Pisanje anamneze (anamneze) in epikrize

Dobički:

• Sposobnost hitre in dosledne izdelave anamneze, epikrize in osnutka kliničnega zapisa s strukturiranimi pozivi
• Sposobnost preverjanja izmišljenih izvidov, napačnih datumov in nedoslednosti v besedilu, ki ga izdela umetna inteligenca z zdravniškega vidika
• Sposobnost varovanja zasebnosti bolnikov in natančne natančnosti z resnično datoteko v kliničnih besedilih

Anamneza je bolnikova zgodovina: kdaj in kako se je začela pritožba; pretekle bolezni, zdravila, razvade. Epikriza je zbirni izvid postopka hospitalizacije ali zdravljenja; Opisuje, kako je bolnik prišel, kako so ga zdravili in kako je bil odpuščen. Ti dokumenti so osnova klinične oskrbe in pravne evidence. Pisanje vzame čas in zdravnika odmakne od postelje. Tukaj je umetna inteligenca (AI) dragocena: pretvarjanje neurejenih zapiskov v organizirano besedilo, zmanjšanje ponavljanja in zagotavljanje doslednega jezika. Vendar obstaja eno kritično tveganje: umetna inteligenca lahko doda ugotovitve, ki jih ni v vaših zapiskih, "samo zato, ker se zdijo verjetne" (halucinacija). Klinični dokument je pravni zapis; Vsaka vrstica mora biti popolnoma pravilna glede na dejansko datoteko. V tej enoti se boste naučili varno uporabljati AI pri pisanju anamneze in epikrize.

Moč in pasti umetne inteligence pri ustvarjanju besedil

Moč umetne inteligence je spremeniti neurejen vnos v organiziran izhod. Kratke opombe, kot je "62 let star moški, 3 dni bolečine v prsih, HT, EKG normalen, troponin negativen, opazovanje" spremeni v dobro naslovljeno in tekočo epikrizo. To prihrani minute in izboljša berljivost.

Past je nagnjenost AI k "dopolnjevanju". Model se je naučil, kar se nahaja v tipični epikrizi; Zato lahko, tudi če ga ne daste, dodajo izjave, kot je "pri fizičnem pregledu ni bila odkrita patologija" ali "vročina je 38 stopinj". Če teh ni v dejanskem spisu, je dokument napačen in pravno problematičen. Poleg tega lahko AI zamenja datume, odmerke in laboratorijske vrednosti. Zlato pravilo torej: AI naj ureja samo informacije, ki jih posredujete; Ne dodajajte nobenih ugotovitev.

Pozor: Epikriza in anamneza sta pravni listini. Vsake vrstice, ki jo ustvari AI, ni mogoče podpisati, ne da bi jo primerjali z dejansko datoteko. Izmišljena ugotovitev (neobstoječa vročina, neobstoječa alergija) predstavlja tako klinično kot pravno tveganje.

Korak za korakom: Varno klinično besedilo z AI

1. Zberite zapiske anonimno in v celoti. Pripravite vse klinične podatke brez identifikacijskih informacij.
2. Umetni inteligenci določite stroga pravila. "Samo uredite informacije, ki sem jih posredoval; ne dodajajte nobenih ugotovitev, vrednosti ali datumov. Če manjkajo katera koli polja, napišite [MANJKA]."
3. Določite strukturo. Rubrike: anamneza, pregled, pregled, diagnoza, zdravljenje, priporočila.
4. Primerjajte izhod z datoteko vrstico za vrstico. Ali vsaka najdba res obstaja?
5. Izbrišite vse, kar je bilo dodano/izdelano. Izpolnite polja [MANJKA] z dejanskimi podatki.
6. Kot zdravnik preberi, popravi in ​​podpiši. Odgovornost je na tebi.

trije mini kovčki

Primer 1 – Ujet lažni izvid. Zdravnik opazi, da je umetna inteligenca v epikrizo dodala "povišano telesno temperaturo 38,5 stopinje", čeprav v njegovih zapiskih ni bilo podatkov o povišani telesni temperaturi. V realni datoteki je temperatura 36,8. Zdravnik izbriše to vrstico. Če ne bi bilo preverjeno, bi bil v uradni dokument vpisan napačen življenjski znak.

2. primer – datumska zmeda. V epikrizi 4-dnevne hospitalizacije AI zapiše datume sprejema in odpusta nazaj in postavi pregled na napačen dan. Zdravnik primerja vrstni red datumov z datoteko in jo popravi. Napačen datum bi lahko motil klinični potek in povračilo stroškov.

3. primer – pravilna in hitra uporaba. Med napornim ambulantnim dnevom zdravnik anonimno pretvori kratke zapiske 12 bolnikov v običajne epikrize z AI; Vsakega primerja z datoteko in v povprečju naredi 3 popravke. Skupni čas pisanja se zmanjša za več kot polovico, jezikovna doslednost pa se poveča. AI je napisal, zdravnik potrdil in podpisal.

Diagram revizije rezultatov umetne inteligence

Bo preverjeno

tvegano vedenje

pravilno vedenje

Ugotovitve

Dodana je bila neobstoječa najdba

Samo ugotovitve v kartoteki

vitalni/laboratorijski

Vrednost sestavljena/pomešana

Točno z realnimi vrednostmi

Datumi

Sprejem/odpust obrnjen

Kronologija enaka datoteki

Zdravilo/odmerek

Dodan/spremenjen odmerek

Točno na recept

ID

Ime/TC ostane v besedilu

Anonimen, skladen s KVKK

Štiri predloge za kopiranje

Vloga: Ste urednik kliničnih kopij. Niste zdravnik; NE MORETE DODATI Informacij. Naloga: Spremenite naslednje nezabeležene zapiske v organiziran oris EPICRISE. PRAVILO: Uporabite samo informacije, ki jih dam. NE DODAJAJTE znakov, vitalnih znakov, laboratorija, datuma ali odmerka. Manjkajoče polje označite kot [MANJKA]. Naslovi: Anamneza / Fizični pregled / Pregledi / Diagnoza / Zdravljenje / Priporočila. Opombe (anonimno): [...]

