Lợi nhuận:
- Khả năng tạo bản thảo lịch sử, sử thi và ghi chú lâm sàng một cách nhanh chóng và nhất quán với các lời nhắc có cấu trúc
- Khả năng kiểm tra các phát hiện bịa đặt, sai ngày tháng và sự không nhất quán trong văn bản do trí tuệ nhân tạo tạo ra từ góc nhìn của bác sĩ
- Khả năng bảo vệ quyền riêng tư của bệnh nhân và độ chính xác chính xác với tệp thực trong văn bản lâm sàng
Anamnesis là tiền sử của bệnh nhân: khiếu nại bắt đầu khi nào và như thế nào; bệnh tật, thuốc men, thói quen trong quá khứ. Epicrisis là báo cáo tóm tắt về quá trình nằm viện hoặc điều trị; Nó mô tả cách bệnh nhân đến, cách anh ta được điều trị và cách anh ta được xuất viện. Những tài liệu này là cơ sở của việc chăm sóc lâm sàng và hồ sơ pháp lý. Việc viết lách tốn thời gian và khiến bác sĩ phải rời xa giường bệnh. Đây là lúc trí tuệ nhân tạo (AI) có giá trị: biến những ghi chú lộn xộn thành văn bản có tổ chức, giảm sự lặp lại, cung cấp ngôn ngữ nhất quán. Nhưng có một rủi ro nghiêm trọng: AI có thể thêm những phát hiện không có trong ghi chú của bạn “chỉ vì chúng có vẻ hợp lý” (ảo giác). Hồ sơ lâm sàng là hồ sơ pháp lý; Mỗi dòng phải chính xác với tệp thực tế. Trong phần này, bạn sẽ học cách sử dụng AI một cách an toàn trong quá trình viết lịch sử và sử thi.
Sức mạnh và cạm bẫy của AI trong việc tạo văn bản
Sức mạnh của AI là biến đầu vào lộn xộn thành đầu ra có tổ chức. Nó biến những ghi chú ngắn gọn như “nam 62 tuổi, đau ngực 3 ngày, HT, ECG bình thường, troponin âm tính, quan sát” thành một bài hùng biện có tiêu đề hay và trôi chảy. Điều này tiết kiệm phút và cải thiện khả năng đọc.
Cái bẫy là xu hướng “bổ sung” của AI. Mô hình đã học được những gì được tìm thấy trong một cuộc sử thi điển hình; Vì vậy, ngay cả khi bạn không đưa ra, họ có thể thêm những câu như “khám sức khỏe không phát hiện bệnh lý gì” hoặc “sốt 38 độ”. Nếu những thông tin này không có trong hồ sơ thực tế thì tài liệu đó không chính xác và có vấn đề về mặt pháp lý. Ngoài ra, AI có thể nhầm lẫn ngày tháng, liều lượng và giá trị phòng thí nghiệm. Vì vậy nguyên tắc vàng: hãy để AI chỉ chỉnh sửa thông tin bạn cung cấp; Không thêm bất kỳ phát hiện nào.
Lưu ý: Epicrisis và anamnesis là tài liệu pháp lý. Mỗi dòng mà AI tạo ra không thể được ký nếu không so sánh nó với tệp thực tế. Một phát hiện bịa đặt (không tồn tại sốt, không tồn tại dị ứng) gây ra cả rủi ro về mặt lâm sàng và pháp lý.
Từng bước: Văn bản lâm sàng an toàn với AI
- Thu thập ghi chú ẩn danh và đầy đủ. Chuẩn bị tất cả dữ liệu lâm sàng mà không cần thông tin nhận dạng.
- Đưa ra quy tắc nghiêm ngặt cho AI. "Chỉ cần chỉnh sửa thông tin tôi đã cung cấp; không thêm bất kỳ kết quả, giá trị hoặc ngày tháng nào. Nếu thiếu bất kỳ trường nào, hãy viết [THIẾU]."
- Chỉ định cấu trúc. Các tiêu đề: tiền sử, khám, khám, chẩn đoán, điều trị, khuyến cáo.
- So sánh đầu ra với từng dòng tệp. Có phải mọi phát hiện đều thực sự tồn tại?
- Xóa mọi thứ được thêm/chế tạo. Điền vào trường [MISSING] dữ liệu thực tế.
