Kuandika Historia ya Mgonjwa (Anamnesis) na Epicrisis

Faida:

• Uwezo wa kutoa anamnesis, epicrisis na rasimu ya noti ya kliniki haraka na kwa uthabiti na vidokezo vilivyoundwa.
• Uwezo wa kuangalia matokeo yaliyotungwa, tarehe zisizo sahihi na kutofautiana kwa maandishi yaliyotolewa na akili ya bandia kutoka kwa mtazamo wa daktari.
• Uwezo wa kulinda faragha ya mgonjwa na usahihi kamili na faili halisi katika maandishi ya kliniki

Anamnesis ni historia ya mgonjwa: lini na jinsi malalamiko yalianza; magonjwa ya zamani, dawa, tabia. Epicrisis ni ripoti ya muhtasari wa kulazwa hospitalini au mchakato wa matibabu; Inaeleza jinsi mgonjwa alivyofika, jinsi alivyotibiwa, na jinsi alivyoruhusiwa. Hati hizi ni msingi wa utunzaji wa kliniki na rekodi ya kisheria. Kuandika huchukua muda na huchukua daktari mbali na kitanda. Hapa ndipo akili bandia (AI) ni muhimu: kugeuza madokezo yenye fujo kuwa maandishi yaliyopangwa, kupunguza marudio, kutoa lugha thabiti. Lakini kuna hatari moja muhimu: AI inaweza kuongeza matokeo ambayo hayako kwenye madokezo yako "kwa sababu tu yanaonekana kuwa sawa" (hallucination). Hati ya kliniki ni rekodi ya kisheria; Kila mstari lazima iwe sahihi kabisa na faili halisi. Katika kitengo hiki, utajifunza kutumia AI kwa usalama katika uandishi wa anamnesis na epicrisis.

Nguvu na mitego ya AI katika utengenezaji wa maandishi

Nguvu ya AI ni kugeuza ingizo mbovu kuwa pato lililopangwa. Inabadilisha maelezo mafupi kama vile "mwanaume wa miaka 62, siku 3 za maumivu ya kifua, HT, ECG kawaida, troponin hasi, uchunguzi" kuwa epicrisis yenye jina na ufasaha. Hii inaokoa dakika na inaboresha usomaji.

Mtego ni tabia ya AI ya "kukamilisha". Mfano umejifunza kile kinachopatikana katika epicrisis ya kawaida; Kwa hivyo, hata ikiwa hautatoa, wanaweza kuongeza taarifa kama vile "hakuna ugonjwa uliogunduliwa katika uchunguzi wa mwili" au "homa ni digrii 38". Ikiwa hizi hazipo kwenye faili halisi, hati si sahihi na ina matatizo ya kisheria. Zaidi ya hayo, AI inaweza kuchanganya tarehe, vipimo, na maadili ya maabara. Kwa hivyo kanuni ya dhahabu: acha AI ihariri tu habari unayotoa; Usiongeze matokeo yoyote.

Makini: Epicrisis na anamnesis ni hati za kisheria. Kila mstari AI inazalisha haiwezi kusainiwa bila kuilinganisha na faili halisi. Ugunduzi uliobuniwa (homa isiyopo, mzio usiopo) huleta hatari za kiafya na kisheria.

Hatua kwa hatua: Maandishi salama ya kliniki na AI

1. Kusanya maelezo bila kujulikana na kabisa. Andaa data zote za kliniki bila kutambua habari.
2. Toa sheria kali kwa AI. "Badilisha tu maelezo niliyotoa; usiongeze matokeo yoyote, thamani, au tarehe. Ikiwa kuna sehemu zozote zinazokosekana, andika [HAIPO]."
3. Taja muundo. Vichwa: anamnesis, uchunguzi, uchunguzi, utambuzi, matibabu, mapendekezo.
4. Linganisha pato kwa mstari wa faili kwa mstari. Je, kila utafutaji upo kweli?
5. Futa chochote kilichoongezwa/kutengenezwa. Jaza sehemu za [MISSING] na data halisi.
6. Kama daktari, soma, sahihisha na utie saini. Wajibu ni juu yako.

kesi tatu ndogo

Kesi ya 1 - Utambuzi wa uwongo umenaswa. Daktari anagundua kuwa AI iliongeza "homa digrii 38.5" kwenye epicrisis wakati hakukuwa na habari ya homa katika maelezo yake. Katika faili halisi, joto ni 36.8. Daktari hufuta mstari huu. Ikiwa haikuangaliwa, ishara muhimu isiyo sahihi ingeingizwa kwenye hati rasmi.

