Pisanje anamneze (anamneze) i epikrize

Dobici:

• Sposobnost izrade anamneze, epikrize i nacrta kliničke bilješke brzo i dosljedno sa strukturiranim uputama
• Sposobnost provjere izmišljenih nalaza, pogrešnih datuma i nedosljednosti u tekstu proizvedenom umjetnom inteligencijom iz liječničke perspektive
• Sposobnost zaštite privatnosti pacijenata i točne točnosti sa stvarnom datotekom u kliničkim tekstovima

Anamneza je povijest pacijenta: kada i kako je počela tegoba; prošle bolesti, lijekovi, navike. Epikriza je sažeti izvještaj o hospitalizaciji ili procesu liječenja; Opisuje kako je pacijent stigao, kako je tretiran i kako je otpušten. Ovi dokumenti temelj su kliničke skrbi i pravne evidencije. Pisanje oduzima vrijeme i udaljava liječnika od kreveta. Ovdje je umjetna inteligencija (AI) vrijedna: pretvaranje neurednih bilješki u organizirani tekst, smanjenje ponavljanja, pružanje dosljednog jezika. Ali postoji jedan kritičan rizik: AI može dodati nalaze koji nisu u vašim bilješkama "samo zato što se čine uvjerljivima" (halucinacija). Klinički dokument je pravni zapis; Svaki redak mora točno odgovarati stvarnoj datoteci. U ovoj ćete jedinici naučiti sigurno koristiti AI u pisanju anamneze i epikrize.

Snaga i zamke umjetne inteligencije u generiranju teksta

Snaga AI je pretvoriti neuredan unos u organizirani izlaz. Pretvara kratke bilješke poput "62 godine star muškarac, 3 dana boli u prsima, HT, EKG normalan, troponin negativan, opažanje" u dobro naslovljenu i tečnu epikrizu. To štedi minute i poboljšava čitljivost.

Zamka je sklonost umjetne inteligencije da se "nadopunjuje". Model je naučio ono što se nalazi u tipičnoj epikrizi; Stoga, čak i ako ga ne date, mogu dodati izjave poput "nikakva patologija nije otkrivena fizičkim pregledom" ili "vrućica je 38 stupnjeva". Ako ih nema u stvarnom spisu, dokument je netočan i pravno problematičan. Osim toga, AI može zbuniti datume, doze i laboratorijske vrijednosti. Dakle, zlatno pravilo: neka umjetna inteligencija uređuje samo informacije koje vi dajete; Ne dodavati nikakve nalaze.

Pažnja: Epikriza i anamneza su pravni dokumenti. Svaki redak koji AI proizvodi ne može se potpisati bez usporedbe sa stvarnom datotekom. Izmišljeni nalaz (nepostojeća temperatura, nepostojeća alergija) predstavlja i klinički i pravni rizik.

Korak po korak: siguran klinički tekst s umjetnom inteligencijom

1. Prikupite bilješke anonimno i potpuno. Pripremite sve kliničke podatke bez identifikacijskih podataka.
2. Dajte stroga pravila za AI. "Samo uredite informacije koje sam dao; nemojte dodavati nikakve nalaze, vrijednosti ili datume. Ako neka polja nedostaju, napišite [NEDOSTAJE]."
3. Navedite strukturu. Naslovi: anamneza, pregled, ispitivanje, dijagnoza, liječenje, preporuka.
4. Usporedite izlaz s datotekom red po red. Postoji li stvarno svaki nalaz?
5. Izbrišite sve dodano/izmišljeno. Ispunite polja [NEDOSTAJE] stvarnim podacima.
6. Kao liječnik, pročitajte, ispravite i potpišite. Odgovornost je na vama.

tri mini kućišta

Slučaj 1 — Uhvaćen lažni nalaz. Liječnik primjećuje da je AI u epikrizu dodao "groznica 38,5 stupnjeva" iako u njegovim bilješkama nije bilo podataka o groznici. U stvarnom fajlu temperatura je 36,8. Liječnik briše ovaj redak. Da nije provjeravan, u službeni bi dokument bio upisan netočan vitalni znak.

