Pelnas:
- Galimybė naudoti dirbtinį intelektą, norint suskirstyti išsklaidytas pastabas į struktūrines antraštes (pvz., SBAR) ir pažymėti trūkstamas sritis
- Gebėjimas atpažinti riziką, kad dirbtinis intelektas sukurs nepastebėtą radinį, ir patikrinti kiekvieną sakinį eilutę pagal taisyklę „išskleiskite, sukurkite, palikite tuščią“
- Galimybė taikyti klinikinį įvertinimą, parašas ir atsakomybė visada lieka akušerei
Klinikinė dokumentacija: akušerės pastaba, partografijos santrauka ir saugus perdavimas
Daugiausiai laiko atimantis, bet mažiausiai matomas akušerijos darbas yra dokumentavimas – surašyti viską, kas daroma. Akušerės užrašas, gimdymo stebėjimas, perdavimas (paciento perdavimas iš vienos akušerės pas kitą), siuntimo laiškas, išrašymo suvestinė... Šie dokumentai nėra tik įrašai; Tai lemia kitos priežiūros kokybę, saugų komandos bendravimą ir teisinį užtikrinimą. Blogai saugomas užrašas kelia pavojų tikram pacientui. Dirbtinis intelektas yra galingas asistentas šioje srityje: jis sutvarko išsklaidytus užrašus į organizuotą struktūrą, pažymi trūkstamus laukus, įveda perdavimą į standartinius rėmus, tačiau už dokumento tikslumą ir turinį visada atsakinga akušerė.
Šiame skyriuje aptariame, kaip pagreitinti ir apsaugoti dokumentaciją naudojant AI. Kritinis principas: AI formos, trūksta ženklų; Įeina akušerė ir patvirtina turinį. AI negali „sudaryti“ radinio, kuris niekada nebuvo pastebėtas – o tai, remiantis dokumentais, yra pavojingiausia haliucinacijų forma.
Dėmesio: akušerės pastaboje neturėtų būti jokių išvadų, kurias pridėjo AI, bet kurių jūs nepastebėjote. AI gali pridėti sakinį, pavyzdžiui, „vaisiaus širdies garsas yra normalus“, nes mano, kad tai „normalus“; Jei to neparašėte, tas sakinys yra melas ir turėtų būti išbrauktas. Pastaba yra įrašas apie tai, kas buvo padaryta, o ne tai, ko tikėtasi.
Kodėl struktūrizuota dokumentacija yra saugesnė
Laisvas tekstas – rašymas, kaip ateina į galvą – atrodo greitas, bet pavojingas: sritis bus praleista, radinys liks neaiškus, kažkas kitas neteisingai supras užrašą. Struktūrizuota dokumentacija (standartinės antraštės, fiksuoti laukai, įprastos santrumpos) sumažina šią riziką, nes kiekvienas dokumentas yra toje pačioje sistemoje, o trūkstami laukai yra iškart matomi. Tai yra galingiausias AI indėlis: jis paskirsto išsklaidytą stebėjimą į standartines antraštes ir įspėja, kad „ši antraštė tuščia“.
Pavyzdžiui, bendra perdavimo sistema yra SBAR: Situacija (situacija – kas yra pacientas, kas dabar vyksta), Fonas (fonas – istorija, atitinkama istorija), Įvertinimas (įvertinimas – akušerės klinikinis įvertinimas), Rekomendacija (rekomendacija/prašymas – ką perėmėjas turėtų daryti, į ką atkreipti dėmesį). AI talpina jūsų pastabas į šias keturias antraštes; bet klinikinis įvertinimas skiltyje „Įvertinimas“ yra jūsų.
Žingsnis po žingsnio: paruoškite saugų akušerio užrašą
- Anoniminis neapdorotas užrašas: užsirašykite pastebėjimus, kai jie įvyksta; Neįveskite jokios identifikavimo informacijos.
- Struktūruokite: paprašykite AI suskirstyti atmintinę į standartines antraštes (pvz., istorija / radiniai / veiksmai / planas).
- Gamybos draudimas: raginime parašykite „NEPRIDĖKITE jokių išvadų, kurių nėra pastaboje; palikite tuščią vietą [TUŠČIA]“.
- Trūksta varnelės: turėkite AI sąrašo sritis, kurios turėtų būti standartiniame užraše, bet kurių nėra jūsų užraše.
- Skaitymas ir patvirtinimas: perskaitykite pastabą eilutę po eilutės; Patikrinkite, ar kiekvienas sakinys yra kažkas, ką iš tikrųjų pastebėjote.
- Parašas ir laikas: pridėkite akušerės vardą, datą-laiką; Dokumentas yra oficialus tik tada, kai yra patvirtintas.
