Paciento istorijos (anamnezės) ir epikrizės rašymas

Pelnas:

• Gebėjimas greitai ir nuosekliai pateikti anamnezę, epikrizę ir klinikinių pastabų juodraštį, naudojant struktūrinius nurodymus
• Galimybė patikrinti sufabrikuotas išvadas, neteisingas datas ir dirbtinio intelekto sukurto teksto neatitikimus iš gydytojo perspektyvos
• Galimybė apsaugoti paciento privatumą ir tikslų tikslumą su realia byla klinikiniuose tekstuose

Anamnezė – paciento istorija: kada ir kaip prasidėjo skundas; praeities ligos, vaistai, įpročiai. Epicrisis – tai apibendrinta hospitalizavimo ar gydymo proceso ataskaita; Jame aprašoma, kaip pacientas atvyko, kaip buvo gydomas ir kaip buvo išrašytas. Šie dokumentai yra klinikinės priežiūros ir teisinio įrašo pagrindas. Rašymas užtrunka ir atima gydytoją nuo lovos. Čia dirbtinis intelektas (AI) yra vertingas: netvarkingus užrašus paverčia sutvarkytu tekstu, mažina pasikartojimą, suteikia nuoseklią kalbą. Tačiau yra viena kritinė rizika: AI gali pridėti išvadų, kurių nėra jūsų užrašuose, „tiesiog todėl, kad jos atrodo tikėtinos“ (haliucinacijos). Klinikinis dokumentas yra teisinis įrašas; Kiekviena eilutė turi tiksliai atitikti tikrąjį failą. Šiame skyriuje išmoksite saugiai naudoti dirbtinį intelektą anamnezės ir epikrizės rašymui.

AI galia ir spąstai kuriant tekstą

AI galia yra netvarkingą įvestį paversti organizuota išvestimi. Trumpi užrašai, tokie kaip „62 metų vyras, 3 dienas skauda krūtinę, HT, EKG normalus, troponinas neigiamas, stebėjimas“, paverčia gerai pavadinta ir sklandžia epikrize. Tai sutaupo minučių ir pagerina skaitomumą.

Spąstai yra AI polinkis „papildyti“. Modelis sužinojo, kas randama tipiškoje epikrizėje; Todėl net jei to nepateiksite, jie gali pridėti tokius teiginius kaip „fizinės apžiūros metu patologija nenustatyta“ arba „karščiavimas yra 38 laipsniai“. Jei jų nėra tikrojoje byloje, dokumentas yra neteisingas ir teisiškai problemiškas. Be to, AI gali supainioti datas, dozes ir laboratorines vertes. Taigi auksinė taisyklė: tegul AI redaguoja tik jūsų pateiktą informaciją; Nepridėkite jokių išvadų.

Dėmesio: epikrizė ir anamnezė yra teisiniai dokumentai. Kiekvienos AI sukurtos eilutės negalima pasirašyti nepalyginus jos su tikruoju failu. Sugalvotas radinys (nėra karščiavimo, neegzistuoja alergija) kelia tiek klinikinę, tiek teisinę riziką.

Žingsnis po žingsnio: saugus klinikinis tekstas su AI

1. Surinkite užrašus anonimiškai ir visiškai. Paruoškite visus klinikinius duomenis be tapatybės nustatymo informacijos.
2. Suteikite griežtas taisykles AI. "Tiesiog redaguokite mano pateiktą informaciją; nepridėkite jokių radinių, reikšmių ar datų. Jei trūksta laukų, parašykite [TRŪKSTA]."
3. Nurodykite struktūrą. Antraštės: anamnezė, tyrimas, tyrimas, diagnostika, gydymas, rekomendacijos.
4. Eilutę po eilutės palyginkite išvestį su failu. Ar tikrai kiekvienas radinys egzistuoja?
5. Ištrinkite viską, kas pridėta / pagaminta. Užpildykite [TRŪKSTA] laukus faktiniais duomenimis.
6. Kaip gydytojas, skaitykite, pataisykite ir pasirašykite. Atsakomybė tenka tau.

trys mini dėklai

1 atvejis – pagautas netikras radinys. Gydytojas pastebi, kad AI prie epikrizės pridėjo „38,5 laipsnių karščiavimą“, kai jo užrašuose nebuvo informacijos apie karščiavimą. Tikrame faile temperatūra yra 36,8. Gydytojas ištrina šią eilutę. Jei nebūtų patikrinta, į oficialų dokumentą būtų įrašytas neteisingas gyvybinis požymis.

