లాభాలు:
- కృత్రిమ మేధస్సుతో మోసపూరిత క్లెయిమ్లు, పెంచిన క్లెయిమ్లు మరియు వ్యవస్థీకృత మోసం నమూనాలను ముందస్తుగా స్క్రీన్ చేయగల సామర్థ్యం మరియు అనుమానాస్పద ఫైల్లను ఫ్లాగ్ చేయడం
- ఆర్టిఫిషియల్ ఇంటెలిజెన్స్ ద్వారా ఉత్పత్తి చేయబడిన అనుమానాన్ని ఆధారాలతో నిర్ధారించడం ద్వారా తప్పుడు పాజిటివ్లు మరియు అమాయకత్వం యొక్క ఊహ యొక్క ప్రమాదాలను నిర్వహించగల సామర్థ్యం
- మోసపూరిత ఆరోపణలు మరియు SBM/సివిల్ రిపోర్టింగ్ ధృవీకరించబడిన సాక్ష్యం మరియు సమర్థ నిపుణుల ఆమోదంతో మాత్రమే చేయబడతాయని అర్థం చేసుకోగల సామర్థ్యం.
భీమా మోసం (మోసం; అక్రమంగా సంపాదించిన లాభం కోసం నష్టాన్ని కల్పించడం, పెంచడం లేదా తప్పుగా సూచించడం) కంపెనీలు మరియు నిజాయితీగల బీమాదారులకు హాని చేస్తుంది; ఎందుకంటే చెల్లించిన నకిలీ క్లెయిమ్లు చివరికి అందరి ప్రీమియంలలో ప్రతిబింబిస్తాయి. మోసానికి వ్యతిరేకంగా పోరాడే నిపుణుడు (మోసం విశ్లేషకుడు, నష్టం పరిశోధకుడు) పెద్ద సంఖ్యలో ఫైళ్లను స్కాన్ చేస్తాడు మరియు నమూనాల కోసం చూస్తాడు: తక్కువ సమయంలో ఒకే వ్యక్తి పునరావృతమయ్యే క్లెయిమ్లు, కేసుతో సరిపోలని పత్రాలు, ఒకరికొకరు తెలిసిన పార్టీలు. కృత్రిమ మేధస్సు (డేటాలో అసాధారణ నమూనాలను ఫ్లాగ్ చేసే సాఫ్ట్వేర్) ఈ స్కానింగ్ను వేగవంతం చేస్తుంది: ఇది వేలకొద్దీ ఫైల్లలో అనుమానాస్పద ఫైల్లను హైలైట్ చేస్తుంది. కానీ ఇక్కడ అత్యంత క్లిష్టమైన సూత్రం ఇది: కృత్రిమ మేధస్సు యొక్క సంకేతం అనుమానానికి సంకేతం, రుజువు కాదు. ఎవరైనా మోసం చేసినట్లు ఆరోపించడం తీవ్రమైన పరిణామం; నిర్దోషిత్వం యొక్క ఊహ (వ్యక్తిని నిర్దోషిగా భావించే వరకు నిరూపితమైనది) అవసరం. ఈ యూనిట్లో, ఆర్టిఫిషియల్ ఇంటెలిజెన్స్తో అనుమానాస్పద ఫైల్లను ఎలా ప్రీ-స్క్రీన్ చేయాలి, సాక్ష్యాధారాలతో సిగ్నల్ను ఎలా వెరిఫై చేయాలి మరియు సమర్థ నిపుణుడు మరియు చట్టపరమైన ఆమోదంతో మాత్రమే ఛార్జీ/రిపోర్ట్ చేయాలనే నిర్ణయం ఎందుకు తీసుకోబడుతుందో మీరు నేర్చుకుంటారు.
మోసపూరిత నమూనాలు మరియు కృత్రిమ మేధస్సు పాత్ర
స్కామ్ల యొక్క సాధారణ రకాలు:
- కల్పిత నష్టం: ఎప్పుడూ జరగని సంఘటనను నష్టంగా నివేదించడం.
