Dobički:
- Sposobnost povzemanja prijave škode, izvedenskega poročila in kopice dokumentov z umetno inteligenco ter označevanja pomanjkljivosti in nedoslednosti
- Sposobnost navzkrižne validacije izhoda umetne inteligence z besedilom pravilnika pri vrednotenju pokritosti, izključitve in izjeme
- Razumevanje, da plačilo škode, delno plačilo in odločitve o zavrnitvi zahtevajo kompetentnega poravnalca škode in odobritev skladnosti.
Obljuba, ki jo zavarovanje daje stranki, doseže svoj pravi trenutek v izplačilu škod. Ko pride do škode; prejeti obvestilo, zbrati dokumentacijo, opraviti cenitev (neodvisni strokovnjak ugotovi realnost in višino škode), oceniti obseg police in se odločiti za plačilo/delno plačilo/zavrnitev. Pri tem izvajalec škode in škodni specialist skupaj prebereta številne dokumente (obrazec za obvestila, izvedensko poročilo, račun, fotografijo, zapisnik, besedilo pravilnika). Umetna inteligenca (programska oprema, ki povzema dokumente in označuje nedoslednosti) to dokumentno obremenitev razbremeni: kronološko povzema spis, izpisuje manjkajoče dokumente, ujame neskladja v strokovnem poročilu. Vendar so odločitve o kritju in plačilu odvisne od besedila police in odgovornosti strokovnjaka; AI tega ne more izvesti. V tej enoti se boste naučili, kako varno pregledati datoteko zahtevkov z umetno inteligenco, kako navzkrižno preveriti odločitev o kritju s polico in zakaj odločitev o plačilu/zavrnitvi ostane pri človeku.
Kaj naredi umetna inteligenca v datoteki škode
Datoteka z zahtevki je običajno neurejena in vsebuje več dokumentov. Umetna inteligenca pospeši:
- Kronološki povzetek: Razporeditev dogodkov po časovnem zaporedju, od datuma obvestila do ekspertize, od dostave dokumentov do korespondence.
- Zaznavanje manjkajočih dokumentov: seznam, kateri zahtevani dokumenti (poročila, račun, strokovno poročilo, licenca) manjkajo glede na vrsto police.
- Oznaka neskladja: Za odkrivanje protislovja med opisom dogodka v obrazcu za obvestilo in ugotovitvami v strokovnem poročilu (npr. sledi poškodb, ki so nastale med premikanjem na vozilu, imenovano "nesrečeno med parkiranjem").
- Povzetek dokumenta: Izvleček dolgega cenilnega poročila, postavko za postavko, s postavkami in zneski škode.
AI ne sprejema odločitev o kritju in plačilih. Stavek »Ta škoda je krita« ali »treba plačati« je pravno-tehnična odločitev glede na posebne in splošne pogoje police, izključitve (situacije, ki so izključene iz kritja) in izjeme (znesek, ki bremeni zavarovanca).
Pozor: tudi če umetna inteligenca pravi, da je pokrito, je to predhodna ocena. Odločitev o kritju sprejme pristojni izvajalec škod s potrditvijo po vrstic s posebnimi in splošnimi pogoji police.
Navzkrižno preverite odločitev o kritju s pravilnikom
Pokrivnost določajo trije sloji in vsakega je treba preveriti:
- Ali obstaja kakšna garancija? Je to tveganje krito v polici? (Na primer, kritje poplav je lahko dodatno kritje v polici avtomobilskega zavarovanja; morda ni v standardnem paketu.)
- Ali veljajo izjeme? Ali obstaja klavzula v splošnih pogojih police, ki ta dogodek izključuje iz kritja? (Na primer obraba, pomanjkanje vzdrževanja, naklepnost.)
- Kakšne so izjeme in omejitve? Kako na višino škode vplivata odbitna franšiza in omejitev kritja, ki jo prevzame zavarovanec?
AI lahko skicira te tri plasti; Vsaka plast pa mora biti potrjena iz besedila pravilnika. Čeprav so splošni pogoji standardni, se posebni pogoji razlikujejo od police do politike in imajo prednost.
Nasvet: V poziv vključite besedilo pravilnika in recite: "Napišite, katera klavzula/pogojna klavzula temelji na vsakem zahtevku za kritje." Tako izhod postane nadzorovan in halucinacija (izdelana snov) postane takoj vidna.
