Складання історії хвороби (анамнезу) та епікризу

Прибуток:

• Здатність створювати анамнез, епікриз і клінічну нотатку швидко та послідовно зі структурованими підказками
• Можливість перевіряти сфабриковані висновки, неправильні дати та невідповідності в тексті, створеному штучним інтелектом, з точки зору лікаря
• Можливість захисту конфіденційності пацієнтів і точна точність із реальним файлом у клінічних текстах

Анамнез - історія хвороби хворого: коли і як з'явилися скарги; минулі хвороби, ліки, звички. Епікриз — зведений звіт про госпіталізацію або лікування; У ньому описано, як прибув хворий, як його лікували, як його виписали. Ці документи є основою клінічної допомоги та юридичної документації. Написання займає час і відриває лікаря від ліжка. Ось де штучний інтелект (ШІ) є цінним: перетворює безладні нотатки на організований текст, зменшує повторення, забезпечує послідовну мову. Але є один критичний ризик: штучний інтелект може додати висновки, яких немає у ваших нотатках, «просто тому, що вони здаються правдоподібними» (галюцинація). Клінічний документ - це юридичний запис; Кожен рядок має точно відповідати фактичному файлу. У цьому розділі ви навчитеся безпечно використовувати штучний інтелект під час складання анамнезу та епікризу.

Потужність і підводні камені ШІ у створенні тексту

Сила штучного інтелекту полягає в тому, щоб перетворити безладний вхід на організований вихід. Він перетворює короткі нотатки на кшталт «чоловік 62 роки, біль у грудях 3 дні, АТ, ЕКГ нормальна, тропонін негативний, спостереження» на епікриз із гарною назвою та вільний. Це економить хвилини та покращує читабельність.

Пастка — це схильність ШІ до «доповнення». Модель дізналася те, що міститься в типовому епікризі; Тому, навіть якщо ви його не дасте, вони можуть додати заяви на кшталт «патології при фізикальному огляді не виявлено» або «температура 38 градусів». Якщо їх немає у справжньому файлі, документ є неправильним і юридично проблематичним. Крім того, ШІ може плутати дати, дози та лабораторні значення. Отже, золоте правило: дозвольте ШІ редагувати лише ту інформацію, яку ви надаєте; Не додавайте жодних висновків.

Увага: Епікриз та анамнез є юридичними документами. Кожен рядок, створений штучним інтелектом, неможливо підписати, не порівнявши його з фактичним файлом. Сфабрикований висновок (відсутня температура, відсутня алергія) створює як клінічні, так і юридичні ризики.

Крок за кроком: безпечний клінічний текст із ШІ

1. Збирайте нотатки анонімно та повністю. Підготуйте всі клінічні дані без ідентифікаційної інформації.
2. Надайте суворе правило для ШІ. "Просто відредагуйте надану мною інформацію; не додавайте жодних знахідок, значень або дат. Якщо є якісь відсутні поля, напишіть [ВІДСУТНІЙ]."
3. Укажіть структуру. Рубрики: анамнез, огляд, огляд, діагностика, лікування, рекомендації.
4. Порівняйте вихідні дані з файлом рядок за рядком. Чи справді кожна знахідка існує?
5. Видаліть усе додане/вигадане. Заповніть [MISSING] поля фактичними даними.
6. Як лікар, прочитайте, виправте та підпишіть. Відповідальність лежить на вас.

три міні-чохла

Випадок 1 — Підроблена знахідка. Лікар помічає, що штучний інтелект додав до епікризу «лихоманка 38,5 градусів», коли в його записах не було інформації про температуру. В реальному файлі температура 36,8. Лікар видаляє цей рядок. Якби його не перевірили, то в офіційний документ був би внесений неправильний життєвий показник.

Випадок 2 — плутанина з датою. В епікризі 4-денної госпіталізації АІ записує дати надходження і виписки задом наперед і ставить обстеження не в той день. Лікар звіряє порядок дати з файлом і виправляє його. Неправильна дата може порушити як клінічний перебіг, так і відшкодування.

Випадок 3 — Правильне та швидке використання. Протягом напруженого амбулаторного дня лікар анонімно перетворює короткі записи 12 пацієнтів у звичайні епікризи за допомогою ШІ; Він порівнює кожне з файлом і робить у середньому 3 виправлення. Загальний час написання скорочується більш ніж наполовину, а послідовність мови збільшується. А. І. написав, лікар підтвердив і підписав.

Діаграма аудиту результатів ШІ

Буде перевірено

ризикована поведінка

правильна поведінка

Висновки

Додано неіснуючу знахідку

Лише знахідки у файлі

життєво/лаборатор

Значення складене/перемішане

Саме з реальними цінностями

дати

Прийом/виписка змінена

Хронологія така ж, як файл

Препарат/доза

Доза додана/змінена

Точно за рецептом

ID

Ім'я/TC залишаються в тексті

Анонім, відповідає КВКК

Чотири шаблони, які можна копіювати

Посада: ви редактор клінічної копії. Ви не лікар; ВИ НЕ МОЖЕТЕ ДОДАТИ інформацію. Завдання: перетворіть наступні окремі нотатки в організований план ЕПІКРИЗУ. ПРАВИЛО: використовуйте лише ту інформацію, яку я надаю. НЕ ДОДАВАЙТЕ жодних ознак, життєво важливих показників, лабораторії, дати чи дози. Позначте пропущене поле як [ВІДСУТНИЙ]. Заголовки: Анамнез / Фізичне обстеження / Обстеження / Діагностика / Лікування / Рекомендації. Примітки (анонімні): [...]