- పెంచిన దావా: అసలు నష్టం మొత్తాన్ని అతిశయోక్తి (ఉనికిలో లేని దెబ్బతిన్న భాగాలు, నకిలీ ఇన్వాయిస్).
- వ్యవస్థీకృత మోసం: ఒకరి కంటే ఎక్కువ మంది (కొన్నిసార్లు రిపేర్మెన్, నిపుణుడు లేదా సాక్షితో సహా) నకిలీ నష్టాన్ని ప్రణాళికాబద్ధంగా తయారు చేయడం.
- రెట్టింపు పరిహారం: ఒకటి కంటే ఎక్కువ పాలసీల నుండి లేదా అనేక సార్లు ఒకే నష్టాన్ని క్లెయిమ్ చేయడం.
ఈ నమూనాలను ముందుగా స్కాన్ చేస్తున్నప్పుడు, కృత్రిమ మేధస్సు క్రింది సంకేతాలను హైలైట్ చేస్తుంది: తక్కువ సమయంలో పునరావృతమయ్యే నష్టాలు, పాలసీ ప్రారంభానికి చాలా దగ్గరగా నష్టం తేదీ, అస్థిరమైన ఈవెంట్ కథనం, వేర్వేరు ఫైల్లలో ఒకే IBAN/చిరునామా/ఫోన్ నంబర్ పునరావృతం, డాక్యుమెంట్ తేదీలలో సరిపోలలేదు. AI వీటిని ఫ్లాగ్ చేస్తుంది; కానీ ఈ సంకేతాలలో ప్రతి ఒక్కటి కూడా అమాయక వివరణను కలిగి ఉండవచ్చు. ఉదాహరణకు, పాలసీ ప్రారంభంలో జరిగిన నష్టం యాదృచ్చికం కావచ్చు; దురదృష్టం వల్ల ఒక వ్యక్తికి చాలా నష్టం జరగవచ్చు.
హెచ్చరిక: "అధిక మోసం ప్రమాదం" లేబుల్ అవకాశం యొక్క సంకేతం. తప్పుడు పాజిటివ్ (అనుకోకుండా అమాయక ఫైల్ను అనుమానాస్పదంగా గుర్తించడం) కస్టమర్కు తీవ్రమైన అన్యాయం చేస్తుంది. సాక్ష్యం ద్వారా ధృవీకరించబడకుండా సిగ్నల్ ఎప్పుడూ ఆరోపణ కాదు.
సాక్ష్యంతో సిగ్నల్ను ధృవీకరించండి
మోసం సంకేతం నిర్ణయం తీసుకునే ముందు, అది నాలుగు మూలాల ద్వారా నిర్ధారించబడుతుంది:
- డాక్యుమెంట్ అనుగుణ్యత: ఇన్వాయిస్, నిమిషాలు, ఫోటోగ్రాఫ్ మరియు అప్రైజల్ రిపోర్ట్ ఒకదానికొకటి సరిపోతాయా? తేదీలు, మొత్తాలు మరియు నేర దృశ్యాలు సరిపోతాయా?
- భౌతిక/సాంకేతిక సాక్ష్యం: నిపుణుడు కనుగొన్నవి (నష్టం, వైకల్యం యొక్క గుర్తులు) వివరించిన సంఘటనకు అనుకూలంగా ఉన్నాయా?
- డేటా ప్రశ్న: గత నష్టాలు, డబుల్ పాలసీలు మరియు పునరావృత నమూనాలు SBM (ఇన్సూరెన్స్ ఇన్ఫర్మేషన్ అండ్ మానిటరింగ్ సెంటర్) ప్రశ్నతో తనిఖీ చేయబడతాయి.
- స్వతంత్ర దర్యాప్తు: అవసరమైతే, ఆన్-సైట్ పరీక్ష, సాక్షి ఇంటర్వ్యూ, నిపుణుల నివేదిక.
