மருத்துவ ஆவணம் மற்றும் SOAP குறிப்புகள்

ஆதாயங்கள்:

• AI உடன் வேகமான, நிலையான மற்றும் முழுமையான SOAP வடிவத்தில் அமர்வு குறிப்புகளை வரைவதற்கான திறன்
• சட்ட, தொழில்முறை மற்றும் திருப்பிச் செலுத்தும் தேவைகளைப் பூர்த்தி செய்யும் ஆவணங்களின் கூறுகளை பராமரிக்கும் திறன்
• AI ஆல் தயாரிக்கப்பட்ட குறிப்பை நோயாளியின் உண்மையான அமர்வுடன் சரிபார்க்கும் திறன் மற்றும் புனையப்பட்ட கண்டுபிடிப்புகளின் அபாயத்தை அகற்றும் திறன்

ஒவ்வொரு பிசியோதெரபி அமர்வுக்கும் ஒரு பதிவு தேவைப்படுகிறது. அமர்வு குறிப்பு; இது மருத்துவ தொடர்ச்சியின் தொடர்ச்சியை உறுதி செய்கிறது, குழுவிற்குள் தகவல் பரிமாற்றத்தை எளிதாக்குகிறது, சட்டப்பூர்வ பாதுகாப்பை வழங்குகிறது மற்றும் திருப்பிச் செலுத்துவதற்கு (காப்பீடு/நிறுவனம்) தேவைப்படுகிறது. ஆனால் ஒரு நாளைக்கு பல நோயாளிகளைப் பார்க்கும் உடல் சிகிச்சை நிபுணருக்கு குறிப்புகளை எழுதுவது நேரம் மற்றும் மனச் சுமையின் குறிப்பிடத்தக்க ஆதாரமாகும்; இது பெரும்பாலும் நாள் முடியும் வரை ஒத்திவைக்கப்படுகிறது மற்றும் விவரம் இழக்கப்படுகிறது. செயற்கை நுண்ணறிவு (AI) அமர்வு தகவலை வேகமான, நிலையான மற்றும் முழுமையான குறிப்பாக மாற்றுவதன் மூலம் இந்த சுமையை எளிதாக்குகிறது. ஆனால் ஆவணப்படுத்தலில் AI இன் மிகப்பெரிய ஆபத்து என்னவென்றால், அது இல்லாத ஒரு கண்டுபிடிப்பை உருவாக்குகிறது. AI உடன் பாதுகாப்பான, முழுமையான மற்றும் சரிபார்க்கக்கூடிய SOAP குறிப்பை எவ்வாறு எழுதுவது என்பதை இந்த யூனிட்டில் நீங்கள் கற்றுக் கொள்வீர்கள்.

SOAP குறிப்பின் உடற்கூறியல்

SOAP நான்கு பகுதிகளைக் கொண்டுள்ளது, ஒவ்வொன்றும் வெவ்வேறு நோக்கங்களுக்காக சேவை செய்கின்றன:

• எஸ் - பொருள்: நோயாளியின் சொந்த அறிக்கை. வலி நிலை, புகார்கள், அன்றாட வாழ்வில் மாற்றம், இலக்கு. எடுத்துக்காட்டு: "நோயாளி காலை விறைப்பு குறைந்துவிட்டதாகவும், படிக்கட்டுகளில் இறங்கும்போது வலி இருப்பதாகவும் கூறினார் (4/10).
• ஓ - குறிக்கோள்: அளவிடக்கூடிய, கவனிக்கக்கூடிய கண்டுபிடிப்புகள். ROM (இயக்க வரம்பு), தசை வலிமை (MMT), சிறப்பு சோதனைகள், எடிமா, பயன்பாட்டு சிகிச்சை. எடுத்துக்காட்டு: "முழங்கால் வளைவு ROM 110°, குவாட்ரைசெப்ஸ் MMT 4/5."
• A — மதிப்பீடு: பிசியோதெரபிஸ்ட்டின் மருத்துவ விளக்கம்; முன்னேற்றம், தடைகள், மருத்துவ ஞானம். இந்த பகுதி மனித தீர்ப்பு.
• பி - திட்டம்: அடுத்த படி; அட்டவணை மாற்றம், அதிர்வெண், இலக்கு, பரிந்துரை.