2 atvejis – datos painiava. Esant 4 dienų hospitalizavimo epikrizei, AI įrašo priėmimo ir išrašymo datas atgal, o apžiūrą nustato netinkamą dieną. Gydytojas palygina datos užsakymą su byla ir pataiso. Neteisinga data gali sutrikdyti tiek klinikinį srautą, tiek kompensaciją.

3 atvejis – teisingas ir greitas naudojimas. Per įtemptą ambulatorinę dieną gydytojas anonimiškai paverčia 12 pacientų trumpus užrašus į įprastas AI epikrizes; Jis palygina kiekvieną su failu ir atlieka vidutiniškai 3 pataisymus. Bendras rašymo laikas sumažėja daugiau nei per pusę, o kalbos nuoseklumas didėja. AI parašė, gydytojas patvirtino ir pasirašė.

AI išvesties audito diagrama

Bus patikrinta

rizikingas elgesys

teisingas elgesys

Išvados

Pridėtas neegzistuojantis radinys

Tik byloje esančios išvados

gyvybiškai svarbus/laboratorinis

Vertė sumanyta/sumaišyta

Būtent su tikromis vertybėmis

Datos

Priėmimas / išleidimas atvirkščiai

Chronologija tokia pati kaip failo

Vaistas / dozė

Dozė pridėta / pakeista

Tiksliai pagal receptą

ID

Vardas/TC paliekamas tekste

Anonimas, KVKK atitinkantis

Keturi kopijuojami šablonai

Vaidmuo: esate klinikinių kopijų redaktorius. Jūs nesate gydytojas; NEGALITE PRIDĖTI informacijos.Užduotis: Paverskite šiuos laisvus užrašus sutvarkytu EPICRISE kontūru. TAISYKLĖ: Naudokite tik mano pateiktą informaciją. NEPRIDĖKITE jokių požymių, gyvybinių rodiklių, laboratorijos, datos ar dozės. Pažymėkite trūkstamą lauką kaip [TRŪKSTA]. Pavadinimai: Anamnezė / Fizinė apžiūra / Tyrimai / Diagnozė / Gydymas / Rekomendacijos. Pastabos (anoniminės): [...]

Užduotis: Palyginkite toliau pateiktą epikrizės juodraštį su mano pateiktais ORIGINALAIS užrašais. Pažymėkite kiekvieną sakinį, reikšmę ir datą, kurios NĖRA pastabose. Pateikite atskirą sąrašą visko, kas galėjo būti sukurta/pridėta. Originalios pastabos: [...]Juodraštis: [...]

Užduotis: Sutvarkyti paciento istoriją pagal sistemines anamnezės antraštes: skundas, istorija, CV, šeimos istorija, vaistai, įpročiai, alergijos. Pridėti informaciją; palikite trūkstamą pavadinimą [MISSING]. Neapdorota istorija (anoniminė): [...]

Užduotis: nurodykite bet kokią identifikavimo informaciją (vardą, pavardę, TR ID, bylos numerį, telefoną, adresą), kuri gali likti toliau pateiktame tekste, ir pakeiskite ją [ANONOMY]. Neiškreipkite klinikinės reikšmės. Tekstas: [...]

Silpnas raginimas / Stiprus raginimas

Silpnas: „Parašykite gražią epikrizę šiam pacientui“.

Güçlü: "Toliau esančius anoniminius užrašus paverskite organizuota epikrize. Naudokite tik mano pateiktą informaciją; nepridėkite jokių radinių, gyvybinių rodiklių, laboratorinių verčių, datos ar dozės. Trūkstamus laukus palikite kaip [TRŪKSTA]. Antraštės: Anamnezė, Fizinė apžiūra, Tyrimai, Diagnozė, Gydymas, Parašykite, kad pabaigoje ko nors nepridėjote, Rekomendacijos. jis įtrauktas į atskirą sąrašą“.

