Pelnas:
- Galimybė kurti sesijos pastabas greitai, nuosekliai ir išsamiu SOAP formatu naudojant AI
- Gebėjimas tvarkyti teisinius, profesinius ir kompensavimo reikalavimus atitinkančius dokumentacijos elementus
- Galimybė patikrinti AI sukurtą užrašą su tikru paciento seansu ir pašalinti išgalvotų radinių riziką
Kiekvienam kineziterapijos seansui reikalingas įrašas. Sesijos pastaba; Tai užtikrina klinikinio stebėjimo tęstinumą, palengvina bendravimą komandoje, siūlo teisinę apsaugą ir yra reikalingas kompensacijai (draudimas / įstaiga). Tačiau užrašų rašymas yra didelis laiko ir psichinio krūvio šaltinis kineziterapeutui, kuris per dieną priima daug pacientų; Jis dažnai atidedamas iki dienos pabaigos ir prarandamos detalės. Dirbtinis intelektas (AI) palengvina šią naštą, paversdamas seanso informaciją į greitą, nuoseklų ir išsamų užrašą. Tačiau didžiausia AI rizika dokumentuose yra ta, kad ji sukuria radinį, kurio nėra. Šiame skyriuje išmoksite parašyti saugų, išsamų ir patikrinamą SOAP užrašą naudojant AI.
SOAP užrašo anatomija
SOAP susideda iš keturių dalių, kurių kiekviena atlieka skirtingą paskirtį:
- S – Subjektyvus: paties paciento teiginys. Skausmo lygis, nusiskundimai, pokytis kasdieniame gyvenime, tikslas. Pavyzdys: „Pacientas teigė, kad rytinis sustingimas sumažėjo ir jam vis dar skaudėjo leidžiantis laiptais (4/10).“
- O – Tikslas: išmatuojami, stebimi rezultatai. ROM (judesių diapazonas), raumenų jėga (MMT), specialūs tyrimai, edema, taikomas gydymas. Pavyzdys: „Kelio lenkimo ROM 110°, keturgalvio raumens MMT 4/5“.
- A – Vertinimas: fizioterapeuto klinikinė interpretacija; progresas, kliūtys, klinikinė išmintis. Ši dalis yra žmogaus sprendimas.
- P – planas: kitas žingsnis; tvarkaraščio keitimas, dažnis, tikslas, siuntimas.
AI puikiai sutvarko šią struktūrą, tačiau turite pateikti kiekvieno skyriaus turinį. Ypač A dalis yra jūsų klinikinis protas.
Dėmesio: dokumentai yra teisinis dokumentas. Jei AI sukurtas radinys (tyrimas neatliktas, vertė neišmatuota) patenka į oficialų paciento įrašą, tai sukelia rimtų klinikinių, teisinių ir kompensavimo problemų. Taisyklė: AI formatuoja tik jūsų perduodamą seanso informaciją; informacijos neprideda.
Žingsnis po žingsnio: SOAP anotacija su AI
- Užsirašykite neapdorotus užrašus seanso metu / iš karto po jo. Pakanka trumpų raktažodžių; Bet būkime tikri.
- Anoniminiai ir struktūrizuoti duomenys. Perkelti neapdorotą užrašą į AI; identifikavimas.
- Įveskite taisyklę „Naudok tik tai, ką duodu“. Neužpildykite trūkstamo lauko; Įveskite "nenurodyta".
- Gaukite juodraštį SOAP formatu. Skiriant subjektyvų/objektyvų/vertinimą/planą.
- Patvirtinkite vienas prieš vieną. Palyginkite kiekvieną pastaboje esantį radinį su tikruoju seansu; Jei jis netikras, ištrinkite.
- Patvirtinkite įvertinimą (A). Klinikinis aiškinimas yra jūsų; Net jei AI siūlo, jūs turite galutinį žodį.
- Patikrinkite pinigų grąžinimo / teisines sritis. Ar visi privalomi laukai yra užpildyti?
Trys mini dėklai (skaičiais)
1 atvejis – laiko taupymas. Vienoje klinikoje kineziterapeutas per dieną prižiūrėdavo 12 pacientų ir kiekvienam užrašui skyrdavo vidutiniškai 6 minutes (~72 minutes per dieną). AI pavertus neapdorotus pagrindinius žodžius į SOAP, natos laikas sutrumpėjo iki 2 minučių (~ 24 minutes per dieną); Sutaupytas laikas buvo skirtas pacientui. Visi užrašai buvo įrašyti po patikrinimo.
