Ieguvumi:
- Iespēja izveidot sesijas piezīmes ātrā, konsekventā un pilnīgā SOAP formātā ar AI
- Spēja uzturēt dokumentācijas elementus, kas atbilst juridiskajām, profesionālajām un atlīdzības prasībām
- Iespēja pārbaudīt AI izveidoto piezīmi ar pacienta reālo sesiju un novērst safabricētu atradumu risku
Katrai fizioterapijas sesijai ir nepieciešams ieraksts. Sesijas piezīme; Tas nodrošina klīniskās novērošanas nepārtrauktību, atvieglo komunikāciju komandā, piedāvā tiesisko aizsardzību un ir nepieciešama atlīdzināšanai (apdrošināšana/iestāde). Bet piezīmju rakstīšana ir nozīmīgs laika un garīgās slodzes avots fizioterapeitam, kurš dienā apmeklē daudz pacientu; Tas bieži tiek atlikts līdz dienas beigām, un tiek zaudētas detaļas. Mākslīgais intelekts (AI) atvieglo šo slogu, pārvēršot sesijas informāciju ātrā, konsekventā un pilnīgā piezīmē. Taču lielākais mākslīgā intelekta risks dokumentācijā ir tāds, ka tā izdomā neesošu atradumu. Šajā nodaļā jūs uzzināsit, kā uzrakstīt drošu, pilnīgu un pārbaudāmu SOAP piezīmi, izmantojot AI.
SOAP piezīmes anatomija
SOAP sastāv no četrām daļām, no kurām katra kalpo citam mērķim:
- S — Subjektīvs: paša pacienta apgalvojums. Sāpju līmenis, sūdzības, pārmaiņas ikdienā, mērķis. Piemērs: "Pacients norādīja, ka rīta stīvums ir samazinājies un viņam joprojām ir sāpes, nokāpjot pa kāpnēm (4/10)."
- O — Mērķis: izmērāmi, novērojami atklājumi. ROM (kustību diapazons), muskuļu spēks (MMT), speciālie testi, tūska, pielietotā ārstēšana. Piemērs: "Ceļgala saliekšana ROM 110°, četrgalvu muskuļi MMT 4/5."
- A — Novērtējums: fizioterapeita klīniskā interpretācija; progress, šķēršļi, klīniskā gudrība. Šī daļa ir cilvēka spriedums.
- P — plāns: nākamais solis; grafika maiņa, biežums, mērķis, nosūtīšana.
AI lieliski organizē šo struktūru, taču jums ir jānodrošina katras sadaļas saturs. Īpaši A daļa ir jūsu klīniskais prāts.
Uzmanību: dokumentācija ir juridisks dokuments. Ja AI safabricēts atradums (pārbaude nav veikta, vērtība nav izmērīta) nonāk pacienta oficiālajā uzskaitē, tas rada nopietnas klīniskas, juridiskas un kompensācijas problēmas. Noteikums: AI formatē tikai jūsu pārsūtīto sesijas informāciju; nepievieno informāciju.
Soli pa solim: SOAP anotācija ar AI
- Veiciet neapstrādātas piezīmes sesijas laikā/tūlīt pēc tās. Pietiek ar īsiem atslēgvārdiem; Bet būsim reāli.
- Anonīmi un strukturēti dati. Pārsūtīt neapstrādātu noti uz AI; identifikācija.
- Ieviesiet noteikumu "Izmantojiet tikai to, ko es dodu." Neaizpildiet trūkstošo lauku; Ierakstiet "nav norādīts".
- Saņemiet melnrakstu SOAP formātā. Ar atšķirību subjektīvs/objektīvs/novērtējums/plāns.
- Verificējiet viens pret vienu. Salīdziniet katru konstatējumu piezīmē ar faktisko sesiju; Ja tas ir viltots, izdzēsiet to.
- Apstipriniet novērtējumu (A). Klīniskā interpretācija ir jūsu ziņā; Pat ja AI iesaka, jums ir pēdējais vārds.
- Pārbaudiet atmaksas/juridiskās jomas. Vai visi obligātie obligātie lauki ir aizpildīti?
Trīs mini futrāļi (skaitļos)
1. gadījums — laika ietaupījums. Vienā klīnikā fizioterapeits apmeklēja 12 pacientus dienā un pavadīja vidēji 6 minūtes katrai piezīmei (~72 minūtes dienā). Lietojot AI konvertēt neapstrādātas pamatnotas uz SOAP, laiks vienai noti tika samazināts līdz 2 minūtēm (~24 minūtes dienā); Ietaupītais laiks tika atvēlēts pacientam. Visas piezīmes tika ierakstītas pēc pārbaudes.
