Pelnas:
- Galimybė saugiai naudoti dirbtinį intelektą, norint paversti paciento istoriją ir tyrimo išvadas į struktūrizuotas, išsamias ir įskaitomas klinikines pastabas
- Gebėjimas atpažinti balso teksto ir apibendrinimo įrankių tikslumo ribas ir rankiniu būdu patikrinti svarbią medicininę informaciją (alergija, vaistai, sisteminės ligos)
- Gebėjimas sukurti dokumentacijos discipliną, kuri apsaugotų paciento tapatybę klinikiniuose įrašuose, atitiktų KVKK reikalavimus ir turi teisinę reikšmę
Odontologijoje geras klinikinis įrašas yra gero gydymo pagrindas. Anamnezė (paciento anamnezė: nusiskundimai, ankstesnės ligos, vartojami vaistai, alergijos) ir apžiūros užrašai nurodo gydymą ir yra teisinis dokumentas. Tačiau užsirašyti pastabas užtrunka, o judrioje klinikoje jis dažnai būna neišsamus arba nerūpestingas. Tai yra viena sritis, kurioje dirbtinis intelektas suteikia tikros vertės: vertimas iš balso į tekstą, išsklaidytų užrašų struktūrizavimas ir apibendrinimas. Šiame skyriuje išmoksime saugiai, visiškai ir laikantis KVKK naudoti šiuos įrankius.
Pirmiausia viena taisyklė: AI paruošia užrašą, gydytojas jį patikrina. Visų pirma, informacija, kuri turi tiesioginės įtakos gydymo saugumui, pvz., alergijos, vaistai, sisteminės ligos ir kraujavimo sutrikimai, visada tikrinama rankiniu būdu.
Trys būdai, kaip naudoti AI klinikiniame įraše
- Balsas į tekstą (diktantas): apžiūros metu kalba gydytojas, įrankis paverčia jį tekstu. Rankos laisvos, srautas nesutrikęs.
- Struktūrizavimas: Išsklaidytų, laisvo teksto pastabų suskirstymas į standartines antraštes (skundas, anamnezė, tyrimas, planas).
- Apibendrinimas: Sutrumpinkite ilgą paciento istoriją ar pastabas iš ankstesnių seansų į trumpą santrauką.
Patarimas: nurodykite AI „pažymėti trūkstamus arba dviprasmiškus laukus žyma [PHYSICIAN VERIFY]“, kai konfigūruojate pastabą. Taigi įrankis parodo spragas, o ne jas užpildo.
Balso į tekstą įrankių ribos
Balso atpažinimas yra galingas, bet ne tobulas. Odontologijos terminija (dantų skaičius, medžiagų pavadinimai, vaistų dozės) ir triukšminga klinikinė aplinka padidina klaidų dažnį. Kritiškiausios klaidos yra skaičiuose ir vaistų pavadinimuose: „50 mg“ vietoj „15 mg“, „2,7“ vietoj „dantis 2,6“ ir t.t.. Todėl kiekvienas padiktuotas užrašas turi būti perskaitytas ir patvirtintas ekrane, ypač kalbant apie skaičius ir informaciją apie vaistus.
Atsargiai: Balso atpažinimas gali supainioti esminius vieno žodžio skirtumus, pvz., „ne/taip“ sakinyje „jis alergiškas penicilinui“. Niekada nepaisykite tokių pareiškimų.
Kodėl svarbus struktūrinis įrašymas?
Įrašas su standartiniu pavadinimu palengvina tiek jums, tiek gydytojui, kuris prižiūrės pacientą po jūsų; Taip pat sukuriamas ginamas dokumentas teisminiame ginče. Į gerą dantų pastabą paprastai įeina:
Skyrius
Turinys
skundas
Pagrindinė problema paties paciento žodžiais
anamnezė
Sisteminės ligos, vaistai, alergija, kraujavimo istorija, nėštumo būklė
intraoralinis tyrimas
Dantų, dantenų, minkštųjų audinių radiniai su dantų numeriais
Radiografinis įvertinimas
Vaizdo radiniai ir gydytojo interpretacija
Diagnozė / Preliminari diagnozė
Gydytojo įvertinimas
planą
Rekomenduojamas gydymas ir etapai
Sutikimas / Informacija
Pacientas informuojamas ir sutinka
AI gali greitai pritaikyti netvarkingą diktantą šiame šablone; Tačiau gydytojas patikrina kiekvieną ląstelę.