AI இந்த கட்டமைப்பை சரியாக ஒழுங்கமைக்கிறது, ஆனால் நீங்கள் ஒவ்வொரு பிரிவின் உள்ளடக்கத்தையும் வழங்க வேண்டும். குறிப்பாக பகுதி A என்பது உங்கள் மருத்துவ மனம்.

கவனம்: ஆவணம் ஒரு சட்ட ஆவணம். AI ஆல் புனையப்பட்ட ஒரு கண்டுபிடிப்பு (ஒரு சோதனை செய்யப்படவில்லை, ஒரு மதிப்பு அளவிடப்படவில்லை) நோயாளியின் அதிகாரப்பூர்வ பதிவில் நுழைந்தால், அது தீவிர மருத்துவ, சட்ட மற்றும் திருப்பிச் செலுத்தும் சிக்கல்களை உருவாக்குகிறது. விதி: AI நீங்கள் அனுப்பும் அமர்வு தகவலை மட்டுமே வடிவமைக்கிறது; தகவலைச் சேர்ப்பதில்லை.

படிப்படியாக: AI உடன் SOAP சிறுகுறிப்பு

1. அமர்வின் போது/உடனடியாக மூல குறிப்புகளை எடுக்கவும். குறுகிய சொற்கள் போதும்; ஆனால் உண்மையாக இருக்கட்டும்.
2. அநாமதேய மற்றும் கட்டமைக்கப்பட்ட தரவு. மூலக் குறிப்பை AIக்கு மாற்றவும்; அடையாளம்.
3. "நான் கொடுப்பதை மட்டும் பயன்படுத்து" என்ற விதியை உருவாக்கவும். விடுபட்ட புலத்தை ஈடு செய்யாதே; "குறிப்பிடப்படவில்லை" என தட்டச்சு செய்யவும்.
4. SOAP வடிவத்தில் வரைவைப் பெறவும். அகநிலை/புறநிலை/மதிப்பீடு/திட்டம் என்ற வேறுபாட்டுடன்.
5. ஒருவரையொருவர் சரிபார்க்கவும். குறிப்பில் உள்ள ஒவ்வொரு கண்டுபிடிப்பையும் உண்மையான அமர்வுடன் ஒப்பிடுக; போலியாக இருந்தால் நீக்கவும்.
6. மதிப்பீட்டை உறுதிப்படுத்தவும் (A). மருத்துவ விளக்கம் உங்களுடையது; AI பரிந்துரைத்தாலும், நீங்கள் தான் இறுதி சொல்ல வேண்டும்.
7. பணத்தைத் திரும்பப்பெறுதல்/சட்டப் பகுதிகளைச் சரிபார்க்கவும். தேவையான அனைத்து கட்டாய புலங்களும் நிரப்பப்பட்டதா?

மூன்று சிறிய வழக்குகள் (எண்களில்)

வழக்கு 1 - நேர சேமிப்பு. ஒரு கிளினிக்கில், ஒரு உடல் சிகிச்சையாளர் ஒரு நாளைக்கு 12 நோயாளிகளைப் பார்த்தார் மற்றும் ஒவ்வொரு குறிப்பிலும் சராசரியாக 6 நிமிடங்கள் செலவிட்டார் (ஒரு நாளைக்கு ~ 72 நிமிடங்கள்). AI மூல முக்கிய குறிப்புகளை SOAP ஆக மாற்றுவதன் மூலம், ஒரு குறிப்புக்கான நேரம் 2 நிமிடங்களாக குறைக்கப்பட்டது (ஒரு நாளைக்கு ~24 நிமிடங்கள்); சேமிக்கப்பட்ட நேரம் நோயாளிக்கு ஒதுக்கப்பட்டது. சரிபார்த்த பிறகு அனைத்து குறிப்புகளும் பதிவு செய்யப்பட்டன.