2. gadījums — viltus atradumi. Neapstrādātajā piezīmē fizioterapeits bija uzrakstījis tikai "plecu ROM palielināts, mājas programma dota". AI aizpildīja piezīmi ar neizmērītām vērtībām, piemēram, "plecu nolaupīšana 160°, ārējā pagriešana par 45°". Fizioterapeits tos izdzēsa, jo viņš šajā sesijā nebija izmērījis leņķus; tas vienkārši rakstīja: "novērojoši ROM palielinājās." Nodarbība: AI aizpilda tukšumu ar skaitļiem; ir nepieciešama pārbaude.
3. gadījums — Subjektīva/objektīva atšķirība. AI mērķa sadaļā ievietoja “pacients jūtas labāk”. Fizioterapeits to pārvietoja uz subjektīvo (S) sadaļu, jo tas bija pacienta paziņojums, nevis mērījums. Objektīvajā sadaļā viņš atstāja tikai tās vērtības, kuras viņš faktiski izmērīja. Nelielā atšķirība saglabāja piezīmes klīnisko un juridisko vērtību.
Vāja uzvedne / spēcīga uzvedne
Vāji: "Uzrakstiet SOAP piezīmi šī pacienta ceļa sesijai."
Nav informācijas; AI izstrādā piezīmi, kas šķiet saprātīga, bet ir pilna ar izdomātiem atklājumiem.
Strong: "Pārveidojiet manu neapstrādāto sesijas piezīmi SOAP formātā. Izmantojiet TIKAI manis sniegto informāciju; nepievienojiet vērtības, kuras neesmu izmērījis, ierakstiet "nav norādīts" trūkstošajā laukā. Norādiet pacienta paziņojumu pie S, mērījumu pie O. Ierakstiet novērtējuma (A) sadaļu kā ieteikumu, un es apstiprināšu. Neapstrādāta piezīme: [piezīmes]."
Četras kopējamas veidnes
Loma: Klīniskās dokumentācijas palīgs (jūs nesniedzat informāciju).Uzdevums: Tulkojiet manu neapstrādāto sesijas piezīmi SOAP. Neapstrādāta piezīme: [atslēgvārdi / piezīme]Noteikums: izmantojiet TIKAI to, ko es dodu. Trūkstošajā laukā ierakstiet "nav norādīts", FITTING.S=pacienta izziņa, O=mērījums/novērojums, A=ieteikums (es apstiprināšu), P=plāns.
Uzdevums: pārbaudiet šīs SOAP piezīmes sadaļas pareizību.Piezīme: [melnraksts]Es gribu: Pārbaudiet, vai katrs paziņojums ir pareizajā sadaļā (S/O/A/P). Pārbaudiet tos, kas ievietoti nepareizi. Katram ciparam mērķa sadaļā "vai ir norādīts avots?" uzdot jautājumu. Jaunas informācijas pievienošana.
Uzdevums: Atlīdzības/juridiskā pilnīguma pārbaude.Piezīme: [SOAP projekts]Obligātie lauki: [datums, diagnoze, ievadītā ārstēšana, ilgums, atbildes reakcija, plāns, paraksts]Es vēlos: uzskaitiet trūkstošos obligātos laukus. Nepieņemiet lēmumus, vienkārši norādiet uz trūkumiem.
Uzdevums: izveidojiet progresa kopsavilkumu no vienas nedēļas sesijas piezīmēm. Piezīmes: [SOAP piezīmju sērija] Es vēlos: Apkopojiet objektīvo vērtību izmaiņas laika gaitā (tikai ar skaitļiem, kas rakstīti piezīmēs). Neizdomā lietas; Ja piezīmes nav, ierakstiet "nav datu".
Dokumentācijas riska kontroles diagramma
Risks
simptoms
piesardzība
safabricēts atradums
Piezīmē ir vērtība, kuru jūs neiedevāt
Noteikums “Vienkārši izmantojiet to, ko es dodu” + verifikācija viens pret vienu
Nodaļas iejaukšanās
Pacienta izteikums ir O
Pārbaudiet S/O/A/P diskrimināciju
Klīniskās interpretācijas atstāšana AI ziņā
A daļa ir neatkarīga no jūsu prāta
Saņemiet ieteikumu, apstipriniet to pats
juridiski pazudis
Obligātais lauks ir tukšs
Pilnības pārbaudes tūre
Personas datu noplūde
Identitāte neapstrādātā notī
Apstrāde ar anonimizāciju
Padoms. Vienmēr aizpildiet SOAP piezīmi divās kārtās: pirmajā kārtā AI formāti, otrajā kārtā jūs verbat burtiski un apstipriniet klīnisko interpretāciju. Šī divu apļu disciplīna saglabā ātruma pieaugumu, neapdraudot drošību.
