Gewinne:
- Möglichkeit, Schadensmeldungen, Gutachten und Dokumentenstapel mit künstlicher Intelligenz zusammenzufassen und Mängel und Inkonsistenzen zu kennzeichnen
- Möglichkeit zur Kreuzvalidierung der Ergebnisse der künstlichen Intelligenz mit dem Richtlinientext bei der Bewertung von Abdeckung, Ausschluss und Befreiung
- Verständnis dafür, dass Schadensersatz-, Teilzahlungs- und Ablehnungsentscheidungen einen kompetenten Schadensregulierer und eine Compliance-Genehmigung erfordern.
Das Versprechen, das die Versicherung dem Kunden gibt, erreicht in der Schadensregulierung seinen wahren Höhepunkt. Wenn ein Anspruch auftritt; Sie erhalten die Mitteilung, sammeln die Dokumente ein, lassen ein Gutachten erstellen (ein unabhängiger Sachverständiger stellt die Realität und die Höhe des Schadens fest), bewerten den Versicherungsumfang und entscheiden über die Zahlung/Teilzahlung/Ablehnung. Dabei lesen der Schadensregulierer und der Schadensspezialist viele Dokumente (Kündigungsformular, Gutachten, Rechnung, Foto, Protokoll, Policentext) gemeinsam durch. Künstliche Intelligenz (Software, die Dokumente zusammenfasst und Inkonsistenzen kennzeichnet) entlastet diesen Dokumentenaufwand: fasst die Akte chronologisch zusammen, listet fehlende Dokumente auf, erkennt Unstimmigkeiten im Gutachten. Die Deckungs- und Zahlungsentscheidungen hängen jedoch vom Wortlaut der Police und der Verantwortung des Sachverständigen ab; KI kann das nicht leisten. In dieser Einheit erfahren Sie, wie Sie die Schadensakte sicher mit künstlicher Intelligenz überprüfen, wie Sie die Deckungsentscheidung mit der Police abgleichen und warum die Entscheidung über die Zahlung/Ablehnung beim Menschen verbleibt.
Was macht künstliche Intelligenz in der Schadensakte?
Eine Schadensakte ist normalerweise unübersichtlich und mit mehreren Dokumenten versehen. Künstliche Intelligenz beschleunigt:
- Chronologische Zusammenfassung: Ordnen Sie die Ereignisse in zeitlicher Reihenfolge, vom Datum der Benachrichtigung bis zum Gutachten, von der Dokumentenzustellung bis zur Korrespondenz.
- Erkennung fehlender Dokumente: Auflistung, welche erforderlichen Dokumente (Berichte, Rechnung, Gutachten, Lizenz) je nach Policentyp fehlen.
- Inkonsistenzmarkierung: Zur Feststellung des Widerspruchs zwischen der Beschreibung des Vorfalls im Meldeformular und den Feststellungen im Sachverständigengutachten (z. B. Spuren von Schäden, die beim Fahren eines Fahrzeugs aufgetreten sind und als „Unfall im geparkten Zustand“ bezeichnet wurden).
- Dokumentzusammenfassung: Extrahieren eines langen Bewertungsberichts, Stück für Stück, mit Schadenspositionen und -beträgen.
Was KI nicht tut, ist, Deckungs- und Zahlungsentscheidungen zu treffen. Der Satz „Dieser Schaden ist gedeckt“ oder „muss bezahlt werden“ ist eine rechtlich-technische Entscheidung in Abhängigkeit von den besonderen und allgemeinen Bedingungen der Police, Ausschlüssen (von der Deckung ausgeschlossene Situationen) und Befreiungen (vom Versicherten zu tragender Betrag).
Achtung: Auch wenn die künstliche Intelligenz sagt „es ist abgedeckt“, handelt es sich hierbei um eine vorläufige Einschätzung. Die Entscheidung über die Deckung trifft der zuständige Schadenregulierer, indem er Zeile für Zeile die besonderen und allgemeinen Bedingungen der Police bestätigt.