1 mini dėklas: taupomas laikas diktuojant
Vienas gydytojas per dieną prižiūrėdavo 18 pacientų ir vidutiniškai 3,5 minutės rašydavo pastabas kiekvienam pacientui – apie 63 minutes per dieną. Perėjus nuo balso prie tekstinio įrankio, diktavimo + valdymo laikas vienam pacientui sumažėjo iki 1,5 minutės; Per dieną įgyjama apie 27 minutes, per mėnesį – apie 13 valandų (22 darbo dienos). Gydytojas sutaupytą laiką skyrė paciento bendravimui. Tačiau jis laikėsi disciplinos patvirtinti kiekvieną natą ekrane; Jis tris kartus per du mėnesius gaudė ir taisė vaistų dozavimo klaidas.
2 mini atvejis: svarbios informacijos tikrinimas rankiniu būdu
Vienai pacientei per diktantą priemonė klaidingai išvertė frazę „kraują skystinančių vaistų nenaudoja“ ir parašė „vartoja“. Patvirtindamas užrašą, gydytojas dar kartą klausia paciento; Pacientas iš tikrųjų vartoja varfariną (vaistą, mažinantį kraujo krešėjimą). Prieš fotografuojant imamasi būtinų atsargumo priemonių. Pamoka: svarbi medicininė informacija turėtų būti dar kartą patikrinta ir iš transporto priemonės, ir iš paciento.
3 mini dėklas: senų užrašų apibendrinimas
15 metų į tą pačią kliniką besikreipiantis pacientas turi dešimtis seansų užrašų. Prieš sudarydamas naują protezavimo planą, gydytojas AI apibendrina šiuos anoniminius užrašus: buvę ištraukimai, dabartinis protezavimas, pasikartojančios problemos viename puslapyje. Gydytojas palygina ir patikrina santrauką su originaliais užrašais; Tai prideda šaknies kanalą, kurio AI praleido dviejose vietose. Pamoka: santrauka sutaupo laiko, bet yra nepatikima be originalo patikrinimo.
Kopijuojami šablonai
Neįtraukite tikrojo paciento ID (vardo, asmens tapatybės, gimimo datos, telefono); Naudokite tik anoniminį klinikinį turinį.
Vaidmuo: Klinikinių pastabų konstruktorius (nediagnozuoja). Užduotis: Sudarykite šį nemokamą diktantą tokiomis antraštėmis: Skundas, Anamnezė (sisteminė liga/vaistai/alergija/kraujavimas), Intraoralinis tyrimas, Rentgeno įrašas, Preliminari diagnozė, Planas. Dviprasmiškus arba trūkstamus laukus pažymėkite [PHYSICIAN VERIFY]. Diktantas: [anoniminis tekstas]
Pareigos: apsaugos kontrolės padėjėjas. Užduotis: Surinkite informaciją apie alergiją, vartojamus vaistus, kraujavimo sutrikimus, nėštumą ir sistemines ligas iš žemiau esančio užrašo į atskirą laukelį „SAUGOS SANTRAUKA“; pažymėkite, ar kiekvienas yra aiškiai nurodytas pastaboje. Pastaba: [anonimas]
Vaidmuo: Sesijos santraukos rašytojas.Užduotis: Sutraukite šiuos praėjusių užsiėmimų užrašus į vieno puslapio chronologinę santrauką: atliktas gydymas, dabartinis protezavimas / restauravimas, pasikartojančios problemos. Pažymėkite sritis, dėl kurių nesate tikri; išgalvota informacija.Pastabos: [anoniminis]
Vaidmuo: dingęs srities egzaminuotojas. Užduotis: Klinikinėje pastaboje nurodykite, kurių antraštių trūksta standartiniame odontologiniame įraše, ir sugeneruokite klausimus, kuriuos gydytojas turi užpildyti. Pastaba: [anonimas]
Silpnas raginimas / Stiprus raginimas
Silpnas: „Redaguokite šį paciento užrašą ir užpildykite trūkstamus užrašus“.
Kodėl ji silpna: atveria AI galimybę sukurti neišsamią medicininę informaciją; Gali pridėti įsivaizduojamą informaciją apie alergiją / vaistus per haliucinacijas.
Stiprus: "Pagrįskite šią pastabą standartinėmis antraštėmis. Pažymėkite visas trūkstamas arba dviprasmiškas sritis [PHYSICIAN VERIFY]; nepridėkite ir nepridėkite jokios medicininės informacijos."
Kodėl tai galinga: leidžia struktūrizuoti, bet draudžia gaminti, o spragas paveda gydytojui.