Šių šešių žingsnių esmė yra trečiasis ir penktasis punktai: draudimas gaminti ir skaityti eilutę po eilutės. Net ir nedidelės dokumentacijos klaidos, priimtinos visose kitose srityse, čia yra pavojingos, nes dokumentas ilgainiui tampa kitų sveikatos priežiūros specialistų sprendimų pagrindu. „Normalus“ pareiškimas, kurio neparašė akušerė, o pridėtas dirbtinio intelekto, gali paskatinti kitą žmogų po kelių mėnesių nebenorėti to tyrimo. Taigi daug saugiau priversti AI visada „palikti neužbaigtus“ dokumentuose, nei leisti „užpildyti“; Atsiranda tuščia erdvė ir ji užpildoma sąmoningai, o sugalvotas sakinys tyliai išlieka.
trys mini dėklai
1 atvejis – perdavimo sauga: per pamainą užimtoje palatoje perkeliami 8 pacientai, o kartais perkeliant žodžiu praleidžiama detalė. Akušerė turi AI perrašinėti kiekvieno paciento anoniminius užrašus į SBAR formatą, nuskaito ir taiso išvestį. Per tris mėnesius „praleistos informacijos“ incidentų gerokai sumažėja; Kiekvienas ciklas yra visiškai atliktas su tais pačiais keturiais pavadinimais. Vienam pacientui laikas taip pat sumažėja nuo ~5 minučių iki ~2 minučių.
2 atvejis – netikras radinys: antroji akušerė AI redagavo savo neapdorotą užrašą ir spaudinyje pamatė „normalus šlapimo tyrimas“, bet ji net neužsakė testo. AI prisiėmė „įprastą srautą“ ir jį sugalvojo. Akušerė išbraukia sakinį. Tai tipiškas pavyzdys, kodėl uždraudimas gaminti ir skaitymas po eilutės yra būtini: be patikrinimo klaidingas radinys taptų nuolatiniu įrašu.
3 atvejis. Partografijos suvestinė: trečiajame pavyzdyje akušerė sukurs perkėlimo suvestinę iš ilgo gimdymo partografijos įrašų. Jis pateikia AI laiko vertės pastabas ir sako „tiesiog parašykite laiko juostos santrauką iš mano pateiktų verčių, nepridėkite komentarų“. AI parengia reguliarią santrauką; Klinikinį komentarą (veiksmo eigos įvertinimą) prideda pati akušerė. AI sutvarkė duomenis, sprendimą priėmė akušerė.
Kopijuojami šablonai
Vaidmuo: esate klinikinės dokumentacijos formatavimo asistentas.Užduotis: Paskirstykite šį anoniminį neapdorotą akušerės užrašą tokiomis antraštėmis:[Istorija] [Šiandienos išvados] [Veiksmai] [Planas / Tolesni veiksmai].TISKI TAISYKLĖ: NEPRIDĖKITE jokių išvadų, analizės, verčių, kurios NĖRA užrašytos antraštėje. LANKW]. Pridedami komentarai / sprendimai. Neapdorota pastaba: [pastaba]
Vaidmuo: Jūs esate SBAR perdavimo asistentas.Užduotis: Išverskite šį anoniminį užrašą į SBAR formatą:[S-Situacija] [B-Fonas] [A-Įvertinimas: AKŪRĖS UŽPILDYS][R-Pasiūlymas/Prašymas].Taisyklės: Antraštę "A" palikite TUŠČIĄ; Parašysiu klinikinį įvertinimą. Nekurkite naujos informacijos. Pastaba: [pastaba]
Vaidmuo: Jūs esate trūkstamos srities egzaminuotojas.Užduotis: Palyginkite toliau pateiktą akušerės pastabą su laukeliais TIKIMASIS būti standartiniame priešgimdyminiame/gimdyminiame užraše ir nurodykite tik TRŪKSTAMUS laukus.Taisyklės: interpretuokite turinį, nesakykite tiesa/netiesa; Tiesiog suskaičiuokite trūkstamus elementus kaip „tokio pavadinimo nėra“. Pastaba: [pastaba]
Vaidmuo: Jūs esate partografas / maršruto duomenų apibendrintojas. Užduotis: parašykite tiesioginę LAIKOTIKIO santrauką iš šių laiko vertės įrašų (laikas -> išmatuotos vertės). Naudokite TIK mano pateiktas vertes. Taisyklės: NETINKITE vertybių, NEPRIDĖKITE tendencijų/sprendimų KOMENTARŲ. Pridėsiu klinikinį komentarą. Įrašai: [įrašai]
Silpnas raginimas / Stiprus raginimas
Silpnas: „Pataisykite ir užpildykite šią pastabą“.
