Добивки:
- Способност да се изготвуваат белешки од сесијата во брз, конзистентен и целосен формат на SOAP со вештачка интелигенција
- Способност да се одржуваат елементи на документација кои ги исполнуваат законските, професионалните барања и барањата за надомест
- Способност да се потврди белешката произведена од ВИ со вистинската сесија на пациентот и да се елиминира ризикот од фабрикувани наоди
Секоја физиотерапевтска сесија бара снимање. Забелешка за сесија; Обезбедува континуитет на клиничкото следење, ја олеснува комуникацијата во тимот, нуди правна заштита и е потребен за надомест (осигурување/институција). Но, пишувањето белешки е значаен извор на време и ментално оптоварување за физиотерапевтот кој посетува многу пациенти дневно; Често се одложува до крајот на денот и се губат детали. Вештачката интелигенција (ВИ) го олеснува овој товар со претворање на информациите за сесијата во брза, конзистентна и целосна белешка. Но, најголемиот ризик од вештачката интелигенција во документацијата е тоа што фабрикува наод што не постои. Во оваа единица ќе научите како да напишете сигурна, целосна и проверлива белешка SOAP со вештачка интелигенција.
Анатомија на белешката SOAP
САПУН се состои од четири дела, од кои секој има различна намена:
- S — Субјективно: Сопствената изјава на пациентот. Ниво на болка, поплаки, промена во секојдневниот живот, цел. Пример: „Пациентот изјави дека утринската вкочанетост е намалена и дека сè уште има болки при спуштање по скали (4/10).“
- О — Цел: мерливи, набљудувани наоди. ROM (опсег на движење), мускулна сила (ММТ), специјални тестови, едем, применет третман. Пример: „Флексија на колена ROM 110°, квадрицепс MMT 4/5“.
- А — Проценка: Клиничка интерпретација на физиотерапевтот; напредок, пречки, клиничка мудрост. Овој дел е човечко расудување.
- P — План: Следен чекор; промена на распоредот, фреквенција, цел, упатување.
Вештачката интелигенција совршено ја организира оваа структура, но мора да ја дадете содржината на секој дел. Особено делот А е вашиот клинички ум.
Внимание: Документацијата е правен документ. Ако наодот фабрикуван од вештачка интелигенција (тест кој не е извршен, вредност не е измерена) влезе во официјалната евиденција на пациентот, тоа создава сериозни клинички, правни проблеми и проблеми со надоместокот. Правило: ВИ ги форматира само информациите за сесијата што ги пренесувате; не додава информации.
Чекор по чекор: SOAP прибелешка со вештачка интелигенција
- Водете необработени белешки за време/веднаш по сесијата. Доволни се кратки клучни зборови; Но, да бидеме реални.
- Анонимни и структурирани податоци. Трансфер на сирова белешка на вештачка интелигенција; идентификација.
- Направете го правилото „Користете го само она што го давам“. Не го надополнувајте полето што недостасува; Напишете „не е одредено“.
- Добијте нацрт во формат SOAP. Со дистинкција на субјективен/објективен/евалуација/план.
- Потврдете еден на еден. Споредете го секој наод во белешката со вистинската сесија; Ако е лажен, избришете го.
- Потврдете ја проценката (А). Клиничката интерпретација е ваша; Дури и ако вештачката интелигенција сугерира, вие го имате последниот збор.
- Проверете ги повратните средства/правните области. Дали се пополнети сите задолжителни полиња?
Три мини футроли (во бројки)
Случај 1 - Заштеда на време. Во една клиника, физиотерапевт гледал 12 пациенти дневно и поминувал во просек по 6 минути на секоја белешка (~ 72 минути дневно). Со тоа што вештачката интелигенција ги конвертира необработените клучни белешки во SOAP, времето по нота беше намалено на 2 минути (~24 минути дневно); Заштеденото време беше распределено на пациентот. Сите белешки беа снимени по верификацијата.