Bieži aizmirsta labas dokumentācijas funkcija ir padarīt redzamu klīnisko pamatojumu. Piezīmē ir jāatspoguļo ne tikai "kas tika izdarīts", bet arī "kāpēc tas tika darīts": kāpēc tika izvēlēta šī programma, kāpēc tika veiktas šīs izmaiņas, kādi secinājumi atbalstīja šo lēmumu. Tas stiprina gan ārstēšanas nepārtrauktību (saprot loģiku, kad pārņem cits fizioterapeits), gan tiesisko aizsardzību. AI var pārvērst jūsu nekārtīgos pamatojumus glītā “novērtējuma” rindkopā; bet pašam pamatojumam ir jānāk no jūsu klīniskā prāta. Neaizpildīts, formulēts vērtējums (“pacients progresē, turpina programmu”) ir slikta atzīme; Novērtējums, kas atspoguļo patiesu klīnisko spriedumu, padara atzīmi spēcīgāku. Izmantojiet AI, lai izdaiļotu savu pamatojumu, nevis lai radītu pamatojumu.
Balss ierakstīšana, transkripcija un privātums
Arvien izplatītāka prakse ir veikt piezīmes, runājot sesijas laikā vai tūlīt pēc tās, un pārvērst to tekstā (transkripcijā), izmantojot AI. Tas vēl vairāk samazina rakstīšanas slogu: fizioterapeits izrunā atklājumus skaļi, mākslīgais intelekts tos pārvērš SOAP piezīmē. Tomēr šīs ērtības ir saistītas ar nopietnu atbildību par konfidencialitāti. Pacienta balss un runātais saturs ir privāti dati; Pacientam jāzina un jāapstiprina, ka viņa runa tiks ierakstīta. Ieraksti jāsaglabā drošā, šifrētā straumē, kas tiek izdzēsta, kad tas ir izdarīts. Turklāt transkripcijas kļūdas var pārvērsties par klīniskām kļūdām: var tikt nodota nepareizi dzirdēta piezīme, piemēram, "pa labi", nevis "pa kreisi", "55 grādi", nevis "45 grādi". Tāpēc piezīme, kas iegūta no transkripcijas, ir verbatimā jāpārbauda ar neapstrādātā ieraksta atmiņu. Ērtības neaizstāj verifikāciju.
Padoms: Balss piezīmē vienmēr sakiet sānu (pa kreisi/pa labi) un skaitliskās vērtības divreiz un pēc tam pārbaudiet tās atsevišķi rakstiskajā piezīmē. Tieši šajos divos punktos transkripcijas kļūdas rodas visbiežāk, un tās ir klīniski viskritiskākās.
Biežas kļūdas
- Pieprasīt piezīmi, nesniedzot informāciju. AI aizpilda plaisu ar izdomātiem atklājumiem.
- Neizstrādāt "izgudro" noteikumu. Bez skaidriem aizliegumiem AI aizpilda trūkstošos apgabalus.
- Personiskās verifikācijas izlaišana. Katram atradumam ir jāatbilst faktiskajai sesijai.
- Klīniskās interpretācijas atstāšana AI ziņā. Novērtējums (A) ir fizioterapeita spriedums.
- Mulsinoši subjektīvi/objektīvi. Šī atšķirība nosaka piezīmes klīnisko un juridisko vērtību.
- Personas datu apstrāde bez anonimizācijas. Neapstrādātajā piezīmē nedrīkst būt ietverta identifikācija.
Rezumējot
AI ātri, konsekventi un pilnībā sagatavo SOAP piezīmes, ievērojami samazinot dokumentācijas slogu. Bet lielākais risks ir safabricēti atklājumi. Pieprasīt izmantot tikai faktisko sesijas informāciju, pārbaudīt katru konstatējumu burtiski, saglabāt subjektīvo/objektīvo atšķirību, pašpārbaudīt klīnisko interpretāciju un pārbaudīt juridisko/atlīdzības pilnīgumu. Divas disciplīnas kārtas (AI formāti, jūs pārbaudāt) nodrošina gan ātrumu, gan drošību.
Lietojumprogrammas uzdevums
Uzrakstiet īsu neapstrādātu piezīmi (atslēgvārdus) par faktisko sesiju. Konvertējiet uz SOAP, izmantojot pirmo veidni, bet apzināti izlaidiet vienu mērījumu; Pārbaudiet, vai AI to izdomā. Pārbaudiet sadaļas pareizību ar otro veidni un pārbaudiet juridisko pilnīgumu ar trešo veidni. Ja atrodat piemērotu atradumu, pastipriniet noteikumu.
kontrolsaraksts
- [ ] Es AI sniedzu tikai reālu, anonīmu sesijas informāciju.
- [ ] Es izveidoju noteikumu "Neizveidojiet trūkstošo lauku, ierakstiet to kā nav norādīts".
- [ ] Es verbatimā pārbaudīju katru piezīmē atrodamo faktisko sesiju.
- [ ] Es pārbaudīju subjektīvo/objektīvo/novērtējumu/plāna atšķirību.
- [ ] Novērtējums Es pats apstiprināju daļu (A).
- [ ] Esmu pārbaudījis juridisko un atmaksas obligāto lauku pilnīgumu.