Klinikinės pastabos teisinė vertė ir nuoseklumas
Klinikinis įrašas yra ne tik atminties įrankis, bet ir teisinis dokumentas. Ginčo ar audito atveju šis įrašas patvirtina atliktus veiksmus, pateiktą informaciją ir paciento sutikimą. Štai kodėl dirbtinio intelekto sukurti užrašai turi turėti dvi charakteristikas: tikslumą ir nuoseklumą. Tikslumas reiškia, kad tai, kas parašyta pastaboje, tiksliai atitinka tai, kas iš tikrųjų įvyko; Sakinys, apibūdinantis veiksmą, kurį AI pridėjo „dėl aiškumo“, bet iš tikrųjų nebuvo atliktas, yra teisiškai pavojingas. Nuoseklumas reiškia, kad užrašas neprieštarauja rentgeno išvadoms, gydymo planui ir sutikimui.
Nykščio taisyklė: AI gali nušlifuoti balą, bet negali pakeisti siužeto. Tvirtindami užrašą paklauskite savęs: „Ar kiekvienas čia parašytas sakinys tikrai apibūdina tai, ką aš padariau ir stebėjau? Neapsigaukite dėl AI sklandaus kalbos mokėjimo ir patvirtinkite tyrimo išvadą, kuri iš tikrųjų nebuvo atlikta, arba informaciją, kuri nebuvo pateikta. Be to, laikant užrašus pagal standartinį šabloną ir terminiją, lengviau tiek vidinei klinikos nuoseklumui, tiek kitam gydytojui, kai jis perima, suprasti.
4 mini dėklas: aiškumo dėlei pridėtas fiktyvus radinys
Diktanto santraukoje AI atkreipia dėmesį į tyrimo išvadą, kurios gydytojas nepaminėjo, bet „paprastai įvyksta kartu“. Patvirtindamas gydytojas pastebi šį sakinį: ši išvada iš tikrųjų nebuvo įvertinta šiam pacientui. Jis išbraukia sakinį. Jei būtų likę, įraše būtų užfiksuota ekspertizė, kuri faktiškai nebuvo atlikta. Pamoka: AI „protingai atrodantys“ papildymai neprideda įrašui autentiškumo, o sukuria teisinę riziką; Kiekvienas sakinys turi būti patvirtintas faktu.
Dažnos klaidos
- Padiktuoto užrašo išsaugojimas neskaitant jo ekrane.
- Pasikliauti tik įrankiu, o ne rankiniu būdu tikrinti informaciją apie alergiją / vaistus / kraujavimą.
- Nurodymas AI „užbaigti“ trūkstamą informaciją ir atverti kelią haliucinacijoms.
- Tikros paciento tapatybės įkėlimas į neapsaugotą diktavimo / santraukos įrankį.
- Santraukos naudojimas nelyginant jos su originaliais užrašais.
Patarimas: diktuodami aiškiai ir lėtai sakykite skaičius ir vaistų pavadinimus; Aiškus tarimas, pvz., „penkiolika miligramų“, sumažina balso atpažinimo klaidą. Tačiau paverskite įpročiu, net klinikine taisykle, patvirtinti kiekvieną skaičių ekrane; Vienos dozės praleidimas gali turėti rimtų pasekmių.
Apibendrinant
Dirbtinis intelektas sutaupo daug laiko, kai naudojamas balsas į tekstą, struktūrizavimas ir apibendrinimas klinikiniuose įrašuose. Tačiau balso atpažinimas gali padaryti klaidų skaičių ir svarbių frazių; Informacija apie alergijas, vaistus, kraujavimą ir sistemines ligas visada tikrinama rankiniu būdu tiek iš įrankio, tiek iš paciento. Neverskite dirbtinio intelekto pritaikyti trūkstamai informacijai; pažymėkite tarpus. Standartiškai pavadintas, patikrintas ir KVKK atitinkantis įrašas suteikia tiek klinikinį, tiek teisinį garantiją.
Taikymo užduotis
Parašykite savo klinikos standartinį klinikinių pastabų šabloną (su antraštėmis). Tada paimkite netvarkingą seanso diktavimo tekstą (anoniminį) ir įtraukite jį į šį šabloną naudodami aukščiau pateiktą raginimą „klinikinių pastabų konfigūravimo priemonė“. Patikrinkite išvesties eilutę po eilutės ir užpildykite [PATIKRINTI GYDYTOJĄ] laukus, pažymėtus AI, ir pažymėkite pagamintą informaciją, jei tokia yra.
kontrolinis sąrašas
- [ ] Ekrane patvirtinau kiekvieną padiktuotą užrašą, ypač numerį ir informaciją apie vaistus.
- [ ] Rankiniu būdu patikrinau informaciją apie alergiją, vaistus, kraujavimą ir sistemines ligas.
- [ ] Neturėjau, kad dirbtinis intelektas atitiktų trūkstamus laukus, aš juos pažymėjau.
- [ ] Įrašą įdėjau į standartines antraštes.
- [ ] Tikruosius paciento ID apdorojau tik su KVKK suderinamomis priemonėmis.