ક્લેમ ઇન્વેસ્ટિગેશન અને એક્સપર્ટાઇઝ સપોર્ટમાં આર્ટિફિશિયલ ઇન્ટેલિજન્સ

નફો:

• આર્ટિફિશિયલ ઇન્ટેલિજન્સ સાથે નુકસાનની સૂચના, નિષ્ણાત અહેવાલ અને દસ્તાવેજના ઢગલાનો સારાંશ આપવાની ક્ષમતા અને ખામીઓ અને અસંગતતાઓને ચિહ્નિત કરવાની ક્ષમતા
• કવરેજ, બાકાત અને મુક્તિના મૂલ્યાંકનમાં પોલિસી ટેક્સ્ટ સાથે આર્ટિફિશિયલ ઇન્ટેલિજન્સ આઉટપુટને ક્રોસ-વેલિડેટ કરવાની ક્ષમતા
• સમજવું કે નુકસાનની ચુકવણી, આંશિક ચુકવણી અને અસ્વીકારના નિર્ણયો માટે સક્ષમ નુકસાન એડજસ્ટર અને અનુપાલન મંજૂરીની જરૂર છે.

વીમા ગ્રાહકને આપેલું વચન દાવાની ચુકવણીમાં તેની સાચી ક્ષણે પહોંચે છે. જ્યારે દાવો થાય છે; નોટિસ પ્રાપ્ત કરવા, દસ્તાવેજો એકત્રિત કરવા, મૂલ્યાંકન (એક સ્વતંત્ર નિષ્ણાત વાસ્તવિકતા અને નુકસાનની રકમ નક્કી કરવા), પોલિસીના અવકાશનું મૂલ્યાંકન કરવા અને ચુકવણી/આંશિક ચુકવણી/અસ્વીકાર અંગે નિર્ણય લેવા. આ પ્રક્રિયામાં, ડેમેજ એડજસ્ટર અને ડેમેજ સ્પેશિયાલિસ્ટ ઘણા દસ્તાવેજો (નોટિસ ફોર્મ, એક્સપર્ટ રિપોર્ટ, ઇન્વોઇસ, ફોટો, મિનિટ્સ, પોલિસી ટેક્સ્ટ) એકસાથે વાંચે છે. આર્ટિફિશિયલ ઇન્ટેલિજન્સ (સોફ્ટવેર કે જે દસ્તાવેજોનો સારાંશ આપે છે અને અસંગતતાઓને ફ્લેગ કરે છે) આ દસ્તાવેજના ભારણને દૂર કરે છે: ફાઇલનો કાલક્રમિક રીતે સારાંશ આપે છે, ગુમ થયેલા દસ્તાવેજોની યાદી આપે છે, નિષ્ણાતના અહેવાલમાં વિસંગતતાઓ પકડે છે. પરંતુ કવરેજ અને ચુકવણીના નિર્ણયો પોલિસીના શબ્દો અને નિષ્ણાતની જવાબદારી પર આધાર રાખે છે; AI આ હાથ ધરી શકતું નથી. આ એકમમાં, તમે શીખી શકશો કે આર્ટિફિશિયલ ઈન્ટેલિજન્સ સાથે ક્લેઈમ ફાઇલની સુરક્ષિત રીતે સમીક્ષા કેવી રીતે કરવી, પોલિસી સાથે કવરેજના નિર્ણયની ક્રોસ-વેરિફિકેશન કેવી રીતે કરવી અને ચુકવણી/અસ્વીકારનો નિર્ણય માનવ પાસે કેમ રહે છે.

આર્ટિફિશિયલ ઇન્ટેલિજન્સ ડેમેજ ફાઇલમાં શું કરે છે

દાવાની ફાઇલ સામાન્ય રીતે અવ્યવસ્થિત અને બહુ-દસ્તાવેજીકૃત હોય છે. કૃત્રિમ બુદ્ધિ ઝડપે છે:

• કાલક્રમિક સારાંશ: સૂચનાની તારીખથી લઈને નિષ્ણાત સુધી, દસ્તાવેજની ડિલિવરીથી લઈને પત્રવ્યવહાર સુધીની ઘટનાઓને સમય ક્રમમાં ગોઠવવી.
• ગુમ થયેલ દસ્તાવેજ શોધ: નીતિના પ્રકાર અનુસાર કયા જરૂરી દસ્તાવેજો (રિપોર્ટ્સ, ઇન્વોઇસ, નિષ્ણાત અહેવાલ, લાઇસન્સ) ખૂટે છે તેની સૂચિ.
• અસંગતતા માર્કિંગ: સૂચના ફોર્મમાં ઘટના વર્ણન અને નિષ્ણાતના અહેવાલમાંના તારણો વચ્ચેના વિરોધાભાસને શોધવા માટે (ઉદાહરણ તરીકે, "પાર્ક કરતી વખતે ક્રેશ થયું" નામના વાહન પર ચાલતી વખતે નુકસાનના નિશાન).
• દસ્તાવેજ સારાંશ: એક લાંબી મૂલ્યાંકન અહેવાલ, આઇટમ દ્વારા આઇટમ, નુકસાનની વસ્તુઓ અને રકમ સાથે બહાર કાઢવું.

