Shkrimi i historisë së pacientit (Anamneza) dhe Epikriza

Fitimet:

• Aftësia për të prodhuar anamnezë, epikrizë dhe draft shënimesh klinike shpejt dhe në mënyrë konsistente me udhëzime të strukturuara
• Aftësia për të kontrolluar gjetjet e fabrikuara, datat e gabuara dhe mospërputhjet në tekstin e prodhuar nga inteligjenca artificiale nga këndvështrimi i një mjeku
• Aftësia për të mbrojtur privatësinë e pacientit dhe saktësinë e saktë me skedarin real në tekstet klinike

Anamneza është historia e pacientit: kur dhe si filloi ankesa; sëmundjet e kaluara, mjekimet, zakonet. Epikriza është një raport përmbledhës i një procesi shtrimi ose trajtimi në spital; Ai përshkruan se si mbërriti pacienti, si u trajtua dhe si u lirua. Këto dokumente janë baza e kujdesit klinik dhe procesverbali ligjor. Shkrimi kërkon kohë dhe e largon mjekun nga shtrati. Këtu është e vlefshme inteligjenca artificiale (AI): shndërrimi i shënimeve të çrregullta në tekst të organizuar, reduktimi i përsëritjes, sigurimi i një gjuhe të qëndrueshme. Por ekziston një rrezik kritik: AI mund të shtojë gjetje që nuk janë në shënimet tuaja "vetëm sepse duken të besueshme" (halucinacione). Një dokument klinik është një procesverbal ligjor; Çdo rresht duhet të jetë saktësisht i saktë me skedarin aktual. Në këtë njësi, ju do të mësoni të përdorni AI në mënyrë të sigurt në shkrimin e anamnezës dhe epikrizës.

Fuqia dhe kurthet e AI në gjenerimin e tekstit

Fuqia e AI është të kthejë hyrjen e çrregullt në prodhim të organizuar. Ajo i kthen shënimet e shkurtra si "62 vjeç mashkull, 3 ditë dhimbje gjoksi, HT, EKG normale, troponin negativ, vëzhgim" në një epikrizë të mirëtitulluar dhe të rrjedhshme. Kjo kursen minuta dhe përmirëson lexueshmërinë.

Kurthi është tendenca e AI për të "plotësuar". Modeli ka mësuar se çfarë gjendet në një epikrizë tipike; Prandaj, edhe nëse nuk e jepni, mund të shtojnë deklarata të tilla si "nuk është zbuluar asnjë patologji në ekzaminimin fizik" ose "ethe është 38 gradë". Nëse këto nuk janë në dosjen aktuale, dokumenti është i pasaktë dhe ligjërisht problematik. Për më tepër, AI mund të ngatërrojë datat, dozat dhe vlerat laboratorike. Pra, rregulli i artë: lëreni AI të modifikojë vetëm informacionin që jepni; Mos shtoni asnjë gjetje.

Kujdes: Epikriza dhe anamneza janë dokumente ligjore. Çdo linjë që prodhon AI nuk mund të nënshkruhet pa e krahasuar atë me skedarin aktual. Një gjetje e sajuar (ethe joekzistente, alergji joekzistente) paraqet rreziqe si klinike ashtu edhe ligjore.

Hap pas hapi: Tekst klinik i sigurt me AI

1. Mblidhni shënime në mënyrë anonime dhe plotësisht. Përgatitni të gjitha të dhënat klinike pa informacion identifikues.
2. Jepini rregulla të rrepta AI. "Vetëm modifikoni informacionin që kam dhënë; mos shtoni gjetje, vlera ose data. Nëse ka ndonjë fushë që mungon, shkruani [MUNGON]."
3. Specifikoni strukturën. Titujt: anamnezë, ekzaminim, ekzaminim, diagnozë, trajtim, rekomandim.
4. Krahasoni daljen me skedarin rresht pas rreshti. A ekziston vërtet çdo zbulim?
5. Fshini çdo gjë të shtuar/fabrikuar. Plotësoni fushat [MUNGON] me të dhënat aktuale.
6. Si mjek, lexoni, korrigjoni dhe nënshkruani. Përgjegjësia është mbi ju.

tre mini kuti

Rasti 1 - Kapen gjetje të rreme. Një mjek vëren se AI shtoi "ethet 38.5 gradë" në epikrizë kur nuk kishte informacione për ethe në shënimet e tij. Në dosjen reale, temperatura është 36.8. Mjeku e fshin këtë rresht. Nëse nuk do të ishte kontrolluar, në dokumentin zyrtar do të ishte shënuar një shenjë e gabuar jetësore.