Случај 2 - Лажни наоди. Во необработената белешка, физиотерапевтот напишал само „Зголемен ROM за рамената, дадена домашна програма“. Вештачката интелигенција ја наполни белешката со неизмерени вредности како што се „киднапирање на рамото 160°, надворешна ротација 45°“. Физиотерапевтот ги избришал бидејќи не ги измерил аглите таа сесија; само напиша „набљудувачки ROM се зголеми“. Лекција: ВИ ја пополнува празнината со бројки; потребна е верификација.
Случај 3 — Субјективна/објективна дистинкција. ВИ го стави „пациентот се чувствува подобро“ во делот за цел. Физиотерапевтот го префрли ова во субјективниот (S) дел бидејќи тоа беше изјава на пациентот, а не мерење. Во делот за цел ги остави само вредностите што всушност ги измери. Малата разлика ја зачувала клиничката и правната вредност на белешката.
Слаб промпт / Силен промпт
Слабо: „Напишете белешка за САПУН за сесијата на коленото на овој пациент“.
Нема информации; Вештачката интелигенција произведува белешка што изгледа разумно, но е полн со измислени наоди.
Силно: „Конвертирај ја мојата необработена белешка за сесија подолу во формат на САПУН. Користете ги САМО информациите што ги дадов; не додавајте никакви вредности што не сум ги измерил, напишете „не е наведено“ во полето што недостасува. Ставете го исказот на пациентот на S, мерењето на O. Напишете го делот за евалуација (A) како предлог и јас ќе одобрам: [не. Суровини]е.
Четири шаблони за копирање
Улога: Помошник за клиничка документација (не давате информации). Напишете „не е наведено“ во полето што недостасува, FITTING.S=изјава за пациентот, О=мерење/набљудување, А=сугестија (ќе потврдам), P=план.
Задача: Проверете ја оваа белешка SOAP за точност на делот. Забелешка: [нацрт]Сакам: Проверете дали секоја изјава е во правилниот дел (S/O/A/P). Проверете ги погрешно поставените. За секој број во делот за цел, "дали е наведен изворот?" поставете го прашањето. Додавање нови информации.
Задача: Надомест/проверка на правна комплетност. Забелешка: [Предлог на SOAP] Потребни полиња: [датум, дијагноза, спроведен третман, времетраење, одговор, план, потпис] Сакам: Да ги наведам задолжителните полиња што недостасуваат. Не донесувајте одлуки, само посочете ги недостатоците.
Задача: Направете резиме за напредок од белешките од еднонеделната сесија. Забелешки: [Серија белешки од SOAP] Сакам: Сумирајте ја промената на објективните вредности со текот на времето (само со броевите напишани во белешките). Не измислувајте нешта; Ако нема белешка, напишете „нема податоци“.
Табела за контрола на ризикот од документација
Ризик
симптом
претпазливост
измислен наод
Во белешката има вредност што не сте ја дале
Правило „Само користете го она што го давам“ + верификација еден-на-еден
Мешање на одделот
Изјавата на пациентот е во О
Проверете ја дискриминацијата S/O/A/P
Препуштање на клиничката интерпретација на АИ
Делот А е независен од вашиот ум
Добијте препорака, потврдете ја сами
законски недостасува
Задолжителното поле е празно
Турнеја за проверка на комплетноста
Протекување на лични податоци
Идентитетот во сурова нота
Процес со анонимизација
Совет: Секогаш пополнувајте ја белешката SOAP во два круга: првиот круг форматите на вештачката интелигенција, вториот круг дословно го потврдувате и го потврдувате клиничкото толкување. Оваа дисциплина во два круга го одржува зголемувањето на брзината без да ја загрози безбедноста.