AI શું કરતું નથી તે કવરેજ અને ચુકવણીના નિર્ણયો લે છે. "આ નુકસાન આવરી લેવામાં આવ્યું છે" અથવા "ચુકવણી કરવી આવશ્યક છે" વાક્ય એ પોલિસીની વિશેષ અને સામાન્ય શરતો, બાકાત (કવરેજમાંથી બાકાત કરાયેલી પરિસ્થિતિઓ) અને મુક્તિ (વીમાધારક દ્વારા વહન કરાયેલ રકમ) પર આધાર રાખીને કાનૂની-તકનીકી નિર્ણય છે.

ધ્યાન આપો: જો કૃત્રિમ બુદ્ધિ કહે છે કે "તે આવરી લેવામાં આવી છે", તો પણ આ પ્રારંભિક મૂલ્યાંકન છે. કવરેજનો નિર્ણય સક્ષમ નુકશાન એડજસ્ટર દ્વારા પોલિસીની ખાસ અને સામાન્ય શરતો સાથે લાઇન બાય લાઇન કન્ફર્મ કરીને લેવામાં આવે છે.

પોલિસી સાથે કવરેજના નિર્ણયને ક્રોસ-વેરીફાઈ કરો

કવરેજ ત્રણ સ્તરો દ્વારા નક્કી કરવામાં આવે છે અને દરેકને તપાસવું આવશ્યક છે:

1. શું કોઈ ગેરંટી છે? શું આ જોખમ પોલિસીમાં આવરી લેવામાં આવ્યું છે? (ઉદાહરણ તરીકે, પૂર કવરેજ ઓટોમોબાઈલ વીમા પોલિસીમાં વધારાનું કવરેજ હોઈ શકે છે; તે પ્રમાણભૂત પેકેજમાં ન હોઈ શકે.)
2. અપવાદો લાગુ પડે છે? શું પૉલિસીની સામાન્ય પરિસ્થિતિઓમાં કોઈ કલમ છે જે આ ઇવેન્ટને કવરેજમાંથી બાકાત રાખે છે? (ઉદાહરણ તરીકે, વસ્ત્રો, જાળવણીનો અભાવ, ઇરાદાપૂર્વક.)
3. મુક્તિ અને મર્યાદાઓ શું છે? વીમાધારક દ્વારા કપાતપાત્ર રકમ અને કવરેજ મર્યાદા નુકસાનની રકમને કેવી રીતે અસર કરે છે?

AI આ ત્રણ સ્તરોને સ્કેચ કરી શકે છે; પરંતુ દરેક લેયરને પોલિસી ટેક્સ્ટમાંથી કન્ફર્મ કરવું આવશ્યક છે. સામાન્ય શરતો પ્રમાણભૂત હોવા છતાં, વિશેષ શરતો નીતિથી નીતિમાં બદલાય છે અને અગ્રતા મેળવે છે.

ટીપ: પ્રોમ્પ્ટમાં પોલિસી ટેક્સ્ટનો સમાવેશ કરો અને કહો, "દરેક કવરેજ દાવા પર કઈ કલમ/શરત કલમ આધારિત છે તે લખો." આમ, આઉટપુટ કંટ્રોલેબલ બને છે અને આભાસ (બનાવટી પદાર્થ) તરત જ દેખાય છે.

