Науқас тарихын (анамнез) және эпикризді жазу

Табыстар:

• Анамнезді, эпикризді және клиникалық жазба жобасын тез және құрылымдық нұсқаулармен дәйекті түрде жасау мүмкіндігі
• Жасанды интеллектпен жасалған мәтіндегі жасанды тұжырымдарды, қате күндерді және дәрігердің көзқарасы бойынша сәйкессіздіктерді тексеру мүмкіндігі
• Науқастың құпиялылығын және клиникалық мәтіндердегі нақты файлмен нақты дәлдікті қорғау мүмкіндігі

Анамнез – науқастың тарихы: шағым қашан және қалай басталған; бұрынғы аурулар, дәрі-дәрмектер, әдеттер. Эпикриз – ауруханаға жатқызу немесе емдеу процесінің жиынтық есебі; Онда науқастың қалай келгені, оның қалай емделгені және қалай шығарылғаны сипатталған. Бұл құжаттар клиникалық көмек пен заңды құжаттаманың негізі болып табылады. Жазу уақытты қажет етеді және дәрігерді төсек жанынан алыстатады. Дәл осы жерде жасанды интеллект (AI) құнды: ретсіз жазбаларды ұйымдасқан мәтінге айналдыру, қайталауды азайту, дәйекті тілмен қамтамасыз ету. Бірақ бір маңызды қауіп бар: AI сіздің жазбаларыңызда жоқ нәтижелерді «олар ақылға қонымды болып көрінгендіктен» қосуы мүмкін (галлюцинация). Клиникалық құжат заңды құжат болып табылады; Әрбір жол нақты файлмен дәл болуы керек. Бұл бөлімде сіз анамнез және эпикриз жазуда AI-ны қауіпсіз пайдалануды үйренесіз.

Мәтінді құрудағы AI күші мен тұзақтары

Жасанды интеллекттің күші – бейберекет енгізуді ұйымдасқан нәтижеге айналдыру. Ол «62 жаста ер адам, 3 күндік кеуде қуысының ауыруы, ЖТ, ЭКГ қалыпты, тропонин теріс, бақылау» сияқты қысқаша жазбаларды жақсы аталып, еркін эпикризге айналдырады. Бұл минуттарды үнемдейді және оқуды жақсартады.

Тұзақ - бұл АИ-нің «толықтыруға» бейімділігі. Үлгі типтік эпикризде не болатынын білді; Сондықтан бермеген күннің өзінде «физикалық тексеруде патология анықталмады» немесе «дене қызуы 38 градус» деген сияқты мәлімдемелер қосуы мүмкін. Егер олар нақты файлда болмаса, құжат дұрыс емес және заңды түрде проблемалы. Сонымен қатар, AI күндерді, дозаларды және зертханалық мәндерді шатастыруы мүмкін. Сонымен, алтын ереже: AI тек сіз берген ақпаратты өңдеуге мүмкіндік беріңіз; Ешқандай нәтижелерді қоспаңыз.

Назар аударыңыз: Эпикриз және анамнез заңды құжат болып табылады. AI шығаратын әрбір жолға оны нақты файлмен салыстырмай қол қоюға болмайды. Ойдан шығарылған қорытынды (жоқ қызба, жоқ аллергия) клиникалық және заңды қауіптер тудырады.

Қадамдық: AI көмегімен қауіпсіз клиникалық мәтін

1. Жазбаларды анонимді және толығымен жинаңыз. Барлық клиникалық деректерді анықтау ақпаратсыз дайындаңыз.
2. AI-ға қатаң ереже беріңіз. "Мен берген ақпаратты өңдеңіз; ешқандай нәтижелерді, мәндерді немесе күндерді қоспаңыз. Егер жетіспейтін өрістер болса, [MISSING] деп жазыңыз."
3. Құрылымды көрсетіңіз. Айдарлар: анамнез, тексеру, тексеру, диагностика, емдеу, ұсыныс.
4. Шығаруды файл жолымен салыстырыңыз. Әрбір табылған шынымен бар ма?
5. Қосылған/ойдан шығарылған кез келген нәрсені жойыңыз. [MISSING] өрістерін нақты деректермен толтырыңыз.
6. Дәрігер ретінде оқыңыз, түзетіңіз және қол қойыңыз. Жауапкершілік сізде.