Įjungus galingą raginimą, dirbtinio intelekto durys pridėti informacijos yra uždarytos, o valdymas yra supaprastintas.

Dažnos klaidos

• Nepastebėdamas sugalvoto radinio. Galima pridėti ne AI karščiavimą / alergiją / egzaminą.
• Netikrina datų ir verčių. AI gali supainioti chronologiją ir laboratoriją.
• Atpažinimo informacijos palikimas tekste. KVKK pažeidimo rizika.
• Pasirašyti spaudinį jo neperskaičius. Atsakomybė tenka gydytojui; Kiekviena eilutė turi būti patvirtinta.
• Nepateikiama taisyklė „pridėti informaciją“. Be taisyklių AI užpildo spragas.

Balso atmintis ir dėmesys iš kalbos į tekstą

Vis dažniau naudojamas gydytojas, atlikdamas tyrimą, parašydamas balso užrašą ir paverčia jį dirbtiniu intelektu konvertuoti ir susisteminti į tekstą (iš kalbos į tekstą). Tai pailgina lovos laiką ir sumažina spausdinimo naštą. Tačiau tai kelia dvi papildomas rizikas. Pirma, transkripcijos klaida: gali būti supainioti panašiai skambantys medicininiai terminai (pvz., „hipo-“ ir „hiper-“ priešdėliai, vaistų pavadinimai, skaičiai). „15 mg“ galima lengvai parašyti kaip „50 mg“. Antra, laikmenos nutekėjimas: įrašymo metu fone gali praeiti kito paciento vardas arba informacija; tai netyčia veda į privatumo pažeidimą.

Taigi kalbos išvestis į tekstą turi būti patikrinta dviem lygmenimis: pirmiausia dėl transkripcijos tikslumo (ypač klausant ar lyginant dozę, skaičių ir vaistų pavadinimus su užrašu), tada turinio tikslumui (ar yra išgalvota ar sujungta informacija). Pats balso įrašas taip pat yra privatūs duomenys; Saugojimas, trynimas ir prieiga turi būti tvarkomi pagal KVKK.

Dėmesio: Pavojingiausia klaida tekste, sudarytame iš balso atmintinės, yra tylaus skaičiaus klaida. Visada patikrinkite dozę ir skaitines reikšmes atskirai; Negana to, kad į ausį „skamba“.

Apibendrinant

AI sutaupo daug laiko rašant anamnezę ir epikrizę; netvarkingą užrašą paverčia tvarkingu, nuosekliu tekstu. Tačiau klinikinis dokumentas yra teisinis įrašas ir gali pridėti ne AI informacijos. Visada nurodykite taisyklę „naudokite tik mano pateiktą informaciją, nieko nepridėkite“, palyginkite išvesties eilutę su tikruoju failu, ištrinkite viską, ką sugalvojau, ir pasirašykite kaip gydytojas. Niekada nepraleiskite anoniminių kredencialų.

Taikymo užduotis

Trumpas anoniminės bylos pastabas paverskite epikrize naudodami aukščiau pateiktą galingą šabloną. Tada jūs turėjote AI palyginti savo išvestį su originaliais užrašais: kiek eilučių buvo sudaryta arba pridėta? Suraskite ir ištrinkite juos rankiniu būdu, užpildykite laukus [TRŪKSTA] ir peržiūrėkite galutinį tekstą. Atkreipkite dėmesį, kurios antraštės sugalvotą informaciją matote dažniausiai.

kontrolinis sąrašas

• [ ] Užrašus rinkau anonimiškai ir visiškai.
• [ ] Aiškiai išaiškinau taisyklę „pridėti informaciją“ prie AI.
• [ ] Išvesties eilutę palyginau su tikruoju failu.
• [ ] Ištryniau netikrus radinius, vertes ir datas.
• Laukelius [ ] [TRŪKSTA] užpildžiau faktiniais duomenimis.
• [ ] Patikrinau, kad neliko kredencialų.
• [ ] Kaip gydytojas skaičiau, taisiau ir pasirašiau.