Vergleichen Sie die Deckungsentscheidung mit der Police
Die Abdeckung wird durch drei Schichten bestimmt und muss jeweils überprüft werden:
- Gibt es eine Garantie? Ist dieses Risiko in der Police abgedeckt? (Zum Beispiel kann die Überschwemmungsdeckung eine zusätzliche Deckung in der Kfz-Versicherung sein; sie ist möglicherweise nicht im Standardpaket enthalten.)
- Werden Ausnahmen angewendet? Gibt es in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen eine Klausel, die diesen Fall vom Versicherungsschutz ausschließt? (Zum Beispiel Verschleiß, mangelnde Wartung, Absicht.)
- Welche Ausnahmen und Grenzen gibt es? Wie wirken sich die vom Versicherten angenommene Selbstbeteiligung und Deckungssumme auf die Schadenshöhe aus?
KI kann diese drei Ebenen skizzieren; Aber jede Ebene muss anhand des Richtlinientextes bestätigt werden. Obwohl die allgemeinen Bedingungen Standard sind, variieren die Sonderbedingungen von Police zu Police und haben Vorrang.
Tipp: Fügen Sie den Versicherungstext in die Eingabeaufforderung ein und sagen Sie: „Schreiben Sie, welche Klausel/Bedingungsklausel auf jedem Deckungsanspruch basiert.“ Dadurch wird der Output kontrollierbar und die Halluzination (erfundene Substanz) wird sofort sichtbar.
Schritt für Schritt: KI-gestützte Schadensinspektion
- Kontext anonymisieren. Entfernen Sie den Namen des Versicherten, die Ausweisnummer, die Versicherungsnummer, das Nummernschild und die Gesundheitsinformationen.
- Fassen Sie die Datei chronologisch zusammen. Extrahieren Sie den Ereignisablauf und die Lieferreihenfolge des Dokuments.
- Lassen Sie die Auslassungen und Inkonsistenzen auflisten. Markieren Sie fehlende Dokumente und Unstimmigkeiten zwischen Dokumenten je nach Policentyp.
- Bitten Sie um einen Überblick über den Umfang – nicht um eine Entscheidung. Entwerfen Sie die Deckungs-/Ausnahme-/Befreiungspunkte unter Bezugnahme auf den Versicherungsartikel.
- Bestätigen Sie Zeile für Zeile die Richtlinie. Überprüfen Sie jeden Geltungsbereichsanspruch anhand spezifischer und allgemeiner Bedingungen.
- Berechnen Sie die Schadenshöhe selbstständig. Berechnen Sie die Nettozahlung selbst, indem Sie den Freibetrag und die Grenze anwenden.
- Schreiben Sie die Entscheidung und ihre Begründung auf. Notieren Sie die Zahlungs-/Teilzahlungs-/Ablehnungsentscheidung unter Angabe der Grundlage; Holen Sie ggf. die Compliance/rechtliche Genehmigung ein.
drei Mini-Koffer
Fall 1 – Auffangen der hergestellten Substanz. In einer Akte zu Wasserschäden in Wohngebieten sagte die künstliche Intelligenz: „Gemäß Artikel 8 der Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind Wasserschäden, die durch Rohrleitungen verursacht werden, durch die Garantie abgedeckt.“ Der Schadensexperte öffnete die Police: Die entsprechende Artikelnummer war eine andere und in dieser Police gab es eine Sonderausnahme für Sanitärwasser. Die künstliche Intelligenz hat die Artikelnummer erfunden und die Sonderkondition übersprungen. Der Sachverständige bewertete die Deckung mit der richtigen Klausel und Selbstbeteiligung neu.
Fall 2 – Die Inkonsistenz sichtbar machen. In einer Verkehrsunfallakte stand im Meldeformular „Geschwindigkeit 40 km/h“; Die im Gutachten festgestellten Verformungen und Bremsspuren deuteten auf eine deutlich höhere Geschwindigkeit hin. Künstliche Intelligenz stellte diesen Widerspruch gegenüber. Der Sachverständige leitete eine zusätzliche Untersuchung ein; Dies war sowohl für die korrekte Entschädigung als auch für den Verdacht eines möglichen Betrugs von entscheidender Bedeutung.