үш шағын іс

1-жағдай — жалған табылған. Дәрігер оның жазбаларында безгегі туралы ақпарат болмаған кезде АИ эпикризге «қызба 38,5 градусты» қосқанын байқайды. Нақты файлда температура 36,8. Дәрігер бұл жолды жояды. Егер ол тексерілмеген болса, ресми құжатқа дұрыс емес өмірлік белгі жазылар еді.

2-жағдай – Күнді шатастыру. 4 күндік госпитализация эпикризінде АИ қабылдау және шығару күнін кері жазып, емтиханды дұрыс емес күнге қояды. Дәрігер күн тәртібін файлмен салыстырады және түзетеді. Қате күн клиникалық ағымды да, өтеуді де бұзуы мүмкін.

3-жағдай — Дұрыс және жылдам пайдалану. Амбулаториялық жұмыс күні ішінде дәрігер анонимді түрде 12 пациенттің қысқа жазбаларын АИ бар тұрақты эпикриздерге түрлендіреді; Ол әрқайсысын файлмен салыстырады және орта есеппен 3 түзету жасайды. Жазудың жалпы уақыты екі еседен астамға азайып, тілдің жүйелілігі артады. AI жазды, дәрігер растады және қол қойды.

AI шығыс аудитінің диаграммасы

Тексерілетін болады

қауіпті мінез-құлық

дұрыс мінез-құлық

Нәтижелер

Болмайтын анықтама қосылды

Тек файлдағы нәтижелер

өмірлік/зертханалық

Құрылған/араластырылған мән

Дәл нақты құндылықтармен

Күндер

Қабылдау/шығу кері қайтарылды

Хронология файл сияқты

Препарат/доза

Доза қосылды/өзгертілді

Дәл рецепт бойынша

ID

Мәтінде аты/ТС қалдырылады

Анонимді, KVKK сәйкес

Көшірілетін төрт үлгі

Рөл: Сіз клиникалық көшірме редакторысыз. Сіз дәрігер емессіз; МӘЛІМЕТ ҚОСЫМАЙ АЛМАЙСЫЗ. Тапсырма: Келесі бос жазбаларды ұйымдасқан EPICRISE контурына айналдырыңыз. ЕРЕЖЕ: Мен берген ақпаратты ғана пайдаланыңыз. Ешқандай белгілерді, витальдық көрсеткіштерді, зертханалық көрсеткіштерді, күнді немесе дозаны ҚОСУҒА БОЛМАЙДЫ. Жетіспейтін өрісті [ЖОҚ] деп белгілеңіз. Тақырыптар: Анамнез / Физикалық тексеру / Емтихандар / Диагностика / Емдеу / Ұсыныстар. Ескертулер (анонимді): [...]

Тапсырма: Төмендегі эпикриз нобайын мен берген ТҰПҚА жазбалармен салыстырыңыз. Жазбаларда ЕМЕС әрбір сөйлемді, мәнді және күнді белгілеңіз. Жасалған/қосылған болуы мүмкін кез келген нәрсенің бөлек тізімін беріңіз. Түпнұсқа жазбалар: [...]Жоба: [...]

Тапсырма: Жүйелі анамнез тақырыптары бойынша келесі науқас анамнезін ұйымдастырыңыз: шағым, анамнез, түйіндеме, жанұя тарихы, дәрі-дәрмек, әдеттер, аллергия. Ақпаратты қосу; Жетіспейтін тақырып қалдырыңыз [MISSING]. Raw story (анонимді): [...]

Тапсырма: Төмендегі мәтінде қалуы мүмкін кез келген сәйкестендіру ақпаратын (аты, тегі, TR ID, файл нөмірі, телефон, мекенжай) анықтаңыз және оны [АНОНОМИЯ] деп ауыстырыңыз. Клиникалық мағынасын бұзбаңыз. Мәтін: [...]

Әлсіз шақыру / Күшті шақыру

Әлсіз: «Осы науқасқа әдемі эпикриз жазыңыз».

Güçlü: "Төмендегі анонимді жазбаларды ұйымдасқан эпикризге айналдырыңыз. Мен берген ақпаратты ғана пайдаланыңыз; ешқандай нәтижелерді, өмірлік мәндерді, зертханалық мәндерді, күнді немесе дозаны қоспаңыз. Жетіспейтін өрістерді [ЖОҚ] ретінде қалдырыңыз. Тақырыптар: Анамнез, Физикалық тексеру, Емтихандар, Диагностика, Емдеу, егер жоқ болса, сізге ұсынымдар қосылды. оны бөлек тізім ретінде жазыңыз».