Žodis „užbaigtas“ yra pavojingas: AI gali užpildyti spragas, kurių, jo manymu, trūksta. Rezultatas yra nepatikimas dokumentas, kuriame yra nepastebėtų išvadų.
Stiprus:
Vaidmuo: dokumentacijos formatavimo asistentas. IŠSKYKITE toliau pateiktą anoniminį užrašą po antraštėmis [Istorija/Išvados/Pasiekimai/Planas]. NEPRIDĖKITE jokios informacijos, kurios nėra pastaboje; parašykite tuščią pavadinimą [TUŠČIA]. Pridedame komentarus/sprendimus.
Skirtumas: galingas raginimas sako „sutartis“, o ne „pilnas“, aiškiai draudžia montuoti ir pažymi tuščią vietą. Dokumentas išlieka patikimas.
Dokumento tipas ir AI vaidmuo
dokumentas
AI darbas
akušerės darbas
akušerės pastaba
Paskirstymas į pavadinimus, nebaigtas žymėjimas
Turinys, tikslumas, patvirtinimas
SBAR perdavimas
išlieti į formą
Įvertinimas (A), patvirtinimas
Dalies santrauka
Reguliariai rašyti duomenis
Klinikinis aiškinimas, sprendimas
siuntimo laiškas
juodraščio formatas
Klinikinis pagrindimas, parašas
Iškrovos suvestinė
Supaprastinimas, tvarka
Tikslumas, instrukcijos patvirtinimas
Patarimas: dokumentacijoje visada priverskite AI išvestį „palikti neužbaigtą“, o ne „užpildyti“. Matyti tuščią [TUŠČIĄ] erdvę yra tūkstantį kartų saugiau nei sugalvotas sakinys; Nes tu matai spragą ir ją sąmoningai užpildai.
Dažnos klaidos
- „Padaryti užbaigtą“ reiškia: kviečia dirbtinį intelektą pasitaisyti; Pasakykite „deal“ ir „leave blank“.
- Patvirtinimas neskaitant eilutės po eilutės: išgalvotą radinį galima aptikti tik atidžiai skaitant.
- Įvertinimų suteikimas naudojant tapatybės informaciją: identifikavimo panaikinimas taip pat privalomas dokumentuose.
- Klinikinį įvertinimą parašė AI: SBAR ir partografo interpretacijos "A" priklauso akušerei.
- Pamiršus pridėti parašą/laiką: Nepatvirtintas dokumentas nėra oficialus.
- Originalo pakeitimas AI santrauka: Santrauka yra naudinga; Originalus įrašas saugomas.
Apibendrinant
Klinikinėje dokumentacijoje AI formatuoja ir pažymi spragas; Įeina akušerė ir patvirtina turinį. Struktūrinės sistemos (antraštės, SBAR) padaro dokumentus saugesnius, o dirbtinis intelektas į šias struktūras greitai pritaiko išsklaidytas pastabas. Didžiausias pavojus yra tai, kad AI padarys nepastebėtą radinį; Taigi uždrauskite prasimanymą, pažymėkite tuščią vietą ir patikrinkite kiekvieną sakinį eilutę po eilutės. Klinikinis įvertinimas, parašas ir atsakomybė visada priklauso akušerei.
Taikymo užduotis
Perimkite perdavimą (anonimiškai) iš savo pamainos ir suformatuokite jį naudodami SBAR šabloną; Antraštę „A vertinimas“ užpildykite patys. Tada išdėliokite neapdorotą akušerės raštelį su piešiniu „išsklaidykite, pasidaryk, palikite [TUŠČIĄ]“ ir eilutę po eilutės patikrinkite, ar dirbtinis intelektas susitvarkė. Jei radote prasmę / praleidimą, atkreipkite dėmesį – tai mokymosi pavyzdys, kuriuo galite pasidalinti su savo komanda.
kontrolinis sąrašas
- [ ] Įrašuose parašiau taisykles „padaryti, palikti tuščią, platinti“.
- [ ] Perskaičiau išvestį eilutę po eilutės ir patikrinau, ar kiekvienas sakinys iš tikrųjų buvo laikomasi.
- [ ] Klinikinį įvertinimą (SBAR-A, partografijos interpretacija) parašiau pats.
- [ ] Naudojau neapdorotą užrašą be identifikavimo informacijos.
- [ ] Prie dokumento pridėjau akušerės vardą, pavardę, datą, laiką ir patvirtinimą.
- [ ] Aš nepakeičiau pradinio įrašo AI santrauka; Abu pasilikau.