ఈ మూలాధారాల నుండి ఖచ్చితమైన సాక్ష్యం ద్వారా సిగ్నల్కు మద్దతు ఇచ్చినట్లయితే మాత్రమే ఒక అడుగు ముందుకు వేయబడుతుంది. ఆధారాలు లేనట్లయితే, ఫైల్ సాధారణ కోర్సులో మూల్యాంకనం చేయబడుతుంది; చెల్లింపును ఆలస్యం చేయడానికి లేదా తిరస్కరించడానికి సందేహం మాత్రమే సమర్థన కాదు.
చిట్కా: అనుమానం యొక్క ప్రతి సిగ్నల్ కోసం “దీనిని నిర్ధారించడానికి/నిరాకరించడానికి నేను ఏ పత్రం మరియు డేటాను చూడాలి” జాబితా కోసం AIని అడగండి. అందువలన, సిగ్నల్ విచారణ అవుతుంది, ఆరోపణ కాదు.
దశలవారీగా: అనుమానాస్పద లావాదేవీ విశ్లేషణ
- సందర్భాన్ని అజ్ఞాతం చేయండి. పేరు, TR ID, IBAN బదులుగా వాస్తవ సమానమైన వాటిని ఉపయోగించండి (స్కాన్లో నిజమైన డేటా అవసరమైతే, కార్పొరేట్, ఆమోదించబడిన సిస్టమ్లో ఉండండి).
- ప్రీ-స్క్రీనింగ్ని అభ్యర్థించండి. కృత్రిమ మేధస్సు అనుమానానికి సంకేతాలు మరియు కారణాలను జాబితా చేయండి.
- ప్రతి సిగ్నల్ను ధృవీకరణ ప్రశ్నగా మార్చండి. "ఈ సిగ్నల్ ఎలా నిర్ధారించబడింది మరియు తిరస్కరించబడింది?"
- ఆధారాలు సేకరించి నిర్ధారించండి. పత్రం, నైపుణ్యం, SBM విచారణ, అవసరమైతే ఫీల్డ్.
- అమాయక వివరణ కోసం కూడా చూడండి. సిగ్నల్ కోసం చట్టబద్ధమైన కారణం ఉందా? వ్యతిరేకతను కూడా పరీక్షించండి.
- సమర్థ నిపుణుడు + చట్టం/అనుకూలత నిర్ణయం తీసుకుంటుంది. నోటిఫికేషన్ (SBM/చట్టం), ఆరోపణ లేదా తిరస్కరణ ధృవీకరించబడిన సాక్ష్యం మరియు నిర్ధారణతో మాత్రమే చేయబడుతుంది; ఒక్కో అడుగు ట్రాక్ రికార్డులో నమోదవుతుంది.
మూడు చిన్న కేసులు
కేసు 1 - అనుమానం నిర్ధారించబడింది. కృత్రిమ మేధస్సు "పాలసీ ప్రారంభించిన 6 రోజుల తర్వాత పూర్తి నష్టం" మరియు "ఈవెంట్ తేదీకి ముందు ఇన్వాయిస్ తేదీ" అనే సంకేతాలతో మోటారు బీమా ఫైల్ను గుర్తించింది. నిపుణుడు ఇన్వాయిస్ను పరిశీలించారు: ఇది వాస్తవానికి సంఘటనకు ముందు తేదీ, మరియు నిపుణుల గుర్తులు వివరించిన తాకిడితో సరిపోలలేదు. కాంక్రీట్ సాక్ష్యం ఉద్భవించింది; ఫైల్ సక్రమంగా చట్టపరమైన మరియు SBM ప్రక్రియకు తరలించబడింది. సాక్ష్యం మద్దతు ఉన్నందున సిగ్నల్ ముందుకు సాగింది.