Naloga: Primerjaj osnutek spodnje epikrize z ORIGINALNIMI opombami, ki sem jih podal. Označite vsak stavek, vrednost in datum, ki NI v opombah. Navedite ločen seznam vsega, kar je bilo morda izmišljeno/dodano. Izvirne opombe: [...] Osnutek: [...]

Naloga: Organizirajte naslednjo bolnikovo anamnezo glede na rubrike sistematične anamneze: pritožbe, anamneza, življenjepis, družinska anamneza, zdravila, navade, alergije. Dodajte informacije; pustite manjkajoči naslov [MANJKA]. Surova zgodba (anonimno): [...]

Naloga: Identificirajte morebitne identifikacijske podatke (ime, priimek, TR ID, številka datoteke, telefon, naslov), ki bi lahko ostali v spodnjem besedilu, in jih nadomestite z [ANONOMIJA]. Ne izkrivljajte kliničnega pomena. Besedilo: [...]

Šibek poziv/močan poziv

Slab: "Napiši lepo epikrizo za tega bolnika."

Güçlü: "Spodnje anonimne opombe spremenite v urejeno epikrizo. Uporabite samo informacije, ki sem jih posredoval; ne dodajajte nobenih izvidov, vitalnih znakov, laboratorijskih vrednosti, datuma ali odmerka. Manjkajoča polja pustite kot [MANJKA]. Naslovi: Anamneza, Fizični pregled, Pregledi, Diagnoza, Zdravljenje, Priporočila. Na koncu, če ste dodali nekaj, česar ni v opombah, zapišite kot ločen seznam."

V zmogljivem pozivu so vrata AI za dodajanje informacij zaprta in nadzor je poenostavljen.

Pogoste napake

• Ne opaziti izmišljene ugotovitve. Lahko doda vročino/alergijo/izpit brez AI.
• Ne preverjanje datumov in vrednosti. AI lahko zamenja kronologijo in laboratorij.
• Puščanje identifikacijskih podatkov v besedilu. Nevarnost kršitve KVKK.
• Podpisovanje izpisa brez branja. Odgovornost nosi zdravnik; Vsaka vrstica mora biti potrjena.
• Pravilo "dodajanje informacij" ni na voljo. Brez pravil AI zapolnjuje vrzeli.

Glasovna beležka in pozornost govora v besedilo

Vse pogostejša uporaba je, da zdravnik med pregledom posname glasovni zapis, ki ga AI pretvori in strukturira v besedilo (pretvorba govora v besedilo). To poveča čas ob postelji in zmanjša breme tipkanja. Vendar pa prinaša dve dodatni nevarnosti. Prvič, napaka pri prepisu: podobno zveneči medicinski izrazi se lahko zamenjujejo (npr. predpone »hipo-« in »hiper-«, imena zdravil, številke). "15 mg" lahko zlahka zapišemo kot "50 mg". Drugič, uhajanje medijev: ime ali podatki drugega bolnika lahko med snemanjem preidejo v ozadje; to nenamerno vodi v vdor v zasebnost.

Izpis govora v besedilo mora torej prestati dve ravni preverjanj: najprej za točnost prepisa (zlasti s poslušanjem ali primerjavo odmerka, števila in imen zdravil z opombo), nato za točnost vsebine (ali obstajajo kakršne koli izmišljotine ali spojene informacije). Tudi sam glasovni zapis je zasebni podatek; Hranjenje, brisanje in dostop je treba urejati v skladu s KVKK.

Pozor: najbolj nevarna napaka v besedilu, ki nastane iz glasovne beležke, je tiha številska napaka. Vedno ločeno preverite odmerek in številčne vrednosti; Ni dovolj, da »zveni prav« za uho.

Če povzamem

AI prihrani veliko časa pri pisanju anamneze in epikrize; spremeni neurejen zapis v urejeno, koherentno besedilo. Toda klinični dokument je pravni zapis in lahko doda informacije, ki niso AI. Vedno navedite pravilo "uporabite samo informacije, ki jih dam, ne dodajajte ničesar", primerjajte izhod vrstico za vrstico z dejansko datoteko, izbrišite vse, kar ste izmislili, in se podpišite kot zdravnik. Nikoli ne preskočite anonimiziranja poverilnic.

Aplikacijska naloga

Z zmogljivo zgornjo predlogo spremenite kratke zapiske anonimnega primera v epikrizo. Nato ste umetni inteligenci dali primerjati svoj rezultat z izvirnimi zapiski: koliko vrstic je bilo sestavljenih ali dodanih? Poiščite in izbrišite jih ročno, izpolnite polja [MANJKA] in preglejte končno besedilo. Upoštevajte, kateri naslov najpogosteje vidite izmišljene informacije.

kontrolni seznam

• [ ] Zapiske sem zbral anonimno in v celoti.
• [ ] Pojasnil sem pravilo "dodajanja informacij" AI.
• [ ] Primerjal sem izpis vrstico za vrstico z dejansko datoteko.
• [ ] Izbrisal sem lažne izvide, vrednosti in datume.
• Polja [ ] [MANJKA] sem izpolnil z dejanskimi podatki.
• [ ] Preveril sem, da ni več poverilnic.
• [ ] Kot zdravnik sem prebral, popravil in podpisal.