilaktawan ang mga espesyal na termino. Ang mga pangkalahatang kundisyon ay karaniwan, ngunit ang mga espesyal na kundisyon ay inuuna at partikular sa patakaran.
• Nakakalimutan ang mga exemption at limitasyon. Ang pagkalkula ng netong pagbabayad nang walang exemption ay gumagawa ng maling halaga.
• Hindi pinapansin ang hindi pagkakapare-pareho. Ang pag-aalis ng kontradiksyon sa pagitan ng salaysay ng insidente at ng paghahanap ng eksperto ay lumilikha ng panganib ng parehong maling pagbabayad at panloloko.
• Kinokopya ang dahilan ng pagtanggi mula sa artificial intelligence. Ang pagtanggi ay may legal na kahihinatnan; Ang katwiran ay dapat na nakabatay sa artikulo ng patakaran at dapat na isinulat ng isang eksperto.

Sa buod

Sa inspeksyon ng pinsala, ang artificial intelligence ay nagbubuod sa file ayon sa pagkakasunod-sunod, naglilista ng mga nawawalang dokumento at nagba-flag ng mga hindi pagkakapare-pareho; ngunit hindi nagpapasya sa saklaw at pagbabayad. Kumpirmahin ang saklaw ng linya sa pamamagitan ng linya na may teksto ng patakaran sa tatlong layer (saklaw/pagbubukod/pagbubukod); malayang kalkulahin ang netong pagbabayad na may mga deductible at limitasyon; Gawin ang desisyon sa pagbabayad/bahagyang pagbabayad/pagtanggi bilang isang karampatang pagsasaayos ng pagkawala, nang may pag-apruba sa pagsunod/legal kung kinakailangan. Ang huling desisyon ay pag-aari ng tao.

Gawain ng aplikasyon

Kumuha ng damage file (anonymized) para sa mga layunin ng pagsubok. Gumawa ng kronolohikal na buod at listahan ng mga hindi pagkakatugma sa mga senyas 1 at 2. Pagkatapos, humiling ng draft ng saklaw sa prompt na numero 3 at suriin ang aytem sa bawat item kung ang bawat claim sa saklaw ay aktwal na umiiral sa patakaran. Ilan sa mga claim ang may tunay na materyal na batayan, at ilan ang gawa-gawa/mali? Pansinin ang resulta.

checklist

• [ ] Hindi ko pinakilala ang konteksto ng file.
• [ ] Gumawa ako ng kronolohikal na buod at listahan ng mga nawawalang dokumento.
• [ ] Minarkahan ko ang mga hindi pagkakapare-pareho sa pagitan ng mga dokumento.
• [ ] Kinumpirma ko ang bawat claim sa coverage gamit ang numero ng item ng patakaran.
• [ ] Sinuri ko ang mga espesyal na termino bago ang mga pangkalahatang tuntunin.
• [ ] Kinakalkula ko ang netong pagbabayad nang nakapag-iisa na may deductible at limitasyon.
• [ ] Itinala ko ang dahilan ng desisyon sa pagbabayad/pagtanggi; Natanggap ko ang kinakailangang pag-apruba.