కేసు 2 - తప్పుడు పాజిటివ్. కృత్రిమ మేధస్సు బీమా చేయబడిన వ్యక్తిని "గత 2 సంవత్సరాలలో 4 క్లెయిమ్లు, అధిక ప్రమాదం"గా గుర్తించింది. నిపుణుడు పరిశీలించారు: మూడు వేర్వేరు వాహనాలు పార్క్ చేయడం వల్ల సంభవించాయి మరియు ఒకటి వడగళ్ల నష్టం; అవన్నీ డాక్యుమెంట్ చేయబడ్డాయి, నైపుణ్యం మరియు స్థిరంగా ఉన్నాయి. ఇది దురదృష్టం లేదా మోసం కాదు. నిపుణుడు సాధారణ కోర్సులో ఫైల్ను చెల్లించాడు. సిగ్నల్ గుడ్డిగా అనుసరించినట్లయితే, నిజాయితీగల కస్టమర్ అన్యాయంగా బాధితుడు అవుతాడు.
కేసు 3 - వ్యవస్థీకృత నమూనా. ఆర్టిఫిషియల్ ఇంటెలిజెన్స్ ఒకే రిపేర్ షాప్, అదే సాక్షి మరియు విభిన్న ఫైల్లలో ఒకే రకమైన సంఘటన కథనాన్ని పునరావృతం చేసింది. నిపుణుడు మరియు న్యాయ బృందం SBM మరియు ఫీల్డ్ ఇన్స్పెక్షన్ ద్వారా ఈ కనెక్షన్ని నిర్ధారించారు; ఒక వ్యవస్థీకృత నమూనా ఉద్భవించింది. నిర్ణయం ఒక్క సిగ్నల్ ద్వారా కాదు, కానీ ధృవీకరించబడిన సాక్ష్యం మరియు సమర్థ ఆమోదం ద్వారా తీసుకోబడింది.
నాలుగు కాపీ చేయదగిన ప్రాంప్ట్లు
1) అనుమానాస్పద సిగ్నల్ ప్రీ-స్క్రీనింగ్:
మీరు అసిస్టెంట్ బీమా మోసం విశ్లేషకుడు. మోసం కోసం కింది అనామక క్లెయిమ్ల ఫైల్ను స్కాన్ చేయండి: [అతికించండి ఫైల్]అవుట్పుట్: అనుమానం యొక్క సాధ్యమైన సంకేతాలు (అంశం వారీగా), ప్రతి సిగ్నల్కు కారణం మరియు దాని ఆధారంగా ఉన్న పత్రం. ప్రతి సిగ్నల్ కోసం, "ఒక అమాయక వివరణ ఉండవచ్చా?" గమనికను జోడించండి. నిందించవద్దు, నిర్ణయించవద్దు; ఇది దర్యాప్తు చేయవలసిన సంకేతాలను మాత్రమే అందిస్తుంది.
2) ధృవీకరణ ప్రణాళిక:
కింది సందేహ సంకేతాల కోసం ధృవీకరణ ప్రణాళికను సిద్ధం చేయండి: [సిగ్నళ్లను అతికించండి]ప్రతి సిగ్నల్ కోసం: (ఎ) నిరూపించడానికి డాక్యుమెంట్/డేటా/ఎగ్జామినేషన్, (బి) దానిని తిరస్కరించడానికి డాక్యుమెంట్/డేటా, (సి) SBM ప్రశ్నతో చూడవలసిన పాయింట్. ఆరోపించడం లక్ష్యం కాదు, అది నిజమో అబద్ధమో నిర్ణయించడం.
3) డాక్యుమెంట్ అనుగుణ్యత తనిఖీ:
తేదీ, మొత్తం, స్థానం మరియు ఈవెంట్ కథనం పరంగా స్థిరత్వం కోసం క్రింది దావా పత్రాలను సరిపోల్చండి: [పత్రాలను అతికించండి]విరుద్ధమైన పాయింట్లను పక్కపక్కనే చూపండి; ఇది ఏ పత్రం నుండి వచ్చిందో వ్రాయండి. వ్యాఖ్యను జోడించండి; అననుకూలతలను జాబితా చేయండి.