Қуатты шақыруда AI-ның ақпаратты қосу есігі жабылады және басқару жеңілдетілді.

Жалпы қателер

• Жасанды тұжырымды байқамау. AI емес безгегі/аллергия/емтихан қосуға болады.
• Күндер мен мәндерді тексермейді. AI хронология мен зертхананы шатастыруы мүмкін.
• Мәтінде сәйкестендіру мәліметтерін қалдыру. KVKK бұзу қаупі.
• Басып шығаруға оны оқымай қол қою. Жауапкершілік дәрігерге жүктеледі; Әрбір жолды растау керек.
• «Ақпарат қосу» ережесін бермеу. Ережелерсіз AI олқылықтарды толтырады.

Дауыстық жазба және сөйлеуден мәтінге назар аудару

Дәрігердің емтихан кезінде дауыстық жазбаны қабылдауы және оны AI арқылы мәтінге (сөйлеуден мәтінге) түрлендіру және құрылымдау барған сайын кең таралған. Бұл төсек алдындағы уақытты арттырады және теру жүктемесін азайтады. Бірақ ол екі қосымша қауіп төндіреді. Біріншіден, транскрипция қатесі: ұқсас дыбысты медициналық терминдер шатастырылуы мүмкін (мысалы, «гипо-» және «гипер-» префикстер, дәрі атаулары, сандар). «15 мг» дегенді «50 мг» деп оңай жазуға болады. Екіншіден, медианың ағуы: басқа пациенттің аты немесе ақпараты жазу кезінде фондық режимде өтуі мүмкін; бұл кездейсоқ жеке өмірге қол сұғуға әкеледі.

Сонымен, сөзден мәтінге шығу екі тексеру деңгейінен өтуі керек: алдымен транскрипцияның дәлдігі үшін (әсіресе дозаны, нөмірді және дәрілік атауларды ескертуді тыңдау немесе салыстыру арқылы), содан кейін мазмұнның дәлдігі үшін (қандай да бір ойдан шығарылған немесе біріктірілген ақпарат бар ма). Дауыстық жазбаның өзі де жеке деректер болып табылады; Сақтау, жою және қол жеткізу KVKK сәйкес басқарылуы керек.

Назар аударыңыз: Дауыстық жазбадан жасалған мәтіндегі ең қауіпті қате - дыбыссыз сан қатесі. Әрқашан дозаны және сандық мәндерді бөлек тексеріңіз; Оның құлаққа «дұрыс естілуі» жеткіліксіз.

Қысқаша

АИ анамнез және эпикриз жазуда көп уақытты үнемдейді; ретсіз нотаны ретті, біртұтас мәтінге айналдырады. Бірақ клиникалық құжат заңды жазба болып табылады және AI емес ақпаратты қоса алады. Әрқашан «тек мен берген ақпаратты пайдаланыңыз, ештеңе қоспаңыз» ережесін беріңіз, шығыс жолын нақты файлмен салыстырыңыз, жасалған кез келген нәрсені жойыңыз және дәрігер ретінде қол қойыңыз. Тіркелгі деректерін анонимизациялауды ешқашан өткізіп алмаңыз.

Қолданбалы тапсырма

Анонимді істің қысқаша жазбаларын жоғарыдағы күшті үлгімен эпикризге айналдырыңыз. Содан кейін сіз AI өз шығысын бастапқы жазбалармен салыстыруға мәжбүр болдыңыз: қанша жол жасалды немесе қосылды? Оларды қолмен табыңыз және жойыңыз, [ЖОҚ] өрістерін толтырыңыз және соңғы мәтінді қарап шығыңыз. Ойдан шығарылған ақпаратты қай тақырыпта жиі көретініңізге назар аударыңыз.

бақылау парағы

• [ ] Жазбаларды анонимді және толығымен жинадым.
• [ ] Мен AI-ға «ақпарат қосу» ережесін түсіндірдім.
• [ ] Мен шығыс жолын нақты файлмен салыстырдым.
• [ ] Мен жалған мәліметтерді, мәндерді және күндерді жойдым.
• Мен [ ] [ЖІГІТІЛГЕН] өрістерін нақты деректермен толтырдым.
• [ ] Тіркелгі деректері қалмағанын растадым.
• [ ] Дәрігер ретінде мен оқып, түзетіп, қол қойдым.