- Là một bác sĩ, hãy đọc, sửa và ký tên. Trách nhiệm thuộc về bạn.
ba trường hợp nhỏ
Trường hợp 1 - Phát hiện giả bị bắt. Một bác sĩ nhận thấy rằng AI đã thêm "sốt 38,5 độ" vào biểu hiện khi không có thông tin sốt trong ghi chú của anh ta. Trong tệp thực, nhiệt độ là 36,8. Bác sĩ xóa dòng này. Nếu nó không được kiểm tra, dấu hiệu sinh tồn không chính xác sẽ được nhập vào tài liệu chính thức.
Trường hợp 2 - Nhầm lẫn về ngày tháng. Trong giai đoạn nhập viện kéo dài 4 ngày, AI viết ngược ngày nhập viện và xuất viện và đưa khám sai ngày. Bác sĩ đối chiếu thứ tự ngày tháng với hồ sơ và sửa lại. Ngày sai có thể làm gián đoạn cả quy trình khám chữa bệnh và việc hoàn trả.
Trường hợp 3 - Sử dụng đúng và nhanh. Trong một ngày bận rộn của bệnh nhân ngoại trú, bác sĩ ẩn danh chuyển đổi các ghi chú ngắn của 12 bệnh nhân thành các bài phát biểu thường xuyên bằng AI; Nó so sánh từng cái với tập tin và thực hiện trung bình 3 lần sửa. Tổng thời gian viết giảm hơn một nửa và tính nhất quán của ngôn ngữ tăng lên. AI viết, bác sĩ xác nhận và ký tên.
Biểu đồ kiểm tra đầu ra AI
Sẽ được kiểm tra
hành vi nguy hiểm
hành vi đúng đắn
Những phát hiện
Một phát hiện không tồn tại đã được thêm vào
Chỉ những phát hiện trong tập tin
quan trọng/phòng thí nghiệm
Giá trị được tạo thành/hỗn hợp
Chính xác với giá trị thực
Ngày
Nhập/xuất viện bị đảo ngược
Niên đại giống như tập tin
Thuốc/liều
Liều bổ sung/thay đổi
Đúng theo toa
ID
Tên/TC được để lại trong văn bản
Ẩn danh, tuân thủ KVKK
Bốn mẫu có thể sao chép
Vai trò: Bạn là người biên tập bản sao lâm sàng. Bạn không phải là bác sĩ; BẠN KHÔNG THỂ THÊM thông tin. Nhiệm vụ: Biến những ghi chú lỏng lẻo sau đây thành một dàn ý EPICRISE có tổ chức. QUY TẮC: Chỉ sử dụng thông tin tôi cung cấp. KHÔNG THÊM bất kỳ dấu hiệu, sức sống, xét nghiệm, ngày tháng hoặc liều lượng nào. Đánh dấu trường còn thiếu là [MISSING].Tiêu đề: Anamnesis / Khám sức khỏe / Khám / Chẩn đoán / Điều trị / Khuyến nghị. Ghi chú (ẩn danh): [...]
Bài tập: So sánh bản thảo của bài sử thi dưới đây với những ghi chú GỐC mà tôi đã đưa ra. Đánh dấu từng câu, giá trị và ngày tháng KHÔNG có trong ghi chú. Đưa ra một danh sách riêng về bất cứ điều gì có thể đã được tạo ra/thêm vào. Ghi chú gốc: […]Bản nháp: […]
Nhiệm vụ: Sắp xếp bệnh sử sau đây theo các tiêu đề tiền sử hệ thống: than phiền, tiền sử, CV, tiền sử gia đình, thuốc dùng, thói quen, dị ứng. Thêm thông tin; để thiếu tiêu đề [MISSING].Truyện thô (ẩn danh): [...]
Nhiệm vụ: Xác định bất kỳ thông tin nhận dạng nào (tên, họ, TR ID, số hồ sơ, điện thoại, địa chỉ) có thể còn lại trong văn bản bên dưới và thay thế bằng [ANONOMY]. Đừng bóp méo ý nghĩa lâm sàng. Văn bản: […]
Dấu nhắc yếu / Dấu nhắc mạnh
Yếu: "Viết một bản hùng ca hay cho bệnh nhân này."
Güçlü: "Biến các ghi chú ẩn danh bên dưới thành một bản ghi chú có tổ chức. Chỉ sử dụng thông tin tôi đã cung cấp; không thêm bất kỳ phát hiện, dấu hiệu quan trọng, giá trị xét nghiệm, ngày tháng hoặc liều lượng nào. Để lại các trường còn thiếu là [MISSING]. Các tiêu đề: Anamnesis, Khám thực thể, Khám, Chẩn đoán, Điều trị, Khuyến nghị. Cuối cùng, nếu có nội dung nào bạn đã thêm mà không có trong ghi chú, hãy viết nó ra thành một danh sách riêng."
