Guadagni:
- Capacità di riassumere la notifica dei danni, la relazione degli esperti e la pila di documenti con l'intelligenza artificiale e di evidenziare carenze e incoerenze
- Capacità di convalidare in modo incrociato i risultati dell'intelligenza artificiale con il testo politico nella valutazione di copertura, esclusione ed esenzione
- Comprendere che le decisioni sul pagamento dei danni, sul pagamento parziale e sul rifiuto richiedono un perito competente e l'approvazione della conformità.
La promessa che l'assicurazione fa al cliente trova il suo vero momento nel pagamento dei sinistri. Quando si verifica un sinistro; ricevere la denuncia, raccogliere la documentazione, fare una perizia (un esperto indipendente determina la realtà e l'entità del danno), valutare l'entità della polizza e decidere sul pagamento/pagamento parziale/rifiuto. In questo processo, il perito e lo specialista in danni leggono insieme molti documenti (modulo di notifica, perizia, fattura, foto, verbale, testo della polizza). L'intelligenza artificiale (software che riassume i documenti e segnala le incoerenze) allevia questo carico di documenti: riassume il file in ordine cronologico, elenca i documenti mancanti, rileva discrepanze nella relazione degli esperti. Ma le decisioni in materia di copertura e pagamento dipendono dalla formulazione della polizza e dalla responsabilità dell'esperto; L’intelligenza artificiale non può intraprendere questo. In questa unità imparerai come esaminare in modo sicuro la pratica di richiesta di indennizzo con l'intelligenza artificiale, come effettuare una verifica incrociata della decisione di copertura con la polizza e perché la decisione di pagamento/rifiuto spetta all'essere umano.
Cosa fa l'intelligenza artificiale nel fascicolo dei danni
Un file di richieste di risarcimento è solitamente disordinato e multi-documentato. L’intelligenza artificiale accelera:
- Riepilogo cronologico: Organizzazione degli eventi in ordine temporale, dalla data della notifica alla perizia, dalla consegna dei documenti alla corrispondenza.
- Rilevamento documenti mancanti: elenco dei documenti necessari (perizie, fatture, perizie, licenze) mancanti in base al tipo di polizza.
- Marcatura di incoerenza: per individuare la contraddizione tra la descrizione dell'incidente nel modulo di notifica e quanto riportato nella perizia (ad esempio, tracce di danni si sono verificate durante la circolazione su un veicolo denominato "schiantato mentre era parcheggiato").
- Riepilogo documento: Estrazione di un lungo verbale di perizia, pezzo per pezzo, con voci e importi dei danni.
Ciò che l’intelligenza artificiale non fa è prendere decisioni in materia di copertura e pagamento. La frase "Questo danno è coperto" o "deve essere risarcito" è una decisione tecnico-legale che dipende dalle condizioni particolari e generali della polizza, dalle esclusioni (situazioni escluse dalla copertura) e dalle esenzioni (importo a carico dell'assicurato).
Attenzione: anche se l'intelligenza artificiale dice "è coperto", questa è una valutazione preliminare. La decisione sulla copertura viene presa dal perito competente confermando riga per riga le condizioni particolari e generali della polizza.
Verifica incrociata della decisione di copertura con la polizza
La copertura è determinata da tre strati e ciascuno deve essere controllato:
- C'è qualche garanzia? Questo rischio è coperto dalla polizza? (Ad esempio, la copertura contro le inondazioni potrebbe essere una copertura aggiuntiva nella polizza assicurativa automobilistica; potrebbe non essere inclusa nel pacchetto standard.)
- Vengono applicate eccezioni? Esiste una clausola nelle condizioni generali di polizza che esclude questo evento dalla copertura? (Ad esempio, usura, mancanza di manutenzione, intenzionalità.)
- Quali sono le esenzioni e i limiti? In che modo l'importo della franchigia e il limite di copertura assunto dall'assicurato influiscono sull'importo del danno?
L’intelligenza artificiale può disegnare questi tre livelli; Ma ogni livello deve essere confermato dal testo politico. Sebbene le condizioni generali siano standard, le condizioni speciali variano da polizza a polizza e hanno la precedenza.
