Lợi nhuận:
- Khả năng sử dụng AI để sắp xếp các ghi chú rải rác thành các tiêu đề có cấu trúc (ví dụ: SBAR) và đánh dấu các phần còn thiếu
- Khả năng nhận biết nguy cơ trí tuệ nhân tạo bịa đặt một phát hiện không được quan sát và xác minh từng dòng câu bằng quy tắc 'trải, bịa đặt, để trống'
- Khả năng áp dụng đánh giá lâm sàng, chữ ký và trách nhiệm luôn thuộc về người hộ sinh
Tài liệu lâm sàng: Ghi chú của nữ hộ sinh, Tóm tắt sản phẩm và Chuyển giao an toàn
Nhiệm vụ tốn nhiều thời gian nhất nhưng ít dễ thấy nhất của công việc hộ sinh là ghi chép - viết ra mọi việc đã làm. Giấy của hộ sinh, theo dõi chuyển dạ, bàn giao (chuyển bệnh nhân từ hộ sinh này sang hộ sinh khác), giấy giới thiệu, biên bản xuất viện... Những tài liệu này không chỉ là hồ sơ; Nó quyết định chất lượng của lần chăm sóc tiếp theo, sự giao tiếp an toàn giữa nhóm và sự đảm bảo về mặt pháp lý. Một ghi chú được lưu giữ kém sẽ khiến bệnh nhân thực sự gặp nguy hiểm. Trí tuệ nhân tạo là trợ thủ đắc lực trong lĩnh vực này: nó sắp xếp các ghi chú rải rác thành một cấu trúc có tổ chức, đánh dấu các trường còn thiếu, đưa bàn giao vào khung tiêu chuẩn - nhưng nữ hộ sinh luôn chịu trách nhiệm về tính chính xác và nội dung của tài liệu.
Trong phần này, chúng tôi đề cập đến cách vừa tăng tốc vừa bảo mật tài liệu bằng AI. Nguyên tắc quan trọng: AI định hình, thiếu dấu vết; Nữ hộ sinh bước vào và duyệt nội dung. AI không thể “bịa ra” một phát hiện chưa từng được quan sát thấy — mà theo tài liệu, đây là dạng ảo giác nguy hiểm nhất.
Lưu ý: Ghi chú của nữ hộ sinh không được bao gồm bất kỳ phát hiện nào mà AI đã thêm vào nhưng bạn không quan sát thấy. AI có thể thêm một câu như “âm thanh tim thai là bình thường” vì nó thấy đó là “bình thường”; Nếu bạn không viết câu này thì câu đó là nói dối và nên bỏ đi. Ghi chú là bản ghi lại những gì đã được thực hiện, không phải những gì được mong đợi sẽ xảy ra.
Tại sao tài liệu có cấu trúc lại an toàn hơn
Văn bản tự do—viết theo cách mà tôi nghĩ đến—có vẻ nhanh nhưng lại nguy hiểm: một phần sẽ bị bỏ sót, một phát hiện sẽ không rõ ràng, người khác sẽ hiểu sai ghi chú. Tài liệu có cấu trúc (tiêu đề tiêu chuẩn, trường cố định, chữ viết tắt phổ biến) làm giảm những rủi ro này vì mỗi tài liệu nằm trên cùng một khung và các trường bị thiếu sẽ hiển thị ngay lập tức. Đây là đóng góp mạnh mẽ nhất của AI: nó phân phối quan sát rải rác vào các tiêu đề tiêu chuẩn và cảnh báo rằng "tiêu đề này trống".
Ví dụ, một khuôn khổ chung cho việc chuyển giao là SBAR: Tình huống (tình huống - ai là bệnh nhân, chuyện gì đang xảy ra), Bối cảnh (hoàn cảnh - lịch sử, lịch sử liên quan), Đánh giá (đánh giá - đánh giá lâm sàng của nữ hộ sinh), Khuyến nghị (khuyến nghị/yêu cầu - người được chuyển giao nên làm gì, anh ta nên chú ý đến điều gì). AI sắp xếp các ghi chú của bạn vào bốn tiêu đề này; nhưng đánh giá lâm sàng trong phần "Đánh giá" là của bạn.
Từng bước: lập ghi chú hộ sinh an toàn
- Ghi chú thô ẩn danh: Viết ra những quan sát của bạn khi chúng xảy ra; Không nhập bất kỳ thông tin nhận dạng nào.
- Cấu trúc nó: Yêu cầu AI chia bản ghi nhớ thành các tiêu đề tiêu chuẩn (ví dụ: Câu chuyện / Phát hiện / Hành động / Kế hoạch).
- Cấm bịa đặt: Trong phần nhắc nhở, hãy viết "KHÔNG THÊM bất kỳ phát hiện nào không có trong ghi chú; để trống [BLANK]."
- Thiếu kiểm tra: Có các khu vực trong danh sách AI dự kiến sẽ có trong ghi chú tiêu chuẩn nhưng lại không có trong ghi chú của bạn.
- Đọc và duyệt: Đọc từng dòng ghi chú; Xác minh rằng mỗi câu là điều bạn thực sự quan sát được.