வழக்கு 2 - போலி கண்டுபிடிப்புகள். மூலக் குறிப்பில், பிசியோதெரபிஸ்ட் "தோள்பட்டை ரோம் அதிகரித்தது, ஹோம் புரோகிராம் கொடுக்கப்பட்டது" என்று மட்டுமே எழுதியிருந்தார். AI, "தோள்பட்டை கடத்தல் 160°, வெளிப்புற சுழற்சி 45°" போன்ற அளவிடப்படாத மதிப்புகளுடன் குறிப்பை நிரப்பியது. அந்த அமர்வின் கோணங்களை அவர் அளவிடாததால், உடல் சிகிச்சை நிபுணர் இவற்றை நீக்கினார்; அது "கவனிப்பு ரீதியாக ROM அதிகரித்தது" என்று எழுதியது. பாடம்: AI இடைவெளியை எண்களால் நிரப்புகிறது; சரிபார்ப்பு தேவை.

வழக்கு 3 - அகநிலை/புறநிலை வேறுபாடு. AI புறநிலை பிரிவில் "நோயாளி நன்றாக உணர்கிறார்" என்று வைக்கிறது. உடல் சிகிச்சை நிபுணர் இதை அகநிலை (S) பகுதிக்கு மாற்றினார், ஏனெனில் இது நோயாளியின் அறிக்கை, அளவீடு அல்ல. அவர் உண்மையில் அளந்த மதிப்புகளை மட்டுமே புறநிலை பிரிவில் விட்டுவிட்டார். சிறிய வேறுபாடு நோட்டின் மருத்துவ மற்றும் சட்ட மதிப்பைப் பாதுகாத்தது.

பலவீனமான வரியில் / வலுவான வரியில்

பலவீனம்: "இந்த நோயாளியின் முழங்கால் அமர்வுக்கு ஒரு SOAP குறிப்பை எழுதுங்கள்."

தகவல் இல்லை; AI ஒரு குறிப்பை உருவாக்குகிறது, அது நியாயமானதாகத் தோன்றுகிறது, ஆனால் அது இட்டுக்கட்டப்பட்ட கண்டுபிடிப்புகள் நிறைந்தது.

வலிமையானது: "கீழே உள்ள எனது மூல அமர்வு குறிப்பை SOAP வடிவத்திற்கு மாற்றவும். நான் வழங்கிய தகவலை மட்டும் பயன்படுத்தவும்; நான் அளவிடாத எந்த மதிப்புகளையும் சேர்க்க வேண்டாம், விடுபட்ட புலத்தில் 'குறிப்பிடப்படவில்லை' என்று எழுதவும். நோயாளியின் அறிக்கையை S, O இல் அளவிடவும். மதிப்பீடு (A) பிரிவை ஒரு பரிந்துரையாக எழுதவும், [Raw] ஏற்க மாட்டேன்."

நகலெடுக்கக்கூடிய நான்கு வார்ப்புருக்கள்

பங்கு: மருத்துவ ஆவண உதவியாளர் (நீங்கள் தகவலை உருவாக்கவில்லை). பணி: எனது மூல அமர்வு குறிப்பை SOAP ஆக மொழிபெயர்க்கவும். மூல குறிப்பு: [முக்கிய வார்த்தைகள் / குறிப்பு] விதி: நான் கொடுப்பதை மட்டும் பயன்படுத்தவும். விடுபட்ட புலத்தில் "குறிப்பிடப்படவில்லை" என்று எழுதவும், FITTING.S=நோயாளி அறிக்கை, O=அளவீடு/கவனிப்பு, A=பரிந்துரை (நான் உறுதிப்படுத்துவேன்), P=திட்டம்.

பணி: இந்த SOAP குறிப்பை பிரிவின் சரியான தன்மைக்கு சரிபார்க்கவும். குறிப்பு: [வரைவு]எனக்கு வேண்டும்: ஒவ்வொரு அறிக்கையும் சரியான பிரிவில் உள்ளதா என சரிபார்க்கவும் (S/O/A/P).தவறாக வைக்கப்பட்டுள்ளவற்றைச் சரிபார்க்கவும். புறநிலைப் பிரிவில் உள்ள ஒவ்வொரு எண்ணுக்கும், "ஆதாரம் கூறப்பட்டுள்ளதா?" கேள்வி கேள். புதிய தகவல்களைச் சேர்த்தல்.