સ્ટેપ બાય સ્ટેપ: એઆઈ-સહાયિત નુકસાનનું નિરીક્ષણ

1. અનામી સંદર્ભ. વીમાનું નામ, આઈડી નંબર, પોલિસી નંબર, લાઇસન્સ પ્લેટ અને આરોગ્ય માહિતી દૂર કરો.
2. કાલક્રમિક રીતે ફાઇલનો સારાંશ આપો. ઇવેન્ટ ફ્લો અને દસ્તાવેજ વિતરણ ઓર્ડર બહાર કાઢો.
3. ભૂલો અને અસંગતતાઓને સૂચિબદ્ધ કરો. ગુમ થયેલ દસ્તાવેજો અને દસ્તાવેજો વચ્ચે નીતિના પ્રકાર અનુસાર વિસંગતતાઓને ચિહ્નિત કરો.
4. અવકાશની રૂપરેખા માટે પૂછો - નિર્ણય નહીં. પોલિસી લેખના સંદર્ભમાં કવરેજ/અપવાદ/મુક્તિના મુદ્દાઓનો ડ્રાફ્ટ કરો.
5. પૉલિસી સાથે લાઇન બાય લાઇન કન્ફર્મ કરો. ચોક્કસ અને સામાન્ય શરતો સામે દરેક સ્કોપ દાવાને ચકાસો.
6. સ્વતંત્ર રીતે નુકસાનની રકમની ગણતરી કરો. મુક્તિ અને મર્યાદા લાગુ કરીને ચોખ્ખી ચુકવણીની જાતે ગણતરી કરો.
7. નિર્ણય અને તેના તર્ક લખો. ચુકવણી/આંશિક ચુકવણી/અસ્વીકારના નિર્ણયને રેકોર્ડ કરો, જે આધારે તે આધારિત છે તે દર્શાવે છે; જો જરૂરી હોય તો અનુપાલન/કાનૂની મંજૂરી મેળવો.

ત્રણ નાના કેસો

કેસ 1 - બનાવટી પદાર્થને પકડવો. રેસિડેન્શિયલ વોટર ડેમેજ ફાઇલમાં આર્ટિફિશિયલ ઇન્ટેલિજન્સે જણાવ્યું હતું કે, "સામાન્ય શરતોની કલમ 8 મુજબ, પ્લમ્બિંગને કારણે થતા પાણીના નુકસાનને વોરંટી દ્વારા આવરી લેવામાં આવે છે." દાવા નિષ્ણાતે પોલિસી ખોલી: સંબંધિત આઇટમ નંબર અલગ હતો અને આ પોલિસીમાં પ્લમ્બિંગ વોટર માટે વિશેષ મુક્તિ હતી. આર્ટિફિશિયલ ઇન્ટેલિજન્સે લેખ નંબર બનાવ્યો અને ખાસ શરત છોડી દીધી. નિષ્ણાતે યોગ્ય કલમ અને કપાતપાત્ર સાથે કવરેજનું ફરીથી મૂલ્યાંકન કર્યું.

કેસ 2 - અસંગતતાને દૃશ્યમાન બનાવવી. ટ્રાફિક અકસ્માતની ફાઇલમાં, નોટિફિકેશન ફોર્મ "સ્પીડ 40 કિમી/કલાક" જણાવે છે; નિષ્ણાતના અહેવાલમાં વિરૂપતા અને બ્રેક માર્ક્સના તારણો ઘણી ઊંચી ઝડપ દર્શાવે છે. આર્ટિફિશિયલ ઇન્ટેલિજન્સે આ વિરોધાભાસને જોડી દીધો. નિષ્ણાતે વધારાની તપાસ શરૂ કરી; સચોટ વળતર અને સંભવિત છેતરપિંડીની શંકા બંને માટે આ મહત્વપૂર્ણ હતું.

કેસ 3 - મુક્તિને યોગ્ય રીતે લાગુ કરવી. મોટર વાહનના નુકસાન માટેનું રિપેર બિલ 118,000 TL હતું અને પોલિસીમાં 2% મુક્તિ (900,000 TL ની વાહન કિંમત કરતાં 18,000 TL) હતી. કૃત્રિમ બુદ્ધિમત્તાએ 118,000 TL તરીકે ચોખ્ખી ચુકવણીનો સારાંશ આપ્યો; તે મુક્તિ ભૂલી ગયો હતો. નિષ્ણાતે સ્વતંત્ર ગણતરી દ્વારા ચોખ્ખી ચુકવણીને 100,000 TL તરીકે સુધારી. સ્વતંત્ર ખાતું કંપની અને વીમાધારક બંનેને યોગ્ય રકમ સાથે સુરક્ષિત કરે છે.

ચાર નકલ કરી શકાય તેવા સંકેતો

1) કાલક્રમિક ફાઇલ સારાંશ:

તમે નુકસાન એડજસ્ટરના સહાયક છો. તારીખના ક્રમમાં નીચેની અનામી દાવાઓની ફાઇલનો સારાંશ આપો: [દસ્તાવેજો પેસ્ટ કરો]આઉટપુટ: ઘટનાઓનો ક્રમ (તારીખ), દસ્તાવેજો વિતરિત, મુખ્ય તારણો. દરેક આઇટમ માટે તમે કયા દસ્તાવેજ પર આધાર રાખો છો તે લખો. કવરેજ અથવા ચુકવણી પર નિર્ણય કરશો નહીં.