- Chữ ký và thời gian: Thêm tên hộ sinh, ngày giờ; Tài liệu chỉ có giá trị chính thức khi được phê duyệt.
Trọng tâm của sáu bước này là mục thứ ba và thứ năm: cấm chế tạo và đọc từng dòng một. Ngay cả những lỗi nhỏ trong tài liệu, có thể chấp nhận được trong tất cả các lĩnh vực khác, đều nguy hiểm ở đây vì tài liệu sẽ trở thành cơ sở cho các quyết định của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác theo thời gian. Một tuyên bố "bình thường" không phải do nữ hộ sinh viết mà được thêm vào bởi trí tuệ nhân tạo có thể khiến người khác không muốn khám lại vài tháng sau đó. Vì vậy, sẽ an toàn hơn nhiều khi buộc AI luôn “để lại không đầy đủ” trong tài liệu hơn là cho phép “điền vào”; Một khoảng trống xuất hiện và được lấp đầy một cách có ý thức, trong khi một câu nói bịa đặt vẫn âm thầm tồn tại.
ba trường hợp nhỏ
Trường hợp 1 - An toàn bàn giao: Trong quá trình chuyển ca ở một khu đông bệnh nhân, 8 bệnh nhân được chuyển đi và đôi khi việc chuyển giao bằng lời nói đôi khi bị bỏ sót một chi tiết. Nữ hộ sinh nhờ AI chép các ghi chú ẩn danh của từng bệnh nhân sang định dạng SBAR, đọc và sửa kết quả đầu ra. Trong 3 tháng, tình trạng “bỏ sót thông tin” giảm đáng kể; Mỗi chu kỳ được thực hiện hoàn chỉnh, với bốn tựa game giống nhau. Thời gian cũng giảm từ ~5 phút xuống ~2 phút cho mỗi bệnh nhân.
Trường hợp 2 - Phát hiện giả: Một nữ hộ sinh thứ hai đã nhờ AI chỉnh sửa ghi chú thô của cô ấy và thấy “kết quả phân tích nước tiểu bình thường” trên bản in - nhưng cô ấy thậm chí còn không yêu cầu xét nghiệm. AI đã giả định "luồng thông thường" và tạo ra nó. Bà mụ xóa câu nói. Đây là một ví dụ điển hình về lý do tại sao lời nhắc cấm bịa đặt và việc đọc từng dòng là rất cần thiết: nếu không xác minh, một phát hiện sai sẽ trở thành hồ sơ vĩnh viễn.
Trường hợp 3 - Tóm tắt phần tử: Trong ví dụ thứ ba, nữ hộ sinh sẽ tạo một bản tóm tắt chuyển dạ từ hồ sơ phần tử của một ca chuyển dạ kéo dài. Anh ta đưa các ghi chú về giá trị thời gian cho AI và nói "chỉ viết tóm tắt dòng thời gian từ các giá trị tôi đưa ra, không thêm bình luận". AI tạo ra một bản tóm tắt thường xuyên; Nữ hộ sinh tự mình bổ sung thêm nhận xét lâm sàng (đánh giá quá trình hành động). AI sắp xếp dữ liệu, nữ hộ sinh đưa ra quyết định.
Mẫu có thể sao chép
Vai trò: Bạn là trợ lý định dạng tài liệu lâm sàng. Nhiệm vụ: Phân phát ghi chú thô ẩn danh của nữ hộ sinh dưới các tiêu đề sau: [Câu chuyện] [Kết quả hôm nay] [Hành động] [Kế hoạch/Theo dõi]. QUY TẮC TUYỆT VỜI: KHÔNG THÊM bất kỳ phát hiện, phân tích, giá trị nào KHÔNG có trong ghi chú. Viết "[BLANK]" vào tiêu đề trống. Thêm ý kiến/quyết định. Ghi chú thô: [note]
Vai trò: Bạn là trợ lý bàn giao SBAR. Nhiệm vụ: Dịch ghi chú ẩn danh sau sang định dạng SBAR: [S-Situation] [B-Background] [A-Evaluation: MIDWIFE SILL FILL IN][R-Suggestion/Request]. Quy tắc: Để trống tiêu đề "A"; Tôi sẽ viết đánh giá lâm sàng. Đừng tạo ra thông tin mới. Lưu ý: [ghi chú]
Vai trò: Bạn là người giám định vùng còn thiếu. Nhiệm vụ: So sánh ghi chú của nữ hộ sinh bên dưới với các trường DỰ KIẾN có trong ghi chú tiền sản/sản sinh tiêu chuẩn và chỉ liệt kê các trường BỊ THIẾU. Quy tắc: Giải thích nội dung, không nói đúng/sai; Chỉ tính những mục còn thiếu là "không có tựa đề đó". Lưu ý: [ghi chú]
Vai trò: Bạn là người viết phần/người tóm tắt dữ liệu theo dõi. Nhiệm vụ: Viết một bản tóm tắt THỜI GIAN thẳng từ các bản ghi giá trị thời gian sau (thời gian -> giá trị đo được). CHỈ sử dụng các giá trị tôi đưa ra. Quy tắc: KHÔNG PHÙ HỢP với các giá trị, KHÔNG THÊM BÌNH LUẬN về xu hướng/quyết định. Tôi sẽ thêm nhận xét lâm sàng. Hồ sơ: [hồ sơ]
Dấu nhắc yếu / Dấu nhắc mạnh
Yếu: “Sửa và hoàn thiện ghi chú này.”