2 atvejis – netikri radiniai. Neapdorotoje pastaboje fizioterapeutas buvo parašęs tik „pečių ROM padidintas, namų programa duota“. AI užpildė užrašą neišmatuotomis reikšmėmis, tokiomis kaip „pečių pagrobimas 160°, išorinis pasukimas 45°“. Kineziterapeutas juos ištrynė, nes per tą seansą nematavo kampų; tiesiog parašė "stebimai ROM padidėjo". Pamoka: AI užpildo spragą skaičiais; reikalingas patikrinimas.
3 atvejis. Subjektyvus ir objektyvus skirtumas. AI objektyvioje skiltyje nurodė „pacientas jaučiasi geriau“. Kineziterapeutas perkėlė tai į subjektyvų (S) skyrių, nes tai buvo paciento pareiškimas, o ne matavimas. Objektyviajame skyriuje jis paliko tik tas vertes, kurias iš tikrųjų matavo. Nedidelis skirtumas išlaikė klinikinę ir teisinę užrašo vertę.
Silpnas raginimas / Stiprus raginimas
Silpnas: „Parašykite SOAP pastabą šio paciento kelio seansui“.
Nėra informacijos; AI sukuria atmintinę, kuri atrodo pagrįsta, tačiau pilna išgalvotų išvadų.
Stiprus: "Konvertuokite toliau pateiktą neapdorotą seanso užrašą į SOAP formatą. Naudokite TIK mano pateiktą informaciją; nepridėkite jokių reikšmių, kurių nematavau, trūkstamame laukelyje parašykite "nenurodyta". Paciento pareiškimą įrašykite į S, matavimą - į O. Parašykite vertinimo (A) skyrių kaip pasiūlymą ir aš patvirtinsiu. Neapdorota pastaba: [pastabos]."
Keturi kopijuojami šablonai
Vaidmuo: Klinikinės dokumentacijos asistentas (negaminate informacijos).Užduotis: Išverskite mano neapdorotą sesijos užrašą į SOAP. Neapdorotas užrašas: [raktiniai žodžiai / atmintinė]Taisyklė: naudokite TIK tai, ką duodu. Trūkstamame laukelyje parašykite „nenurodyta“, FITTING.S=paciento pareiškimas, O=matavimas/stebėjimas, A=pasiūlymas (patvirtinsiu), P=planas.
Užduotis: patikrinkite šios SOAP pastabos skyrelio teisingumą.Pastaba: [juodraštis]Noriu: Patikrinkite, ar kiekvienas teiginys yra teisingoje skiltyje (S/O/A/P).Patikrinkite tuos, kurie pateikti neteisingai. Kiekvienam tikslui skirtoje skiltyje esančiam skaičiui "ar nurodytas šaltinis?" užduoti klausimą. Naujos informacijos pridėjimas.
Užduotis: Kompensacijos / teisinio išsamumo patikrinimas.Pastaba: [SOAP projektas]Būtini laukai: [data, diagnozė, paskirtas gydymas, trukmė, atsakas, planas, parašas]Noriu: Išvardykite trūkstamus privalomus laukus. Nepriimkite sprendimų, tiesiog nurodykite trūkumus.
Užduotis: Padarykite pažangos santrauką iš vienos savaitės sesijos užrašų. Pastabos: [SOAP užrašų serija] Noriu: apibendrinkite objektyvių reikšmių pokyčius laikui bėgant (tik su užrašuose įrašytais skaičiais). Nesugalvok dalykų; Jei užrašo nėra, parašykite „nėra duomenų“.
Dokumentacijos rizikos kontrolės diagrama
Rizika
simptomas
atsargumo priemonė
išgalvotas radinys
Lakšte yra vertė, kurios jūs nedavėte
Taisyklė „Naudok tai, ką duodu“ + „vienas su vienu“ patvirtinimas
Skyriaus kišimasis
Paciento pareiškimas yra O
Patikrinkite S/O/A/P diskriminaciją
Klinikinį aiškinimą paliekame dirbtiniam intelektui
A dalis nepriklauso nuo jūsų proto
Gaukite rekomendaciją, patvirtinkite ją patys
teisiškai trūksta
Privalomas laukas tuščias
Išsamumo patikrinimo kelionė
Asmens duomenų nutekėjimas
Tapatybė neapdorotame užraše
Procesas anonimizuojantis
Patarimas: Visada užpildykite SOAP užrašą dviem etapais: pirmas turas – AI formatai, antrasis – pažodžiui ir patvirtinkite klinikinį aiškinimą. Ši dviejų ratų disciplina palaiko greitį nepakenkiant saugumui.