Suggerimento: includi il testo della polizza nella richiesta e pronuncia "Scrivi quale clausola/clausola condizionale si basa su ciascuna richiesta di copertura". In questo modo l'output diventa controllabile e l'allucinazione (sostanza fabbricata) diventa immediatamente visibile.
Passo dopo passo: ispezione dei danni assistita dall'intelligenza artificiale
- Anonimizza il contesto. Rimuovere il nome dell'assicurato, il numero identificativo, il numero della polizza, la targa e le informazioni sanitarie.
- Riepilogare il file in ordine cronologico. Estrarre il flusso degli eventi e l'ordine di consegna dei documenti.
- Elencare le omissioni e le incoerenze. Contrassegna i documenti mancanti e le discrepanze tra i documenti in base al tipo di polizza.
- Richiedi una descrizione dell'ambito, non una decisione. Redigere i punti di copertura/eccezione/esenzione con riferimento all'articolo di polizza.
- Conferma riga per riga con la policy. Verificare ogni dichiarazione di ambito rispetto a termini specifici e generali.
- Calcola l'importo del danno in modo indipendente. Calcola tu stesso il pagamento netto applicando l'esenzione e il limite.
- Annotare la decisione e la sua motivazione. Registrare la decisione di pagamento/pagamento parziale/rifiuto, indicando la base su cui si basa; Ottenere la conformità/approvazione legale, se necessario.
tre mini custodie
Caso 1 – Cattura della sostanza fabbricata. In un dossier relativo ai danni causati dall'acqua in un'abitazione, l'intelligenza artificiale ha affermato: "Secondo l'articolo 8 delle Condizioni generali, i danni causati dall'acqua causati dalle tubature sono coperti da garanzia". Il perito sinistri ha aperto la polizza: il relativo numero di articolo era diverso e in questa polizza era prevista un'esenzione speciale per l'acqua sanitaria. L'intelligenza artificiale ha creato il numero dell'articolo e ha saltato la condizione speciale. Il perito ha rivalutato la copertura con la clausola corretta e la franchigia.
Caso 2 – Rendere visibile l’incoerenza. Nel fascicolo di un incidente stradale il modulo di notifica riportava "velocità 40 km/h"; I risultati di deformazioni e segni di frenata nella perizia indicavano una velocità molto più elevata. L’intelligenza artificiale ha giustapposto questa contraddizione. L'esperto ha avviato ulteriori indagini; questo era fondamentale sia per un risarcimento accurato che per il sospetto di possibili frodi.
Caso 3 — Applicazione corretta dell'esenzione. La fattura di riparazione per un danno ad un veicolo a motore era di 118.000 TL e la polizza aveva un'esenzione del 2% (18.000 TL sul prezzo del veicolo di 900.000 TL). L'intelligenza artificiale ha riassunto il pagamento netto in 118.000 TL; Aveva dimenticato l'esenzione. L'esperto ha corretto il pagamento netto in 100.000 TL mediante calcolo indipendente. Il conto indipendente ha protetto sia l'azienda che l'assicurato con l'importo corretto.
Quattro istruzioni copiabili
1) Riepilogo cronologico del fascicolo:
Sei l'assistente di un perito liquidatore. Riepilogare il seguente file di sinistri anonimi in ordine di data: [incolla documenti]Output: sequenza di eventi (datato), documenti consegnati, risultati chiave. Scrivi su quale documento fai affidamento per ciascun articolo. NON decidere sulla copertura o sul pagamento.
2) Documenti mancanti e scanner delle discrepanze:
Nel seguente file di reclamo [tipo di polizza]:1. Elenca i documenti mancanti richiesti per questo tipo di polizza.2. Evidenzia le contraddizioni tra i documenti (racconto dell'evento rispetto alla perizia, data, importo, indirizzo) mostrandoli fianco a fianco.File: [incolla]. Aggiungi un commento; vengono rimosse solo le carenze e le contraddizioni.
3) Progetto di valutazione della portata (non decisione):
Di seguito il riepilogo dei danni in forma anonima e le condizioni speciali+generali della polizza. Danno: [incolla] Condizioni di polizza: [incolla] Compito: Valutazione in termini di copertura/eccezione/esenzione. Crea una BOZZA. Cita testualmente il numero dell'articolo su cui fai affidamento in ogni punto. Non inventare l'oggetto di cui non sei sicuro; Scrivi "condizioni non trovate". Prenderò la decisione finale sulla copertura.