Kesi ya 2 - kuchanganyikiwa kwa tarehe. Katika epicrisis ya kulazwa hospitalini kwa siku 4, AI inaandika tarehe za kulazwa na kutolewa nyuma na kuweka uchunguzi siku isiyofaa. Daktari analinganisha utaratibu wa tarehe na faili na kurekebisha. Tarehe isiyo sahihi inaweza kutatiza mtiririko wa kimatibabu na urejeshaji.

Kesi ya 3 - Matumizi sahihi na ya haraka. Wakati wa siku ya wagonjwa wa nje yenye shughuli nyingi, daktari hubadilisha bila kujulikana maelezo mafupi ya wagonjwa 12 kuwa maandishi ya kawaida na AI; Inalinganisha kila moja na faili na hufanya wastani wa masahihisho 3. Jumla ya muda wa kuandika hupungua kwa zaidi ya nusu, na uthabiti wa lugha huongezeka. AI iliandika, daktari alithibitisha na kusaini.

Chati ya ukaguzi wa pato la AI

Itaangaliwa

tabia hatarishi

tabia sahihi

Matokeo

Ugunduzi ambao haupo uliongezwa

Matokeo tu kwenye faili

muhimu/maabara

Thamani iliyotengenezwa / iliyochanganywa

Hasa na maadili halisi

Tarehe

Kiingilio/kuondolewa kumetenguliwa

Kronolojia sawa na faili

Dawa/dozi

Dozi imeongezwa/kubadilishwa

Hasa juu ya maagizo

ID

Jina/TC imeachwa kwenye maandishi

Asiyejulikana, inatii KVKK

Violezo vinne vinavyoweza kunakiliwa

Jukumu: Wewe ni mhariri wa nakala ya kimatibabu. Wewe si daktari; HUWEZI KUONGEZA taarifa.Kazi: Geuza madokezo huru yafuatayo kuwa muhtasari wa EPICRISE uliopangwa.RULE: Tumia maelezo ninayotoa pekee. USIONGEZE ishara zozote, vitals, maabara, tarehe au kipimo. Tia alama kwenye sehemu inayokosekana kama [KUKOSA].Mada: Anamnesis / Uchunguzi wa Kimwili / Mitihani / Utambuzi / Matibabu / Mapendekezo.Madokezo (bila jina): [...]

Kazi: Linganisha rasimu ya epicrisis hapa chini na madokezo HALISI niliyotoa. Weka alama kwa kila sentensi, thamani na tarehe ambayo HAIKO kwenye madokezo. Toa orodha tofauti ya kitu chochote ambacho kinaweza kuwa kimeundwa/kuongezwa. Maelezo ya asili: [...]Rasimu: [...]

Kazi: Panga historia ya mgonjwa ifuatayo kulingana na vichwa vya anamnesis vya utaratibu: malalamiko, historia, CV, historia ya familia, dawa, tabia, mzio. Ongeza habari; acha jina ambalo halipo [HAIPO].Hadithi mbichi (isiyojulikana): [...]

Kazi: Tambua taarifa yoyote ya utambulisho (jina, jina la ukoo, TR ID, nambari ya faili, simu, anwani) ambayo inaweza kubaki katika maandishi hapa chini na badala yake kuweka [ANONOMY]. Usipotoshe maana ya kliniki. Maandishi: [...]

Mwongozo dhaifu / Mwongozo thabiti

Dhaifu: "Andika epicrisis nzuri kwa mgonjwa huyu."

Güçlü: "Geuza madokezo yasiyokutambulisha yaliyo hapa chini kuwa matukio ya kusisimua yaliyopangwa. Tumia maelezo niliyotoa pekee; usiongeze matokeo yoyote, vitals, thamani za maabara, tarehe au kipimo. Acha sehemu zinazokosekana kama [HAIPO]. Vichwa: Anamnesis, Uchunguzi wa Kimwili, Mitihani, Uchunguzi, Matibabu, Mapendekezo, kama hayamo kwenye maelezo, andika kama hayamo kwenye maelezo. orodha tofauti."