பணி: திருப்பிச் செலுத்துதல்/சட்ட முழுமைச் சரிபார்ப்பு. குறிப்பு: [SOAP வரைவு]தேவையான புலங்கள்: [தேதி, நோயறிதல், சிகிச்சை நிர்வகிக்கப்பட்டது, காலம், பதில், திட்டம், கையொப்பம்]எனக்கு வேண்டும்: கட்டாயப் புலங்கள் விடுபட்டுள்ளன. முடிவெடுக்காதீர்கள், குறைகளை மட்டும் சுட்டிக்காட்டுங்கள்.

பணி: ஒரு வார அமர்வு குறிப்புகளிலிருந்து முன்னேற்றச் சுருக்கத்தை உருவாக்கவும். குறிப்புகள்: [SOAP குறிப்புகள் தொடர்] எனக்கு வேண்டும்: காலப்போக்கில் புறநிலை மதிப்புகளில் ஏற்படும் மாற்றத்தை சுருக்கவும் (குறிப்புகளில் எழுதப்பட்ட எண்களுடன் மட்டுமே). விஷயங்களை உருவாக்க வேண்டாம்; குறிப்பு இல்லை என்றால், "தரவு இல்லை" என்று எழுதவும்.

ஆவண இடர் கட்டுப்பாட்டு விளக்கப்படம்

ஆபத்து

அறிகுறி

முன்னெச்சரிக்கை

புனையப்பட்ட கண்டுபிடிப்பு

நீங்கள் கொடுக்காத நோட்டில் ஒரு மதிப்பு இருக்கிறது

"நான் கொடுப்பதை மட்டும் பயன்படுத்தவும்" விதி + ஒருவருக்கு ஒருவர் சரிபார்ப்பு

துறை தலையீடு

நோயாளியின் அறிக்கை O இல் உள்ளது

S/O/A/P பாகுபாட்டை சரிபார்க்கவும்

மருத்துவ விளக்கத்தை AI க்கு விடுதல்

பகுதி A உங்கள் மனதில் இருந்து சுயாதீனமானது

ஒரு பரிந்துரையைப் பெறவும், அதை நீங்களே உறுதிப்படுத்தவும்

சட்டப்பூர்வமாக காணவில்லை

தேவையான புலம் காலியாக உள்ளது

முழுமை சோதனை சுற்றுப்பயணம்

தனிப்பட்ட தரவு கசிவு

மூல குறிப்பில் அடையாளம்

அநாமதேயமாக்கல் மூலம் செயல்முறை

உதவிக்குறிப்பு: SOAP குறிப்பை எப்போதும் இரண்டு சுற்றுகளில் முடிக்கவும்: முதல் சுற்றில் AI வடிவங்கள், இரண்டாவது சுற்றில் நீங்கள் வினைச்சொல்லைச் சரிபார்த்து மருத்துவ விளக்கத்தை உறுதிப்படுத்தவும். இந்த இரண்டு-சுற்று ஒழுக்கம் பாதுகாப்பை சமரசம் செய்யாமல் வேக ஆதாயங்களை பராமரிக்கிறது.