Dažnai pamirštama geros dokumentacijos funkcija yra padaryti klinikinius argumentus matomus. Atmintinėje turėtų atsispindėti ne tik „kas buvo padaryta“, bet ir „kodėl tai buvo padaryta“: kodėl pasirinkta ši programa, kodėl buvo atliktas šis pakeitimas, kokios išvados patvirtino šį sprendimą. Tai sustiprina ir gydymo tęstinumą (supranta logiką, kai perima kitas kineziterapeutas), ir teisinę apsaugą. AI gali paversti jūsų netvarkingus pagrindimus tvarkinga „vertinimo“ pastraipa; bet pats loginis pagrindas turi kilti iš jūsų klinikinio proto. Tuščias formulinis įvertinimas („pacientas progresuoja, tęsiasi programa“) yra prastas pažymys; Įvertinimas, atspindintis tikrąjį klinikinį sprendimą, daro pažymį stipresnį. Naudokite AI norėdami pagražinti savo pagrindimą, o ne generuoti pagrindimą.
Balso įrašymas, transkripcija ir privatumas
Vis labiau paplitusi praktika yra užsirašyti kalbant sesijos metu arba iškart po jos ir konvertuoti jį į tekstą (transkripciją) naudojant AI. Tai dar labiau sumažina rašymo naštą: kineziterapeutas garsiai ištaria išvadas, AI paverčia tai SOAP užrašu. Tačiau šis patogumas susijęs su rimta konfidencialumo pareiga. Paciento balsas ir kalbamasis turinys yra privatūs duomenys; Pacientas turi žinoti ir pritarti, kad jo kalba bus įrašyta. Įrašas turėtų būti saugomas saugiame, užšifruotame sraute, kuris ištrinamas, kai tai padaroma. Be to, transkripcijos klaidos gali virsti klinikinėmis klaidomis: gali būti perduota klaidingai išgirsta pastaba, pvz., „dešinė“ vietoj „kairė“, „55 laipsniai“ vietoj „45 laipsniai“. Todėl užrašas, pagamintas iš transkripcijos, turi būti patikrintas pažodžiui naudojant neapdoroto įrašo atmintį. Patogumas nėra patikrinimo pakaitalas.
Patarimas: Balso atmintinėje visada du kartus pasakykite šonines (kairėje/dešinėje) ir skaitines reikšmes, o tada pažymėkite jas atskirai rašytinėje atmintinėje. Būtent šiuose dviejuose taškuose dažniausiai pasitaiko transkripcijos klaidos ir jos yra kliniškai svarbiausios.
Dažnos klaidos
- Prašyti pastabos nesuteikiant informacijos. AI užpildo spragą išgalvotomis išvadomis.
- „Sugalvokite“ taisyklės nesudarymas. Be aiškių draudimų AI užpildo trūkstamas sritis.
- Asmeninio patvirtinimo praleidimas. Kiekvienas radinys turi atitikti tikrąjį seansą.
- Klinikinį aiškinimą paliekame dirbtiniam intelektui. Įvertinimas (A) yra kineziterapeuto sprendimas.
- Paini subjektyvus/objektyvus. Šis skirtumas lemia klinikinę ir teisinę raštelio vertę.
- Asmens duomenų tvarkymas be anonimiškumo. Neapdorotoje pastaboje neturėtų būti identifikavimo.
Apibendrinant
AI greitai, nuosekliai ir visiškai parengia SOAP užrašų juodraščius, todėl labai sumažėja dokumentų našta. Tačiau didžiausia rizika yra sufabrikuotos išvados. Reikalauti naudoti tik faktinę seanso informaciją, patikrinti kiekvieną radinį pažodžiui, išlaikyti subjektyvų ir objektyvų skirtumą, savarankiškai patvirtinti klinikinę interpretaciją ir patikrinti teisinį / kompensavimo išsamumą. Du disciplinos etapai (patikrinkite AI formatus) užtikrina greitį ir saugumą.
Taikymo užduotis
Parašykite trumpą neapdorotą faktinio seanso pastabą (raktinius žodžius). Konvertuokite į SOAP naudodami pirmąjį šabloną, bet sąmoningai palikite vieną matavimą; Patikrinkite, ar AI tai sukuria. Patikrinkite skyriaus teisingumą naudodami antrą šabloną ir teisinį išsamumą naudodami trečiąjį šabloną. Jei radote tinkamą radinį, sustiprinkite taisyklę.
kontrolinis sąrašas
- [ ] AI pateikiau tik tikrą, anoniminę seanso informaciją.
- [ ] Sukūriau taisyklę „Neuždaryk trūkstamo lauko, rašyk kaip nenurodyta“.
- [ ] Kiekvieną pastaboje esantį radinį patikrinau pažodžiui su tikruoju seansu.
- [ ] Patikrinau subjektyvų/objektyvų/vertinimo/plano skirtumą.
- [ ] Vertinimas Pats patvirtinau (A) dalį.
- [ ] Patikrinau, ar visi privalomi teisiniai ir pinigų grąžinimo laukeliai yra užpildyti.