Fall 3 – Korrekte Anwendung der Befreiung. Die Reparaturrechnung für einen Kfz-Schaden betrug 118.000 TL, und die Police sah eine Befreiung von 2 % vor (18.000 TL über dem Fahrzeugpreis von 900.000 TL). Künstliche Intelligenz fasste die Nettozahlung mit 118.000 TL zusammen; Er hatte die Ausnahme vergessen. Der Sachverständige korrigierte die Nettozahlung durch unabhängige Berechnung auf 100.000 TL. Das unabhängige Konto schützte sowohl das Unternehmen als auch den Versicherten mit dem richtigen Betrag.
Vier kopierbare Eingabeaufforderungen
1) Chronologische Aktenzusammenfassung:
Sie sind Assistent eines Schadensregulierers. Fassen Sie die folgende anonymisierte Anspruchsdatei in der Reihenfolge ihres Datums zusammen: [Dokumente einfügen]Ausgabe: Abfolge der Ereignisse (datiert), übermittelte Dokumente, wichtigste Ergebnisse. Schreiben Sie für jeden Punkt, auf welches Dokument Sie sich verlassen. Entscheiden Sie sich NICHT über Versicherungsschutz oder Zahlung.
2) Fehlende Dokumente und Diskrepanzscanner:
In der folgenden Anspruchsdatei [Versicherungstyp]:1. Listen Sie die fehlenden Dokumente auf, die für diesen Versicherungstyp erforderlich sind.2. Markieren Sie die Widersprüche zwischen den Dokumenten (Ereignisbericht vs. Sachverständigenbefund, Datum, Betrag, Adresse), indem Sie sie nebeneinander anzeigen.Datei: [Einfügen]. Fügen Sie einen Kommentar hinzu. Es werden lediglich Mängel und Widersprüche beseitigt.
3) Entwurf zur Umfangsbewertung (keine Entscheidung):
Nachfolgend finden Sie die anonymisierte Schadensübersicht sowie die besonderen + allgemeinen Bedingungen der Police. Schaden: [einfügen] Versicherungsbedingungen: [einfügen] Aufgabe: Bewertung hinsichtlich Deckung/Ausnahme/Befreiung. Erstellen Sie einen ENTWURF. Geben Sie an jeder Stelle wörtlich die Artikelnummer an, auf die Sie sich verlassen. Erfinden Sie nicht den Punkt, bei dem Sie sich nicht sicher sind; Schreiben Sie „Bedingungen nicht gefunden“. Ich werde die endgültige Entscheidung über die Deckung treffen.
4) Kontrolle des Nettozahlungskontos:
Berechnen Sie die Nettozahlung Schritt für Schritt mit den folgenden Informationen zu Schadenshöhe, Selbstbehalt und Limit: Reparatur-/Schadenshöhe: [x] Selbstbeteiligung: [Satz/Betrag] Deckungsgrenze: [y] Versicherungssumme/Unterversicherungsstatus: [z] Zeigen Sie jeden Schritt an. Ich werde das Ergebnis unabhängig überprüfen.
Schwache Eingabeaufforderung / Starke Eingabeaufforderung
Schwach: „Untersuchen Sie diese Schadensakte und sagen Sie mir, ob sie bezahlt werden sollte.“
Problem: Direkter Deckungs-/Zahlungsentscheid (roter Bereich) beantragt; Es gibt keinen Richtlinientext und keine Artikelreferenz. Das Modell passt zu Umfang und Inhalt.
Güçlü: „Fungieren Sie als Assistent eines Schadensregulierers; fassen Sie diese anonymisierte Datei chronologisch zusammen, markieren Sie Auslassungen und Inkonsistenzen, entwerfen Sie Deckungspunkte unter Bezugnahme auf den Versicherungsartikel. Treffen Sie eine Deckungs-/Zahlungsentscheidung.“
Warum es gut ist: Die Aufgabe liegt im gelben Bereich, die Ausgabe ist dokument- und artikelreferenziert, die Entscheidung bleibt beim Experten.