Завдання: Порівняйте чернетку наведеного нижче епікризу з наданими мною ОРИГІНАЛАМИ. Позначте кожне речення, значення та дату, яких НЕма в примітках. Наведіть окремий список усього, що могло бути створено/додано. Оригінальні примітки: [...]Чернетка: [...]

Завдання: Упорядкувати історію пацієнта за рубриками систематичного анамнезу: скарги, анамнез, CV, сімейний анамнез, ліки, звички, алергія. Додати інформацію; залиште відсутній заголовок [ВІДСУТНИЙ]. Необроблена історія (анонімна): [...]

Завдання: визначте будь-яку ідентифікаційну інформацію (ім’я, прізвище, ідентифікатор TR ID, номер файлу, телефон, адреса), яка може залишитися в тексті нижче, і замініть її на [АНОНОМІЯ]. Не спотворюйте клінічне значення. Текст: [...]

Слабка підказка / Сильна підказка

Слабкий: «Напишіть цьому хворому гарний епікриз».

Гючлю: «Перетворіть наведені нижче анонімні нотатки на організований епікриз. Використовуйте лише надану мною інформацію; не додавайте жодних знахідок, життєво важливих показників, лабораторних показників, дати чи дози. Залиште відсутні поля як [ВІДСУТНІ]. Заголовки: Анамнез, Фізичний огляд, Обстеження, Діагностика, Лікування, Рекомендації. Наприкінці, якщо ви додали щось, чого немає в примітках, запишіть це окремим списком».

У потужній підказці двері ШІ для додавання інформації закриті, а контроль спрощений.

Поширені помилки

• Не помічаючи сфабрикованої знахідки. Можна додати лихоманку/алергію/обстеження, не пов’язану зі штучним інтелектом.
• Не перевіряючи дати та значення. ШІ може сплутати хронологію та лабораторію.
• Залишення ідентифікаційної інформації в тексті. Ризик порушення КВКК.
• Підпис роздруківки, не читаючи її. Відповідальність лежить на лікарі; Кожен рядок має бути перевірений.
• Відсутність правила «додати інформацію». ШІ заповнює прогалини без правил.

Голосове нагадування та перетворення мови в текст

Під час обстеження лікар все частіше використовує голосові нотатки, які ШІ перетворює та структурує в текст (перетворення мови в текст). Це збільшує час перебування в ліжку та зменшує навантаження на набір тексту. Але це несе два додаткових ризики. По-перше, помилка транскрипції: можна сплутати схожі за звучанням медичні терміни (наприклад, префікси «гіпо-» та «гіпер-», назви ліків, цифри). «15 мг» можна легко записати як «50 мг». По-друге, витік медіа: ім’я або інформація іншого пацієнта можуть проходити у фоновому режимі під час запису; це ненавмисно призводить до вторгнення в приватне життя.

Таким чином, виведення мовлення в текст має пройти два рівні перевірки: спочатку на точність транскрипції (особливо шляхом прослуховування або порівняння дози, кількості та назв препаратів із приміткою), а потім на точність вмісту (чи є якась вигадана чи сполучена інформація). Сам запис голосу також є приватними даними; Зберігання, видалення та доступ повинні здійснюватися відповідно до КВКК.

Увага: найнебезпечнішою помилкою в тексті, отриманому з голосового нагадування, є тиха помилка чисел. Завжди перевіряйте дозу та числові значення окремо; Недостатньо, щоб це «звучало» на слух.

Підсумовуючи

ШІ економить багато часу при написанні анамнезу та епікризу; перетворює заплутану замітку на впорядкований зв’язний текст. Але клінічний документ є юридичним записом і може додавати інформацію, не пов’язану з ШІ. Завжди дотримуйтеся правила «використовуйте лише ту інформацію, яку я надав, нічого не додавайте», порівнюйте вихідні дані рядок за рядком із фактичним файлом, видаляйте все, що вигадали, і підписуйтесь як лікар. Ніколи не пропускайте анонімізацію облікових даних.

Аплікаційне завдання

Перетворіть короткі нотатки анонімної справи на епікриз за допомогою потужного шаблону вище. Потім ШІ порівняв вихідні дані з вихідними нотатками: скільки рядків було складено чи додано? Знайдіть і видаліть їх вручну, заповніть поля [ВІДСУТНІ] і перегляньте остаточний текст. Зверніть увагу на те, який заголовок ви бачите вигадану інформацію найчастіше.

контрольний список

• [ ] Я зібрав нотатки анонімно та повністю.
• [ ] Я прояснив правило «додавання інформації» до ШІ.
• [ ] Я порівняв вихід рядок за рядком із фактичним файлом.
• [ ] Я видалив підроблені висновки, значення та дати.
• Я заповнив [ ] [ВІДСУТНІ] фактичні дані.
• [ ] Я переконався, що облікових даних не залишилося.
• [ ] Як лікар я прочитав, виправив і підписав.