Korak za korakom: pregled poškodb s pomočjo umetne inteligence
- Anonimiziraj kontekst. Odstranite ime zavarovanca, identifikacijsko številko, številko police, registrsko tablico in zdravstvene podatke.
- Datoteko povzemite kronološko. Ekstrahirajte potek dogodka in naročilo za dostavo dokumenta.
- Navedite opustitve in nedoslednosti. Označite manjkajoče dokumente in neskladja med dokumenti glede na vrsto pravilnika.
- Zahtevajte oris obsega – ne odločitev. Osnutek točk kritja/izjeme/izjeme s sklicevanjem na člen politike.
- Potrdite vrstico za vrstico s pravilnikom. Vsak zahtevek glede obsega preverite glede na posebne in splošne pogoje.
- Znesek škode izračunajte neodvisno. Sami izračunajte neto plačilo z uporabo oprostitve in limita.
- Zapišite odločitev in njeno obrazložitev. Zabeležite odločitev o plačilu/delnem plačilu/zavrnitvi z navedbo podlage, na kateri temelji; Po potrebi pridobite skladnost/pravno odobritev.
trije mini kovčki
Primer 1 – Ulov izdelane snovi. Umetna inteligenca je v datoteki o škodi zaradi vode v stanovanjskih objektih zapisala: "V skladu s členom 8 splošnih pogojev je škoda, ki jo povzroči voda zaradi vodovodne napeljave, krita z garancijo." Strokovnjak za škode je odprl polico: zadevna številka postavke je bila drugačna in v tej polici je bila posebna izjema za vodovodno vodo. Umetna inteligenca je sestavila številko artikla in preskočila poseben pogoj. Izvedenec je ponovno ocenil kritje s pravilno klavzulo in odbitno franšizo.
2. primer – prikaz nedoslednosti. V dosjeju o prometni nesreči je bilo v obvestilu navedeno »hitrost 40 km/h«; Ugotovitve deformacij in zavornih sledi v izvedenskem poročilu so pokazale veliko večjo hitrost. Umetna inteligenca je to protislovje postavila nasproti. Izvedenec je uvedel dodatno preiskavo; to je bilo ključnega pomena tako za natančno odškodnino kot za sum morebitne goljufije.
Primer 3 – pravilna uporaba izjeme. Račun za popravilo škode na motornem vozilu je znašal 118.000 TL, polica pa je imela 2-odstotno oprostitev (18.000 TL nad ceno vozila 900.000 TL). Umetna inteligenca je neto plačilo povzela kot 118.000 TL; Pozabil je na oprostitev. Izvedenec je z neodvisnim izračunom popravil neto plačilo na 100.000 TL. Neodvisni račun je tako podjetje kot zavarovanca zaščitil s pravilnim zneskom.
Štirje pozivi za kopiranje
1) Kronološki povzetek datoteke:
Ste pomočnik škode. Povzemite naslednjo anonimizirano datoteko zahtevkov po datumskem vrstnem redu: [prilepite dokumente]Izhod: zaporedje dogodkov (z datumom), dostavljeni dokumenti, ključne ugotovitve. Za vsako postavko napišite, na kateri dokument se zanašate. NE odločajte se o kritju ali plačilu.
2) Manjkajoči dokumenti in skener neskladij:
V naslednji datoteki zahtevka [vrsta pravilnika]:1. Navedite manjkajoče dokumente, potrebne za to vrsto police.2. Označite protislovja med dokumenti (pripoved o dogodku v primerjavi z izvedensko ugotovitvijo, datum, znesek, naslov), tako da jih prikažete enega poleg drugega. Datoteka: [prilepi]. Dodajte komentar; odpravljene so le pomanjkljivosti in protislovja.
3) Osnutek ocene obsega (ne odločitev):
Spodaj je anonimiziran povzetek škode in posebni + splošni pogoji police. Škoda: [prilepi] Pogoji politike: [prilepi] Naloga: Ocena glede na pokritost / izjemo / izjemo. Ustvari OSNUTEK. Na vsaki točki dobesedno navedite številko članka, na katero se zanašate. Ne izmišljujte si predmeta, o katerem niste prepričani; Napišite "pogoji niso bili najdeni". Jaz bom sprejel končno odločitev glede kritja.