Vergleichstabelle
Suche
Künstliche Intelligenz
Schadensregulierer
Verifizierungsquelle
Chronologische Zusammenfassung
Entwurf
Liest, bestätigt
Dokumente
Erkennung fehlender Dokumente
Liste
Bewertet
Richtlinie/Verfahren
Inkonsistenzmarkierung
Zeichen
untersucht
interdokumentarisch
Umfangsbewertung
Entwurf
entscheidet
Besondere + allgemeine Bedingungen
Nettozahlungskonto
Kontoentwurf
Unabhängige Konten
Ausnahme/Grenze
Zahlungs-/Ablehnungsentscheidung
—
Beschluss + Unterschrift
Richtlinien + Compliance/Recht
Häufige Fehler
- Akzeptieren des Geltungsbereichsanspruchs ohne inhaltliche Bestätigung. Künstliche Intelligenz kann Artikelnummer und Inhalt ausmachen; Überprüfen Sie dies immer anhand der Richtlinie.
- Sonderbedingungen überspringen. Allgemeine Bedingungen sind Standard, Sonderbedingungen haben jedoch Vorrang und sind vertragsspezifisch.
- Ausnahmen und Grenzen vergessen. Die Berechnung der Nettozahlung ohne Befreiung ergibt einen falschen Betrag.
- Inkonsistenzen ignorieren. Das Weglassen des Widerspruchs zwischen der Schilderung des Vorfalls und dem Sachverständigenurteil birgt das Risiko sowohl einer falschen Zahlung als auch eines Betrugs.
- Kopieren des Ablehnungsgrundes aus künstlicher Intelligenz. Die Ablehnung hat rechtliche Konsequenzen; Die Begründung muss auf dem Grundsatzartikel basieren und von einem Sachverständigen verfasst werden.
Zusammenfassend
Bei der Schadensinspektion fasst künstliche Intelligenz die Akte chronologisch zusammen, listet fehlende Dokumente auf und weist auf Unstimmigkeiten hin; entscheidet aber nicht über Deckung und Bezahlung. Bestätigen Sie die Deckung Zeile für Zeile mit dem Richtlinientext auf drei Ebenen (Deckung/Ausschluss/Befreiung); Berechnen Sie selbstständig die Nettozahlung mit Selbstbehalten und Limiten; Treffen Sie die Zahlungs-/Teilzahlungs-/Ablehnungsentscheidung als kompetenter Schadensregulierer, ggf. mit Compliance-/rechtlicher Genehmigung. Die endgültige Entscheidung liegt beim Menschen.
Anwendungsaufgabe
Besorgen Sie sich zu Testzwecken eine Schadensakte (anonymisiert). Erstellen Sie mit den Eingabeaufforderungen 1 und 2 eine chronologische Zusammenfassung und Auflistung der Unstimmigkeiten. Fordern Sie dann bei Eingabeaufforderung 3 einen Deckungsentwurf an und prüfen Sie Punkt für Punkt, ob jeder Deckungsanspruch tatsächlich in der Police vorhanden ist. Wie viele der Behauptungen hatten tatsächlich eine materielle Grundlage und wie viele waren erfunden/falsch? Beachten Sie das Ergebnis.
Checkliste
- [ ] Ich habe den Dateikontext anonymisiert.
- [ ] Ich habe eine chronologische Zusammenfassung und eine Liste der fehlenden Dokumente erstellt.
- [ ] Ich habe Inkonsistenzen zwischen Dokumenten markiert.
- [ ] Ich habe jeden Deckungsanspruch mit der Policen-Artikelnummer bestätigt.
- [ ] Ich habe die Sonderbedingungen vor den Allgemeinen Geschäftsbedingungen überprüft.
- [ ] Die Nettoauszahlung habe ich selbstständig mit Selbstbehalt und Limit berechnet.
- [ ] Ich habe den Grund für die Zahlungs-/Ablehnungsentscheidung notiert; Ich habe die erforderliche Genehmigung erhalten.