4) డ్రాఫ్ట్ రివ్యూ నోట్ (నిర్ణయం కాదు):
కింది ధృవీకరించబడిన ఫలితాల ఆధారంగా ఆబ్జెక్టివ్ రివ్యూ మెమోని రూపొందించండి:[ధృవీకరించబడిన సాక్ష్యం, తిరస్కరించబడిన సంకేతాలు]టోన్: తటస్థ, సాక్ష్యం-ఆధారిత, నిందారోపణ కాదు. అమాయకత్వం యొక్క ఊహను కొనసాగించండి. గమనికను జోడించండి: "తుది నిర్ణయం మరియు నోటిఫికేషన్ సమర్థ నిపుణుడిచే చట్టపరమైన/అనుకూల ఆమోదానికి లోబడి ఉంటుంది."
బలహీనమైన ప్రాంప్ట్ / బలమైన ప్రాంప్ట్
బలహీనుడు: "ఈ కస్టమర్ మోసగాడా? మేము దానిని తిరస్కరించాలా?"
సమస్య: AI నుండి ప్రత్యక్ష నింద/తిరస్కరణ (రెడ్ జోన్) కోసం అడగడం; సాక్ష్యం లేదు, ధృవీకరణ లేదు మరియు అమాయకత్వం యొక్క ఊహ లేదు. తప్పుడు పాజిటివ్లు మరియు సరికాని ప్రమాదం చాలా ఎక్కువ.
బలమైనది: "సహాయక మోసం విశ్లేషకుడిగా నటించండి. ఈ అనామక ఫైల్లో, అనుమానం యొక్క సంకేతాలను సమర్థనతో జాబితా చేయండి; ప్రతిదానికి, నిర్దోషి వివరణ మరియు ధృవీకరణ మార్గాలను సూచించండి. నిందలు వేయవద్దు."
ఇది ఎందుకు మంచిది: అవుట్పుట్ అనేది దర్యాప్తుల జాబితా, ఆరోపణలు కాదు; అమాయకత్వం మరియు ధృవీకరణ యొక్క ఊహ భద్రపరచబడ్డాయి.
పోలిక చార్ట్
అడుగు
కృత్రిమ మేధస్సు
నిపుణుడు/చట్టపరమైన
సూత్రం
సిగ్నల్ ముందస్తు స్కాన్
సంకేతాలు
మూల్యాంకనం చేస్తుంది
సిగ్నల్ ≠ సాక్ష్యం
ధృవీకరణ ప్రణాళిక
చిత్తుప్రతులు
వర్తిస్తుంది
రుజువుతో నిర్ధారించండి
పత్రం/నిపుణుల నిర్ధారణ
పోలుస్తుంది
వ్యాఖ్యలు
భౌతిక సాక్ష్యం
SBM/డేటా ప్రశ్న
—
ప్రశ్నలు
ఆడిట్ ట్రయల్
ఆరోపణ/నోటిఫికేషన్
—
నిర్ణయం + ఆమోదం
అమాయకత్వం యొక్క ఊహ
సాధారణ తప్పులు
- సాక్ష్యం కోసం సిగ్నల్ తప్పుగా ఉంది. "హై రిస్క్" లేబుల్తో నేరుగా తిరస్కరించడం లేదా నిందించడం.
- అమాయక వివరణను విచారించడం లేదు. సిగ్నల్ కోసం చట్టబద్ధమైన కారణం ఉండవచ్చని పరీక్షించడం లేదు.
- తప్పుడు పాజిటివ్ల ఖర్చును విస్మరించడం. నిజాయితీ గల కస్టమర్లను బలిపశువులను చేయడం మరియు నమ్మకం మరియు ప్రతిష్టను దెబ్బతీయడం.