Често заборавената функција на добрата документација е да се направи видливо клиничкото расудување. Меморандумот треба да го одразува не само „што е направено“, туку и „зошто е направено“: зошто е избрана оваа програма, зошто е направена оваа промена, кои наоди ја поддржуваат оваа одлука. Ова го зајакнува и континуитетот на лекување (ја разбира логиката кога друг физиотерапевт ќе го преземе) и правната заштита. ВИ може да ги претвори вашите неуредни оправдувања во уреден став за „евалуација“; но самото образложение мора да потекнува од вашиот клинички ум. Празно, формулирано оценување („пациентот напредува, продолжува програма“) е лоша оценка; Проценката што го одразува вистинското клиничко расудување ја прави оценката посилна. Користете вештачка интелигенција за да го разубавите вашето оправдување, а не за да генерирате оправдување.
Гласовно снимање, транскрипција и приватност
Сè почеста практика е да се фаќаат белешки со зборување за време или веднаш по сесијата и да се претворат во текст (транскрипција) со вештачка интелигенција. Ова дополнително го намалува товарот за пишување: физиотерапевтот гласно ги кажува наодите, вештачката интелигенција ги преведува во белешка за САПУН. Сепак, оваа погодност доаѓа со сериозна одговорност за доверливост. Гласот и говорната содржина на пациентот се приватни податоци; Пациентот мора да знае и да одобри дека неговиот говор ќе биде снимен. Записот треба да се чува во безбеден, шифриран поток што се брише кога ќе заврши. Дополнително, грешките при транскрипцијата може да се претворат во клинички грешки: може да се пренесе погрешно слушната белешка, како што е „десно“ наместо „лево“, „55 степени“ наместо „45 степени“. Затоа, белешката произведена од транскрипцијата мора да се потврди дословно со меморијата на сировата снимка. Погодноста не е замена за верификацијата.
Совет: Секогаш кажувајте ги страничните (лево/десно) и нумеричките вредности двапати во гласовната белешка и потоа проверувајте ги одделно во пишаната белешка. Токму во овие две точки најчесто се јавуваат грешки при транскрипцијата, а тие се клинички најкритични.
Вообичаени грешки
- Барање белешка без давање информации. ВИ ја пополнува празнината со измислени наоди.
- Не правење на правилото „направи го“. Без експлицитни забрани, вештачката интелигенција ги пополнува областите што недостасуваат.
- Прескокнува потврда лично. Секој наод мора да одговара на вистинската сесија.
- Препуштање на клиничката интерпретација на АИ. Проценката (А) е проценка на физиотерапевтот.
- Збунувачки субјективно/објективно. Оваа разлика ја одредува клиничката и правната вредност на белешката.
- Обработка на лични податоци без анонимизација. Суровата белешка не треба да содржи идентификација.
Сумирано
Вештачката интелигенција брзо, доследно и целосно подготвува SOAP белешки, драматично намалувајќи го товарот на документацијата. Но, најголемиот ризик се измислените наоди. Потребна е употреба на само реални информации за сесијата, проверете го секој наод дословно, зачувајте ја субјективното/објективното разграничување, самопотврдете го клиничкото толкување и проверете дали е целосно правно/надоместување. Двата круга на дисциплина (формати на вештачка интелигенција, вие потврдувате) обезбедуваат и брзина и безбедност.
Задача за апликација
Напишете кратка необработена белешка (клучни зборови) за вистинска сесија. Претворете го во САПУН со првиот шаблон, но намерно изоставете едно мерење; Проверете дали вештачката интелигенција го прави тоа. Проверете ја исправноста на делот со вториот образец и проверете ја правната комплетност со третиот образец. Ако најдете соодветен наод, зајакнете го правилото.
листа за проверка
- [ ] Дадов само вистински, анонимни информации за сесијата на вештачката интелигенција.
- [ ] Го направив правилото „Не го надополнувај полето што недостасува, напиши го како што не е наведено“.
- [ ] Го потврдив секој наод во белешката дословно со вистинската сесија.
- [ ] Ја проверив разликата субјективна/објективна/евалуација/план.
- [ ] Евалуација Самиот го одобрив делот (А).
- [ ] Ги проверив законските и задолжителните полиња за рефундирање за комплетност.