நல்ல ஆவணங்களின் அடிக்கடி மறக்கப்படும் செயல்பாடு மருத்துவப் பகுத்தறிவைக் காணக்கூடியதாக ஆக்குவதாகும். ஒரு குறிப்பேடு "என்ன செய்யப்பட்டது" என்பது மட்டுமல்லாமல் "ஏன் செய்யப்பட்டது" என்பதையும் பிரதிபலிக்க வேண்டும்: இந்த திட்டம் ஏன் தேர்ந்தெடுக்கப்பட்டது, ஏன் இந்த மாற்றம் செய்யப்பட்டது, என்ன கண்டுபிடிப்புகள் இந்த முடிவை ஆதரித்தன. இது சிகிச்சையின் தொடர்ச்சியையும் (மற்றொரு பிசியோதெரபிஸ்ட் பொறுப்பேற்கும்போது தர்க்கத்தைப் புரிந்துகொள்கிறது) மற்றும் சட்டப் பாதுகாப்பு இரண்டையும் பலப்படுத்துகிறது. AI உங்கள் குழப்பமான நியாயங்களை நேர்த்தியான "மதிப்பீடு" பத்தியாக மாற்ற முடியும்; ஆனால் பகுத்தறிவு உங்கள் மருத்துவ மனதில் இருந்து வர வேண்டும். ஒரு வெற்று, சூத்திர மதிப்பீடு ("நோயாளியின் முன்னேற்றம், தொடரும் திட்டம்") ஒரு மோசமான குறி; உண்மையான மருத்துவத் தீர்ப்பை பிரதிபலிக்கும் மதிப்பீடு தரத்தை வலிமையாக்குகிறது. உங்கள் நியாயத்தை அழகுபடுத்த AI ஐப் பயன்படுத்துங்கள், நியாயத்தை உருவாக்க அல்ல.

குரல் பதிவு, படியெடுத்தல் மற்றும் தனியுரிமை

அமர்வின் போது அல்லது அதற்குப் பிறகு பேசுவதன் மூலம் குறிப்புகளை எடுத்து அதை AI உடன் உரையாக (டிரான்ஸ்கிரிப்ஷன்) மாற்றுவது பெருகிய முறையில் பொதுவான நடைமுறையாகும். இது எழுதும் சுமையை மேலும் குறைக்கிறது: பிசியோதெரபிஸ்ட் கண்டுபிடிப்புகளை உரக்கப் பேசுகிறார், AI அதை SOAP குறிப்பாக மொழிபெயர்க்கிறது. இருப்பினும், இந்த வசதி ஒரு தீவிர இரகசியப் பொறுப்புடன் வருகிறது. நோயாளியின் குரல் மற்றும் பேசும் உள்ளடக்கம் தனிப்பட்ட தரவு; நோயாளி தனது பேச்சு பதிவு செய்யப்படும் என்பதை அறிந்து அங்கீகரிக்க வேண்டும். பதிவு செய்தவுடன் நீக்கப்படும் பாதுகாப்பான, மறைகுறியாக்கப்பட்ட ஸ்ட்ரீமில் வைக்கப்பட வேண்டும். கூடுதலாக, டிரான்ஸ்கிரிப்ஷன் பிழைகள் மருத்துவப் பிழைகளாக மாறலாம்: "இடது" என்பதற்குப் பதிலாக "வலது", "45 டிகிரி" என்பதற்குப் பதிலாக "55 டிகிரி" போன்ற தவறான குறிப்பு அனுப்பப்படலாம். எனவே, டிரான்ஸ்கிரிப்ஷனில் இருந்து தயாரிக்கப்பட்ட குறிப்பு, மூலப் பதிவின் நினைவகத்துடன் வார்த்தைகளால் சரிபார்க்கப்பட வேண்டும். சரிபார்ப்புக்கு வசதி என்பது மாற்றாக இல்லை.

உதவிக்குறிப்பு: குரல் குறிப்பில் எப்போதும் பக்க (இடது/வலது) மற்றும் எண் மதிப்புகளை இருமுறை சொல்லவும், பின்னர் எழுதப்பட்ட குறிப்பில் தனித்தனியாக சரிபார்க்கவும். துல்லியமாக இந்த இரண்டு புள்ளிகளிலும் டிரான்ஸ்கிரிப்ஷன் பிழைகள் அடிக்கடி நிகழ்கின்றன, மேலும் அவை மருத்துவ ரீதியாக மிகவும் முக்கியமானவை.