- సాకు లేకుండా చెల్లింపులో జాప్యం చేస్తున్నారు. ఆధారాలు లేకుండా అనుమానంతో వదిలేయడం నైతిక మరియు చట్టపరమైన సమస్య.
- ఏ జాడను వదలకండి. ఏ సాక్ష్యం మూల్యాంకనం చేయబడిందో మరియు ఎలా నమోదు చేయబడిందో నమోదు చేయడం లేదు; నియంత్రణ మరియు చట్టంలో రక్షణ లేకుండా ఉండటానికి.
సారాంశంలో
కృత్రిమ మేధస్సు అనుమానాస్పద ఫైళ్లను ముందుగా స్కాన్ చేస్తుంది మరియు మోసాన్ని గుర్తించడానికి సిగ్నల్స్ ఆధారంగా వాటిని ఫ్లాగ్ చేస్తుంది; కానీ అతను నిందించడు మరియు నిర్ణయించడు. అవసరమైనప్పుడు డాక్యుమెంటేషన్, మదింపు, SBM విచారణ మరియు సైట్ తనిఖీతో ప్రతి సిగ్నల్ను ధృవీకరించండి; అమాయక వివరణను కూడా పరిశోధించండి; తప్పుడు పాజిటివ్లు కస్టమర్కు హాని చేస్తాయని గుర్తుంచుకోండి. ఛార్జ్, తిరస్కరణ మరియు SBM/చట్టపరమైన నోటిఫికేషన్ ధృవీకరించబడిన సాక్ష్యం మరియు సమర్థ నిపుణుడు + చట్టపరమైన/అనుకూల ఆమోదంతో మాత్రమే చేయబడుతుంది. అమాయకత్వం యొక్క ఊహ అవసరం; అంతిమ నిర్ణయం మానవునిదే.
అప్లికేషన్ టాస్క్
పరీక్ష ప్రయోజనాల కోసం మూడు డ్యామేజ్ ఫైల్లను (అనామకీకరించబడింది) తీసుకోండి; వాటిలో కనీసం ఒకటి వాస్తవంగా ఉండాలి మరియు వాటిలో రెండు సందేహాల సంకేతాలను కలిగి ఉండాలి. ప్రాంప్ట్ నంబర్ 1తో సిగ్నల్లను సంగ్రహించండి, ప్రాంప్ట్ నంబర్ 2తో ప్రతి సిగ్నల్ కోసం ధృవీకరణ ప్లాన్ను రూపొందించండి. ఆపై సిగ్నల్లను వాస్తవంగా ధృవీకరించడానికి ప్రయత్నించండి: ఏవి సాక్ష్యం ద్వారా మద్దతు ఇవ్వబడ్డాయి, తప్పుడు పాజిటివ్లు ఏవి? ఈ ఉదాహరణలో "సిగ్నల్ ≠ సాక్ష్యం" సూత్రం ఎందుకు ముఖ్యమైనదో ఒక పేరా వ్రాయండి.
చెక్లిస్ట్
- [ ] నేను సందర్భాన్ని అజ్ఞాతం చేసాను / కార్పొరేట్ ఆమోదించబడిన సిస్టమ్లో ఉండిపోయాను.
- [] నేను సంకేతాలను కారణంతో జాబితా చేసాను; నేను నిందలు కోరుకోలేదు.
- [ ] నేను ప్రతి సిగ్నల్ కోసం ధృవీకరణ మరియు తిరస్కరణ మార్గాన్ని నిర్ణయించాను.
- [ ] నేను దానిని పత్రాలు, నైపుణ్యం మరియు SBM ప్రశ్నతో ధృవీకరించాను.
- [ ] నేను అమాయక వివరణ యొక్క అవకాశాన్ని అన్వేషించాను.
- [ ] నేను ఆరోపణ/నివేదికను సాక్ష్యం + సమర్థ నిపుణుడు/చట్టపరమైన ఆమోదంతో మాత్రమే చేసాను.
- [] నేను మొత్తం మూల్యాంకనాన్ని గుర్తించాను.