4) Controllo del conto di pagamento netto:
Calcola il pagamento netto passo dopo passo con le seguenti informazioni sull'importo del danno, sulla franchigia e sul limite: Importo della riparazione/danno: [x] Franchigia: [tariffa/importo] Limite di copertura: [y] Importo dell'assicurazione/stato della sottoassicurazione: [z] Mostra ogni passaggio. Controllerò il risultato in modo indipendente.
Prompt debole / Prompt forte
Debole: "Esamina questa cartella dei danni, dimmi se deve essere pagata."
Problema: Richiesta decisione di copertura/pagamento diretto (zona rossa); Non esiste un testo politico né un riferimento all'articolo. Il modello si adatta alla portata e alla sostanza.
Güçlü: "Agire come assistente del perito; riassumere questo file in forma anonima in ordine cronologico, evidenziare omissioni e incongruenze, redigere i punti di copertura con riferimento all'articolo della polizza. Prendere una decisione in materia di copertura/pagamento."
Perché è positivo: l'attività è nella zona gialla, l'output è un documento e un articolo referenziato, la decisione spetta all'esperto.
grafico di confronto
Ricerca
intelligenza artificiale
Regolatore di danni
fonte di verifica
Riepilogo cronologico
bozza
Legge, conferma
Documenti
Rilevamento di documenti mancanti
Elenco
Valuta
Politica/procedura
Marcatura di incoerenza
segni
esamina
interdocumentario
Valutazione dell'ambito
bozza
decide
Condizioni speciali + generali
Conto dei pagamenti netto
bozza di conto
Conti indipendenti
Esenzione/limite
Decisione di pagamento/rifiuto
—
Decisione + firma
Politica + conformità/legale
Errori comuni
- Accettare la dichiarazione sull'ambito senza conferma della sostanza. L'intelligenza artificiale può creare il numero e il contenuto dell'articolo; verificare sempre dalla polizza.
- Saltare le condizioni speciali. Le condizioni generali sono standard, ma le condizioni speciali hanno la precedenza e sono specifiche della polizza.
- Dimenticando esenzioni e limiti. Il calcolo del pagamento netto senza esenzione produce un importo errato.
- Ignorando l'incoerenza. Omettere la contraddizione tra la narrazione dell’incidente e la constatazione degli esperti crea il rischio sia di pagamenti errati che di frode.
- Copiare il motivo del rifiuto dall'intelligenza artificiale. Il rifiuto ha conseguenze legali; La giustificazione deve basarsi sull’articolo politico e deve essere scritta da un esperto.
In sintesi
Nell'ispezione dei danni, l'intelligenza artificiale riassume il file in ordine cronologico, elenca i documenti mancanti e segnala le incongruenze; ma non decide sulla copertura e sul pagamento. Confermare la copertura riga per riga con il testo della polizza su tre livelli (copertura/esclusione/esenzione); calcolare autonomamente la rata netta con franchigie e limiti; Effettuare la decisione di pagamento/pagamento parziale/rifiuto in qualità di perito competente, con conformità/approvazione legale quando necessario. La decisione finale appartiene all’essere umano.
Compito dell'applicazione
Ottieni un file dei danni (anonimo) a scopo di test. Creare un riepilogo cronologico e un elenco di incoerenze con i suggerimenti 1 e 2. Quindi, richiedere una bozza di copertura al prompt numero 3 e verificare voce per voce se ciascuna richiesta di copertura esiste effettivamente nella polizza. Quante affermazioni avevano basi materiali reali e quante erano inventate/false? Nota il risultato.
lista di controllo
- [] Ho reso anonimo il contesto del file.
- [ ] Ho fatto un riepilogo cronologico e un elenco dei documenti mancanti.
- [ ] Ho segnalato incongruenze tra i documenti.
- [ ] Ho confermato ogni richiesta di copertura con il numero dell'articolo della polizza.
- [ ] Ho controllato le condizioni speciali prima delle condizioni generali.
- [ ] Ho calcolato autonomamente la rata netta con franchigia e limite.
- [ ] Ho registrato la motivazione della decisione di pagamento/rifiuto; Ho ricevuto l'approvazione necessaria.