2) ગુમ થયેલ દસ્તાવેજો અને વિસંગતતા સ્કેનર:

નીચેની [પોલીસી પ્રકાર] દાવાની ફાઇલમાં: 1. આ પોલિસી પ્રકાર માટે જરૂરી ગુમ થયેલ દસ્તાવેજોની યાદી બનાવો.2. દસ્તાવેજો (ઇવેન્ટ નેરેટિવ વિ. નિષ્ણાત શોધ, તારીખ, રકમ, સરનામું) વચ્ચેના વિરોધાભાસને બાજુ-બાજુ બતાવીને ચિહ્નિત કરો. ફાઇલ: [પેસ્ટ]. એક ટિપ્પણી ઉમેરો; માત્ર ખામીઓ અને વિરોધાભાસ દૂર થાય છે.

3) સ્કોપ એસેસમેન્ટ ડ્રાફ્ટ (નિર્ણય નહીં):

નીચે અનામી નુકસાનનો સારાંશ અને પોલિસીની વિશેષ + સામાન્ય શરતો છે. નુકસાન: [પેસ્ટ કરો] નીતિની શરતો: [પેસ્ટ કરો] કાર્ય: કવરેજ / અપવાદ / મુક્તિના સંદર્ભમાં મૂલ્યાંકન. ડ્રાફ્ટ બનાવો. દરેક બિંદુ પર તમે જે લેખ નંબર પર આધાર રાખતા હો તે શબ્દશઃ ટાંકો. જે વસ્તુ વિશે તમને ખાતરી નથી તે બનાવશો નહીં; "શરતો મળી નથી" લખો. હું અંતિમ કવરેજ નિર્ણય લઈશ.

4) ચોખ્ખી ચુકવણી એકાઉન્ટ નિયંત્રણ:

નીચે આપેલ નુકસાનની રકમ, કપાતપાત્ર અને મર્યાદાની માહિતી સાથે ચોખ્ખી ચુકવણીની ગણતરી કરો. હું સ્વતંત્ર રીતે પરિણામ તપાસીશ.

નબળા પ્રોમ્પ્ટ / મજબૂત પ્રોમ્પ્ટ

નબળા: "આ નુકસાનની ફાઇલની તપાસ કરો, મને કહો કે તે ચૂકવવામાં આવે કે નહીં."

સમસ્યા: ડાયરેક્ટ કવરેજ/ચુકવણી નિર્ણય (રેડ ઝોન) વિનંતી; ત્યાં કોઈ નીતિ લખાણ નથી અને કોઈ લેખનો સંદર્ભ નથી. મોડેલ અવકાશ અને પદાર્થને બંધબેસે છે.

Güçlü: "નુકસાન એડજસ્ટરના સહાયક તરીકે કાર્ય કરો; આ અનામી ફાઇલને કાલક્રમિક રીતે સારાંશ આપો, ભૂલો અને અસંગતતાઓને ચિહ્નિત કરો, પોલિસી લેખના સંદર્ભમાં કવરેજ પોઈન્ટનો ડ્રાફ્ટ કરો. કવરેજ/ચુકવણીનો નિર્ણય લો."

તે શા માટે સારું છે: કાર્ય પીળા ઝોનમાં છે, આઉટપુટ દસ્તાવેજ અને લેખ સંદર્ભિત છે, નિર્ણય નિષ્ણાત પાસે રહે છે.