Rasti 2 - Ngatërrimi i datës. Në epikrizën e një shtrimi 4-ditor në spital, AI shkruan datat e pranimit dhe të daljes nga mbrapa dhe e bën ekzaminimin në ditën e gabuar. Mjeku e krahason rendin e datës me dosjen dhe e korrigjon. Data e gabuar mund të prishë rrjedhën klinike dhe rimbursimin.

Rasti 3 - Përdorimi korrekt dhe i shpejtë. Gjatë një dite të ngarkuar ambulatore, mjeku konverton në mënyrë anonime shënimet e shkurtra të 12 pacientëve në epikriza të rregullta me AI; Ai krahason secilën me skedarin dhe bën mesatarisht 3 korrigjime. Koha totale e shkrimit zvogëlohet me më shumë se gjysmën dhe konsistenca gjuhësore rritet. AI shkroi, mjeku konfirmoi dhe nënshkroi.

Grafiku i auditimit të prodhimit të AI

Do të kontrollohet

sjellje të rrezikshme

sjellje korrekte

Gjetjet

U shtua një gjetje që nuk ekziston

Vetëm gjetjet në dosje

jetike/laboratorike

Vlera e krijuar/përzier

Pikërisht me vlera reale

Datat

Pranimi/shkarkimi i kundërt

Kronologjia e njëjtë si skedari

Droga/doza

Doza e shtuar/ndryshuar

Pikërisht me recetë

ID

Emri/TC është lënë në tekst

Anonim, në përputhje me KVKK

Katër shabllone të kopjueshëm

Roli: Ju jeni një redaktues i kopjeve klinike. Ju nuk jeni mjek; JU NUK MUND TË SHTONI informacion.Detyrë: Kthejini shënimet e lira vijuese në një skicë të organizuar EPICRISE. RREGULLA: Përdorni vetëm informacionin që ju jap. MOS SHTO asnjë shenjë, vitale, laborator, datë ose dozë. Shënoni fushën që mungon si [MUNGON]. Titujt: Anamnezë / Ekzaminim fizik / Ekzaminime / Diagnozë / Trajtim / Rekomandime. Shënime (anonime): [...]

Detyrë: Krahasoni draftin e epikrizës më poshtë me shënimet ORIGJINALE që dhashë. Shënoni çdo fjali, vlerë dhe datë që NUK është në shënime. Jepni një listë të veçantë të çdo gjëje që mund të jetë krijuar/shtuar. Shënime origjinale: [...]Draft: [...]

Detyra: Organizoni historikun e mëposhtëm të pacientit sipas titujve sistematik të anamnezës: ankesa, historia, CV, historia familjare, mjekimet, zakonet, alergjitë. Shtoni informacion; lini titullin që mungon [MUNGON]. Histori e papërpunuar (anonim): [...]

Detyrë: Identifikoni çdo informacion identifikimi (emri, mbiemri, ID TR, numri i dosjes, telefoni, adresa) që mund të mbetet në tekstin më poshtë dhe zëvendësojeni atë me [ANONOMIA]. Mos e shtrembëroni kuptimin klinik. Teksti: [...]

Prompt i dobët / Prompt i fortë

I dobët: "Shkruani një epikrizë të këndshme për këtë pacient."

Güçlü: "Kthejini shënimet anonime më poshtë në një epikrizë të organizuar. Përdorni vetëm informacionin që ju dhashë; mos shtoni asnjë gjetje, vitale, vlera laboratorike, datë ose dozë. Lërini fushat që mungojnë si [MUNGON]. Titujt: Anamnezë, Ekzaminim Fizik, Ekzaminime, Diagnozë, Rekomandoni nëse ka diçka të shtuar, Trajtimi. shënime, shkruajeni si një listë të veçantë."