4) Nadzor neto plačilnega računa:
Izračunajte neto plačilo korak za korakom z naslednjimi informacijami o znesku škode, odbitni franšizi in meji: Znesek popravila/škode: [x] Odbitna franšiza: [stopnja/znesek] Omejitev kritja: [y] Zavarovalna vsota/status podzavarovanja: [z] Prikažite vsak korak. Rezultat bom preveril neodvisno.
Šibek poziv/močan poziv
Slab: "Preglejte to datoteko o škodi, povejte mi, ali jo je treba plačati."
Težava: zahtevana odločitev o neposrednem kritju/plačilu (rdeča cona); Ni besedila pravilnika in sklicevanja na članek. Model ustreza obsegu in vsebini.
Güçlü: "Delujte kot pomočnik popravka izgub; kronološko povzemite to anonimizirano datoteko, označite opustitve in nedoslednosti, osnutek točk kritja glede na člen police. Sprejmite odločitev o kritju/plačilu."
Zakaj je dobro: Naloga je v rumenem območju, izhod je referenciran na dokument in članek, odločitev je v rokah strokovnjaka.
primerjalna tabela
Iskanje
umetna inteligenca
Regulator škode
vir preverjanja
Kronološki povzetek
osnutek
Prebere, potrdi
Dokumenti
Zaznavanje manjkajočega dokumenta
Seznam
Ocenjuje
Politika/postopek
Označevanje nedoslednosti
znaki
pregleduje
interdokumentarni
Ocena obsega
osnutek
odloča
Posebni + splošni pogoji
Neto plačilni račun
osnutek računa
Neodvisni računi
Izjema/omejitev
Odločitev o plačilu/zavrnitvi
—
Sklep + podpis
Politika + skladnost/pravno
Pogoste napake
- Sprejem zahtevka glede obsega brez vsebinske potrditve. Umetna inteligenca lahko sestavi številko predmeta in vsebino; vedno preverite v pravilniku.
- Preskakovanje posebnih pogojev. Splošni pogoji so standardni, vendar imajo prednost posebni pogoji, ki so specifični za polico.
- Pozabljamo na izjeme in omejitve. Izračun neto plačila brez izjeme povzroči napačen znesek.
- Ignoriranje nedoslednosti. Izpuščanje protislovja med pripovedjo o dogodku in izvedensko ugotovitvijo ustvarja tveganje nepravilnega plačila in goljufije.
- Kopiranje razloga za zavrnitev iz umetne inteligence. Zavrnitev ima pravne posledice; Utemeljitev mora temeljiti na členu politike in jo mora napisati strokovnjak.
Če povzamem
Pri pregledu škode umetna inteligenca kronološko povzame datoteko, navede manjkajoče dokumente in označi nedoslednosti; ne odloča pa o kritju in plačilu. Potrdite pokritost vrstico za vrstico z besedilom pravilnika na treh ravneh (kritje/izključitev/izjema); samostojno izračunajte neto izplačilo z odbitki in limiti; Sprejmite odločitev o plačilu/delnem plačilu/zavrnitvi kot kompetentni poravnalec izgub, po potrebi s skladnostjo/pravno odobritvijo. Končna odločitev je v rokah človeka.
Aplikacijska naloga
Pridobite datoteko s škodo (anonimizirano) za namene testiranja. Ustvarite kronološki povzetek in seznam nedoslednosti z pozivoma 1 in 2. Nato zahtevajte osnutek kritja pri pozivu številka 3 in preverite postavko za postavko, ali vsak zahtevek za kritje dejansko obstaja v polici. Koliko trditev je imelo resnično materialno osnovo in koliko izmišljenih/lažnih? Upoštevajte rezultat.
kontrolni seznam
- [ ] Kontekst datoteke sem anonimiziral.
- [ ] Naredil sem kronološki povzetek in seznam manjkajočih dokumentov.
- [ ] Označil sem neskladja med dokumenti.
- [ ] Vsak zahtevek za kritje sem potrdil s številko postavke police.
- [ ] Pred splošnimi pogoji sem preveril posebne pogoje.
- [ ] Neto izplačilo sem izračunal samostojno z odbitno franšizo in limitom.
- [ ] Zapisal sem razlog za odločitev o plačilu/zavrnitvi; Prejel sem potrebno odobritev.