Từ "hoàn thành" rất nguy hiểm: AI có thể lấp đầy những khoảng trống mà nó cho là còn thiếu. Kết quả là một tài liệu không đáng tin cậy chứa đựng những phát hiện không được quan sát.
Mạnh mẽ:
Vai trò: trợ lý định dạng tài liệu. PHÂN PHỐI ghi chú ẩn danh sau đây dưới tiêu đề [Câu chuyện/Kết quả/Thành tích/Kế hoạch]. KHÔNG THÊM bất kỳ thông tin nào không có trong ghi chú; viết tiêu đề trống [BLANK]. Thêm ý kiến/quyết định.
Sự khác biệt: Lời nhắc mạnh mẽ cho biết "thỏa thuận" thay vì "hoàn thành", nghiêm cấm việc khớp và đánh dấu khoảng trống. Tài liệu vẫn đáng tin cậy.
Loại tài liệu và vai trò của AI
tài liệu
công việc của AI
công việc của bà đỡ
lưu ý của bà đỡ
Phân phối theo tiêu đề, đánh dấu không đầy đủ
Nội dung, tính chính xác, phê duyệt
Bàn giao SBAR
đúc thành dạng
Đánh giá (A), phê duyệt
Tóm tắt phần
Ghi dữ liệu thường xuyên
Giải thích lâm sàng, quyết định
thư giới thiệu
định dạng dự thảo
Chứng minh lâm sàng, chữ ký
Tóm tắt xuất viện
Đơn giản hóa, trật tự
Độ chính xác, xác nhận hướng dẫn
Mẹo: Trong tài liệu luôn buộc đầu ra AI phải "để lại chưa hoàn thiện", không được "điền vào". Nhìn thấy một khoảng trống [EMPTY] an toàn hơn ngàn lần so với một câu bịa đặt; Bởi vì bạn nhìn thấy khoảng trống và lấp đầy nó một cách có ý thức.
Những lỗi thường gặp
- “Hoàn thiện” có nghĩa là: mời AI trang điểm; Nói "thỏa thuận" và "để trống".
- Xác nhận mà không cần đọc từng dòng: Chỉ có thể phát hiện phát hiện bịa đặt bằng cách đọc kỹ.
- Cho điểm bằng thông tin nhận dạng: Việc loại bỏ nhận dạng cũng là điều bắt buộc trong tài liệu.
- Có bản đánh giá lâm sàng do AI viết: Chữ “A” của SBAR và giải đoán sản khoa thuộc về nữ hộ sinh.
- Quên thêm chữ ký/thời gian: Văn bản chưa được phê duyệt là văn bản không chính thức.
- Thay thế bản tóm tắt AI cho bản gốc: Bản tóm tắt hữu ích; Hồ sơ gốc được bảo tồn.
Tóm lại
Trong tài liệu lâm sàng, định dạng AI và gắn cờ các khoảng trống; Nữ hộ sinh bước vào và duyệt nội dung. Các khung có cấu trúc (tiêu đề, SBAR) giúp tài liệu trở nên an toàn hơn và AI nhanh chóng đưa các ghi chú rải rác vào các khung này. Mối nguy hiểm lớn nhất là AI sẽ bịa đặt một phát hiện không thể quan sát được; Vì vậy, hãy cấm bịa đặt ngay khi được gợi ý, đánh dấu vào chỗ trống và kiểm chứng từng dòng một câu. Việc đánh giá lâm sàng, chữ ký và trách nhiệm luôn thuộc về người hộ sinh.
Nhiệm vụ ứng dụng
Nhận bàn giao (ẩn danh) từ ca làm việc của bạn và định dạng nó bằng mẫu SBAR; Hãy tự điền tiêu đề "A-Assessment". Sau đó, đặt một tờ giấy ghi chú thô của nữ hộ sinh với mẫu “phân tán, trang điểm, để lại [BLANK]” và kiểm tra từng dòng để xem AI đã bịa đặt hay chưa. Nếu bạn phát hiện có sự bịa đặt/thiếu sót, hãy lưu ý - đây là một ví dụ học tập để chia sẻ với nhóm của bạn.
danh sách kiểm tra
- [ ] Tôi đã viết các quy tắc "bù, để trống, phân phát" trong lời nhắc.
- [ ] Tôi đọc từng dòng đầu ra và xác minh rằng từng câu đã thực sự được quan sát.
- [ ] Tôi đã tự mình viết bản đánh giá lâm sàng (SBAR-A, giải thích phần đồ).
- [ ] Tôi đã sử dụng một ghi chú thô không có thông tin nhận dạng.
- [ ] Tôi đã thêm tên, ngày giờ và xác nhận của nữ hộ sinh vào tài liệu.
- [ ] Tôi không thay thế bản ghi gốc bằng bản tóm tắt AI; Tôi giữ cả hai.