Në kërkesën e fuqishme, dera e AI për të shtuar informacion mbyllet dhe kontrolli thjeshtohet.

Gabimet e zakonshme

• Duke mos vënë re gjetjen e sajuar. Mund të shtojë ethe/alergji/provim jo-AI.
• Mos kontrollimi i datave dhe vlerave. AI mund të ngatërrojë kronologjinë dhe laboratorin.
• Lënia e informacionit identifikues në tekst. Rreziku i shkeljes së KVKK-së.
• Nënshkrimi i printimit pa e lexuar. Përgjegjësia është e mjekut; Çdo rresht duhet të vërtetohet.
• Mos ofrimi i rregullit "shtoni informacion". Pa rregulla, AI plotëson boshllëqet.

Memo zanore dhe vëmendja nga fjalimi në tekst

Një përdorim gjithnjë e më i zakonshëm është që mjeku të marrë një shënim zanor gjatë ekzaminimit dhe ta konvertojë dhe strukturojë atë në tekst (të folur në tekst) me anë të AI. Kjo rrit kohën pranë shtratit dhe zvogëlon ngarkesën e shkrimit. Por ajo mbart dy rreziqe shtesë. Së pari, gabimi i transkriptimit: termat mjekësorë me tinguj të ngjashëm mund të ngatërrohen (p.sh. prefikset "hipo-" dhe "hiper-", emrat e barnave, numrat). Një "15 mg" mund të shkruhet lehtësisht si "50 mg". Së dyti, rrjedhja e medias: emri ose informacioni i një pacienti tjetër mund të kalojë në sfond gjatë regjistrimit; kjo çon pa dashje në cenim të privatësisë.

Pra, prodhimi nga fjalimi në tekst duhet të kalojë dy shtresa kontrollesh: së pari për saktësinë e transkriptimit (veçanërisht duke dëgjuar ose krahasuar dozën, numrin dhe emrat e barnave me shënimin), më pas për saktësinë e përmbajtjes (a ka ndonjë fabrikim ose informacion të bashkuar). Vetë regjistrimi i zërit është gjithashtu të dhëna private; Ruajtja, fshirja dhe qasja duhet të menaxhohen në përputhje me KVKK.

Kujdes: Gabimi më i rrezikshëm në tekstin e prodhuar nga një memo zanore është gabimi i numrit të heshtur. Gjithmonë verifikoni dozën dhe vlerat numerike veçmas; Nuk mjafton që “tingëllon mirë” në vesh.

Në përmbledhje

AI kursen shumë kohë në shkrimin e anamnezës dhe epikrizës; e kthen notën e çrregullt në një tekst të rregullt e koherent. Por dokumenti klinik është një rekord ligjor dhe mund të shtojë informacione jo-AI. Jepni gjithmonë rregullin "përdorni vetëm informacionin që ju jap, mos shtoni asgjë", krahasoni linjën e daljes me skedarin aktual, fshini çdo gjë të krijuar dhe nënshkruani si mjek. Asnjëherë mos i anashkaloni kredencialet anonime.

Detyra e aplikimit

Kthejini shënimet e shkurtra të një rasti anonim në një epikrizë me shabllonin e fuqishëm të mësipërm. Pastaj ju e kishit AI-në të krahasonte prodhimin e saj me shënimet origjinale: sa rreshta u krijuan ose u shtuan? Gjeni dhe fshijini ato manualisht, plotësoni fushat [MUNGON] dhe rishikoni tekstin përfundimtar. Vini re se cilin titull shihni më shpesh informacion të sajuar.

listë kontrolli

• [ ] I mblodha shënimet në mënyrë anonime dhe plotësisht.
• [ ] E bëra të qartë rregullin e "shtimit të informacionit" në AI.
• [ ] Kam krahasuar linjën e daljes me skedarin aktual.
• [ ] Kam fshirë gjetjet, vlerat dhe datat e rreme.
• Plotësova fushat [ ] [MUNGON] me të dhënat aktuale.
• [ ] Kam verifikuar që nuk ka mbetur asnjë kredencial.
• [ ] Si mjek, kam lexuar, korrigjuar dhe firmosur.