સરખામણી ચાર્ટ

ક્વેસ્ટ

કૃત્રિમ બુદ્ધિ

નુકસાન એડજસ્ટર

ચકાસણી સ્ત્રોત

કાલક્રમિક સારાંશ

ડ્રાફ્ટ

વાંચે છે, પુષ્ટિ આપે છે

દસ્તાવેજો

દસ્તાવેજ શોધ ખૂટે છે

યાદી

મૂલ્યાંકન કરે છે

નીતિ/પ્રક્રિયા

અસંગતતા માર્કિંગ

ચિહ્નો

તપાસ કરે છે

આંતરદસ્તાવેજી

અવકાશ આકારણી

ડ્રાફ્ટ

નક્કી કરે છે

ખાસ + સામાન્ય શરતો

ચોખ્ખી ચુકવણી ખાતું

ડ્રાફ્ટ એકાઉન્ટ

સ્વતંત્ર એકાઉન્ટ્સ

મુક્તિ/મર્યાદા

ચુકવણી/અસ્વીકાર નિર્ણય

-

નિર્ણય + સહી

નીતિ + અનુપાલન/કાનૂની

સામાન્ય ભૂલો

• પદાર્થની પુષ્ટિ વિના અવકાશનો દાવો સ્વીકારવો. કૃત્રિમ બુદ્ધિ આઇટમ નંબર અને સામગ્રી બનાવી શકે છે; હંમેશા નીતિમાંથી ચકાસો.
• ખાસ શરતો છોડવી. સામાન્ય શરતો પ્રમાણભૂત છે, પરંતુ વિશેષ શરતો પ્રાધાન્ય લે છે અને નીતિ માટે વિશિષ્ટ છે.
• મુક્તિ અને મર્યાદાઓ ભૂલી જવું. મુક્તિ વિના ચોખ્ખી ચુકવણીની ગણતરી ખોટી રકમ પેદા કરે છે.
• અસંગતતાને અવગણવી. ઘટનાના વર્ણન અને નિષ્ણાતની શોધ વચ્ચેના વિરોધાભાસને છોડી દેવાથી ખોટી ચુકવણી અને છેતરપિંડી બંનેનું જોખમ રહે છે.
• કૃત્રિમ બુદ્ધિમત્તામાંથી અસ્વીકારના કારણની નકલ કરવી. અસ્વીકારના કાનૂની પરિણામો છે; સમર્થન નીતિ લેખ પર આધારિત હોવું જોઈએ અને નિષ્ણાત દ્વારા લખાયેલ હોવું જોઈએ.

સારાંશમાં

નુકસાનની તપાસમાં, આર્ટિફિશિયલ ઈન્ટેલિજન્સ ફાઈલનો કાલક્રમિક રીતે સારાંશ આપે છે, ગુમ થયેલા દસ્તાવેજોની યાદી આપે છે અને અસંગતતાઓને ફ્લેગ કરે છે; પરંતુ કવરેજ અને ચુકવણી અંગે નિર્ણય લેતા નથી. ત્રણ સ્તરો (કવરેજ/બાકાત/મુક્તિ) પર પોલિસી ટેક્સ્ટ સાથે કવરેજ લાઇનની પુષ્ટિ કરો; કપાતપાત્ર અને મર્યાદાઓ સાથે ચોખ્ખી ચુકવણીની સ્વતંત્ર રીતે ગણતરી કરો; જ્યારે જરૂરી હોય ત્યારે અનુપાલન/કાનૂની મંજૂરી સાથે સક્ષમ નુકશાન એડજસ્ટર તરીકે ચુકવણી/આંશિક ચુકવણી/અસ્વીકારનો નિર્ણય લો. અંતિમ નિર્ણય મનુષ્યનો છે.

એપ્લિકેશન કાર્ય

પરીક્ષણ હેતુઓ માટે નુકસાનની ફાઇલ (અનામી) મેળવો. પ્રોમ્પ્ટ 1 અને 2 સાથે કાલક્રમિક સારાંશ અને અસંગતતાઓની સૂચિ બનાવો. પછી, પ્રોમ્પ્ટ નંબર 3 પર કવરેજ ડ્રાફ્ટની વિનંતી કરો અને દરેક કવરેજ દાવો ખરેખર પોલિસીમાં અસ્તિત્વમાં છે કે કેમ તે આઇટમ દ્વારા તપાસો. કેટલા દાવાઓ વાસ્તવિક ભૌતિક આધાર ધરાવતા હતા અને કેટલા બનાવટી/ખોટા હતા? પરિણામ નોંધો.

ચેકલિસ્ટ

• [ ] મેં ફાઇલ સંદર્ભને અનામી રાખ્યો છે.
• [ ] મેં કાલક્રમિક સારાંશ અને ગુમ થયેલા દસ્તાવેજોની યાદી બનાવી છે.
• [ ] મેં દસ્તાવેજો વચ્ચેની અસંગતતાઓને ચિહ્નિત કરી છે.
• [ ] મેં દરેક કવરેજ દાવાની પૉલિસી આઇટમ નંબર સાથે પુષ્ટિ કરી છે.
• [ ] મેં સામાન્ય શરતો પહેલા વિશેષ શરતો તપાસી.
• [ ] મેં કપાતપાત્ર અને મર્યાદા સાથે સ્વતંત્ર રીતે ચોખ્ખી ચુકવણીની ગણતરી કરી.
• મેં ચુકવણી/અસ્વીકારના નિર્ણયનું કારણ નોંધ્યું છે; મને જરૂરી મંજૂરી મળી.