Với lời nhắc mạnh mẽ, cánh cửa bổ sung thông tin của AI sẽ đóng lại và việc kiểm soát được đơn giản hóa.
Những lỗi thường gặp
- Không chú ý đến phát hiện bịa đặt. Có thể thêm sốt/dị ứng/khám không phải AI.
- Không kiểm tra ngày tháng và giá trị. AI có thể nhầm lẫn giữa niên đại và phòng thí nghiệm.
- Để lại thông tin nhận dạng trong văn bản. Nguy cơ vi phạm KVKK.
- Ký bản in mà không đọc nó. Trách nhiệm thuộc về bác sĩ; Mỗi hàng phải được xác nhận.
- Không cung cấp quy tắc "thêm thông tin". Không có quy tắc, AI sẽ lấp đầy những khoảng trống.
Ghi nhớ giọng nói và chú ý chuyển giọng nói thành văn bản
Một cách sử dụng ngày càng phổ biến là bác sĩ ghi chú bằng giọng nói trong quá trình khám và nhờ AI chuyển đổi và cấu trúc thành văn bản (chuyển giọng nói thành văn bản). Điều này làm tăng thời gian nằm cạnh giường và giảm gánh nặng đánh máy. Nhưng nó mang theo hai rủi ro bổ sung. Đầu tiên, lỗi phiên âm: các thuật ngữ y tế có âm thanh tương tự có thể bị nhầm lẫn (ví dụ: tiền tố “hypo-” và “hyper-”, tên thuốc, con số). "15 mg" có thể dễ dàng được viết là "50 mg". Thứ hai, rò rỉ phương tiện truyền thông: tên hoặc thông tin của bệnh nhân khác có thể được truyền đi trong nền trong quá trình ghi; điều này vô tình dẫn đến xâm phạm quyền riêng tư.
Vì vậy, đầu ra từ giọng nói thành văn bản phải vượt qua hai lớp kiểm tra: đầu tiên là độ chính xác của phiên âm (đặc biệt là bằng cách nghe hoặc so sánh liều lượng, số lượng và tên thuốc với ghi chú), sau đó là độ chính xác của nội dung (có bất kỳ thông tin bịa đặt hoặc ghép nối nào không). Bản thân bản ghi âm giọng nói cũng là dữ liệu riêng tư; Việc lưu trữ, xóa và truy cập phải được quản lý theo KVKK.
Lưu ý: Lỗi nguy hiểm nhất trong văn bản được tạo ra từ ghi nhớ giọng nói là lỗi số im lặng. Luôn xác minh liều lượng và các giá trị số riêng biệt; Chỉ “nghe vừa tai” thôi là chưa đủ.
Tóm lại
AI tiết kiệm rất nhiều thời gian trong việc viết tiền sử và sử thi; biến ghi chú lộn xộn thành một văn bản có trật tự, mạch lạc. Nhưng tài liệu lâm sàng là hồ sơ pháp lý và có thể bổ sung thông tin không phải AI. Luôn đưa ra quy định “chỉ sử dụng thông tin tôi cung cấp, không thêm bất cứ thứ gì”, đối chiếu từng dòng đầu ra với file thực tế, xóa bất cứ thứ gì bịa đặt và ký tên với tư cách là bác sĩ. Không bao giờ bỏ qua thông tin xác thực ẩn danh.
Nhiệm vụ ứng dụng
Biến những ghi chú ngắn gọn về một trường hợp ẩn danh thành một bản hùng ca với mẫu mạnh mẽ ở trên. Sau đó, bạn yêu cầu AI so sánh kết quả đầu ra của nó với các ghi chú ban đầu: có bao nhiêu dòng đã được tạo thành hoặc thêm vào? Tìm và xóa chúng theo cách thủ công, điền vào các trường [MISSING] và xem lại văn bản cuối cùng. Hãy lưu ý xem tiêu đề nào bạn thấy thông tin bịa đặt thường xuyên nhất.
danh sách kiểm tra
- [ ] Tôi đã thu thập các ghi chú một cách ẩn danh và đầy đủ.
- [ ] Tôi đã nói rõ quy tắc “thêm thông tin” vào AI.
- [ ] Tôi đã so sánh từng dòng đầu ra với tệp thực tế.
- [ ] Tôi đã xóa những phát hiện, giá trị và ngày tháng giả mạo.
- Tôi đã điền vào các trường [ ] [MISSING] dữ liệu thực tế.
- [ ] Tôi đã xác minh rằng không còn thông tin xác thực nào.
- [ ] Là một bác sĩ, tôi đã đọc, sửa chữa và ký tên.