Katika kidokezo chenye nguvu, mlango wa AI wa kuongeza maelezo umefungwa na udhibiti umerahisishwa.

Makosa ya kawaida

• Bila kugundua uvumbuzi uliotungwa. Inaweza kuongeza homa isiyo ya AI/mzio/mtihani.
• Sio kuangalia tarehe na maadili. AI inaweza kuchanganya kronolojia na maabara.
• Kuacha maelezo ya kitambulisho katika maandishi. Hatari ya ukiukaji wa KVKK.
• Kusaini uchapishaji bila kusoma. Wajibu ni wa daktari; Kila safu lazima idhibitishwe.
• Sio kutoa sheria ya "ongeza habari". Bila sheria, AI inajaza mapengo.

Memo ya sauti na umakini wa hotuba-kwa-maandishi

Matumizi yanayozidi kuwa ya kawaida ni kwa daktari kuchukua sauti wakati wa uchunguzi na kuifanya ibadilishwe na kupangwa kuwa maandishi (hotuba-kwa-maandishi) na AI. Hii huongeza muda wa kitanda na kupunguza mzigo wa kuandika. Lakini hubeba hatari mbili za ziada. Kwanza, hitilafu ya unukuu: maneno ya matibabu yenye sauti sawa yanaweza kuchanganyikiwa (k.m. viambishi "hypo-" na "hyper-", majina ya dawa, nambari). "15 mg" inaweza kuandikwa kwa urahisi kama "50 mg". Pili, uvujaji wa vyombo vya habari: jina la mgonjwa mwingine au taarifa inaweza kupita kwa nyuma wakati wa kurekodi; hii inasababisha uvamizi wa faragha bila kukusudia.

Kwa hivyo matokeo ya usemi-kwa-maandishi lazima yapitishe tabaka mbili za ukaguzi: kwanza kwa usahihi wa unukuzi (haswa kwa kusikiliza au kulinganisha kipimo, nambari, na majina ya dawa na noti), kisha kwa usahihi wa yaliyomo (kuna upotoshaji wowote au habari iliyogawanywa). Kurekodi sauti yenyewe pia ni data ya kibinafsi; Hifadhi, ufutaji na ufikiaji lazima udhibitiwe kwa mujibu wa KVKK.

Angalizo: Hitilafu hatari zaidi katika maandishi yanayotolewa kutoka kwa memo ya sauti ni hitilafu ya nambari ya kimya. thibitisha kipimo na maadili ya nambari kila wakati kando; Haitoshi kwamba "inasikika" kwa sikio.

Kwa muhtasari

AI huokoa muda mwingi katika kuandika anamnesis na epicrisis; hugeuza noti yenye fujo kuwa maandishi yenye mpangilio na madhubuti. Lakini hati ya kliniki ni rekodi ya kisheria na inaweza kuongeza maelezo yasiyo ya AI. Daima toa sheria ya "tumia tu habari ninayotoa, usiongeze chochote", linganisha mstari wa matokeo kwa mstari na faili halisi, futa chochote kilichoundwa, na utie saini kama daktari. Usiwahi kuruka kitambulisho cha kutokutambulisha.

Jukumu la maombi

Geuza madokezo mafupi ya kesi isiyojulikana kuwa epicrisis na kiolezo chenye nguvu kilicho hapo juu. Halafu ulikuwa na AI kulinganisha matokeo yake na noti za asili: ni mistari ngapi iliundwa au kuongezwa? Tafuta na uzifute wewe mwenyewe, jaza sehemu za [MISSING] na uhakiki maandishi ya mwisho. Zingatia ni kichwa kipi ambacho unaona habari zilizoundwa mara nyingi.

orodha ya ukaguzi

• [ ] Nilikusanya maelezo bila kujulikana na kabisa.
• [ ] Niliweka wazi sheria ya "kuongeza habari" kwa AI.
• [ ] Nililinganisha mstari wa pato kwa mstari na faili halisi.
• [ ] Nilifuta matokeo, thamani na tarehe ghushi.
• Nilijaza sehemu za [ ] [MISSING] na data halisi.
• [ ] Nilithibitisha kuwa hakuna kitambulisho kilichosalia.
• [ ] Kama daktari, nilisoma, kusahihisha na kutia sahihi.