பொதுவான தவறுகள்

• தகவல் தராமல் குறிப்பு கேட்கிறார்கள். புனையப்பட்ட கண்டுபிடிப்புகள் மூலம் AI இடைவெளியை நிரப்புகிறது.
• "மேக் இட் அப்" விதியை உருவாக்கவில்லை. வெளிப்படையான தடைகள் இல்லாமல், AI விடுபட்ட பகுதிகளை நிரப்புகிறது.
• நேரில் சரிபார்ப்பதைத் தவிர்க்கிறது. ஒவ்வொரு கண்டுபிடிப்பும் உண்மையான அமர்வுடன் பொருந்த வேண்டும்.
• மருத்துவ விளக்கத்தை AI க்கு விடுதல். மதிப்பீடு (A) என்பது உடல் சிகிச்சை நிபுணரின் தீர்ப்பு.
• குழப்பமான அகநிலை/புறநிலை. இந்த வேறுபாடு நோட்டின் மருத்துவ மற்றும் சட்ட மதிப்பை தீர்மானிக்கிறது.
• அநாமதேயமின்றி தனிப்பட்ட தரவை செயலாக்குகிறது. மூலக் குறிப்பில் அடையாள அட்டை இருக்கக்கூடாது.

சுருக்கமாக

AI ஆனது SOAP குறிப்புகளை விரைவாகவும், தொடர்ச்சியாகவும், முழுமையாகவும், வியத்தகு முறையில் ஆவணச் சுமையைக் குறைக்கிறது. ஆனால் மிகப்பெரிய ஆபத்து புனையப்பட்ட கண்டுபிடிப்புகள். உண்மையான அமர்வு தகவலை மட்டுமே பயன்படுத்த வேண்டும், ஒவ்வொரு கண்டுபிடிப்பையும் வினைச்சொல்லைச் சரிபார்க்கவும், அகநிலை/புறநிலை வேறுபாட்டைப் பாதுகாத்தல், மருத்துவ விளக்கத்தை சுய-சரிபார்த்தல் மற்றும் சட்டப்பூர்வ/திரும்பல் முழுமையை சரிபார்க்கவும். இரண்டு சுற்றுகள் ஒழுக்கம் (AI வடிவங்கள், நீங்கள் சரிபார்க்கவும்) வேகம் மற்றும் பாதுகாப்பு இரண்டையும் உறுதி செய்கிறது.

விண்ணப்ப பணி

உண்மையான அமர்வின் சுருக்கமான மூலக் குறிப்பை (திறவுச்சொற்கள்) எழுதவும். முதல் டெம்ப்ளேட்டுடன் SOAP க்கு மாற்றவும், ஆனால் வேண்டுமென்றே ஒரு அளவீட்டை விட்டுவிடவும்; AI அதை உருவாக்குகிறதா என்று சரிபார்க்கவும். இரண்டாவது டெம்ப்ளேட்டைக் கொண்டு பிரிவின் சரியான தன்மையை சரிபார்த்து, மூன்றாவது டெம்ப்ளேட்டுடன் சட்டப்பூர்வ முழுமையை சரிபார்க்கவும். பொருத்தமான கண்டுபிடிப்பை நீங்கள் கண்டால், விதியை வலுப்படுத்தவும்.

சரிபார்ப்பு பட்டியல்

• [ ] நான் AI க்கு உண்மையான, அநாமதேய அமர்வு தகவலை மட்டுமே வழங்கினேன்.
• [ ] "விடுபட்ட புலத்தை உருவாக்க வேண்டாம், குறிப்பிடப்படவில்லை என எழுதுங்கள்" என்ற விதியை உருவாக்கினேன்.
• [ ] குறிப்பில் உள்ள ஒவ்வொரு கண்டுபிடிப்பையும் நான் உண்மையான அமர்வின் மூலம் வினைச்சொல்லாக சரிபார்த்தேன்.
• [ ] நான் அகநிலை/புறநிலை/மதிப்பீடு/திட்ட வேறுபாட்டை சரிபார்த்தேன்.
• [ ] மதிப்பீடு நானே பாகம் (A) ஐ அங்கீகரித்தேன்.
• [ ] முழுமைக்காக சட்ட மற்றும் பணத்தைத் திரும்பப்பெற வேண்டிய கட்டாயப் புலங்களைச் சரிபார்த்தேன்.