Slučaj 2 — Zabuna datuma. U epikrizi 4-dnevne hospitalizacije AI unatrag upisuje datume prijema i otpusta i stavlja pregled na krivi dan. Liječnik uspoređuje redoslijed datuma s kartotekom i ispravlja je. Pogrešan datum mogao bi poremetiti klinički tijek i nadoknadu troškova.

Slučaj 3 — Ispravna i brza uporaba. Tijekom napornog ambulantnog dana, liječnik anonimno pretvara kratke bilješke 12 pacijenata u redovite epikrize pomoću AI; Svaki od njih uspoređuje s datotekom i čini prosječno 3 ispravka. Ukupno vrijeme pisanja smanjuje se za više od polovice, a dosljednost jezika se povećava. AI je napisao, liječnik potvrdio i potpisao.

Dijagram revizije izlaza umjetne inteligencije

Bit će provjereno

rizično ponašanje

ispravno ponašanje

Nalazi

Dodan je nepostojeći nalaz

Samo nalazi u kartoteci

vitalni/laboratorijski

Vrijednost izmišljena/pomiješana

Upravo s pravim vrijednostima

Datumi

Prijem/otpust obrnut

Kronologija ista kao datoteka

Lijek/doza

Doza dodana/promijenjena

Točno na recept

ID

Naziv/TC je ostavljen u tekstu

Anonimno, usklađeno s KVKK

Četiri predloška za kopiranje

Uloga: Vi ste urednik kliničkog teksta. Vi niste liječnik; NE MOŽETE DODAVATI informacije. Zadatak: Pretvorite sljedeće slobodne bilješke u organizirani nacrt EPICRISE. PRAVILO: Koristite samo informacije koje ja dam. NEMOJTE DODAVATI nikakve znakove, vitalne podatke, laboratorij, datum ili dozu. Označite polje koje nedostaje kao [NEDOSTAJE]. Naslovi: Anamneza / Fizikalni pregled / Pregledi / Dijagnoza / Liječenje / Preporuke. Bilješke (anonimno): [...]

Zadatak: Usporedite nacrt epikrize u nastavku s ORIGINALNIM bilješkama koje sam dao. Označite svaku rečenicu, vrijednost i datum koji NIJE u bilješkama. Navedite poseban popis svega što je možda izmišljeno/dodano. Izvorne bilješke: [...]Nacrt: [...]

Zadatak: Organizirajte sljedeću povijest bolesnika prema rubrikama sustavne anamneze: pritužba, povijest, CV, obiteljska anamneza, lijekovi, navike, alergije. Dodajte informacije; ostavite nedostajući naslov [NEDOSTAJE].Sirova priča (anonimno): [...]

Zadatak: Identificirajte sve identifikacijske podatke (ime, prezime, TR ID, broj datoteke, telefon, adresa) koji mogu ostati u donjem tekstu i zamijenite ih s [ANONOMIJA]. Ne iskrivljujte kliničko značenje. Tekst: [...]

Slab upit / Jak upit

Slab: "Napiši lijepo epikrizu za ovog pacijenta."

Güçlü: "Pretvorite anonimne bilješke ispod u organiziranu epikrizu. Koristite samo informacije koje sam dao; nemojte dodavati nikakve nalaze, vitalne vrijednosti, laboratorijske vrijednosti, datum ili dozu. Ostavite polja koja nedostaju kao [NEDOSTAJU]. Naslovi: Anamneza, Fizikalni pregled, Pregledi, Dijagnoza, Liječenje, Preporuke. Na kraju, ako postoji nešto što ste dodali, a nije u bilješkama, zapišite to kao poseban popis."

U snažnom odzivu, AI-jeva vrata za dodavanje informacija su zatvorena, a kontrola je pojednostavljena.

Uobičajene greške

• Ne primijetivši izmišljeni nalaz. Može dodati ne-AI groznicu/alergiju/pregled.
• Ne provjeravaju se datumi i vrijednosti. AI može pobrkati kronologiju i laboratorij.
• Ostavljanje identifikacijskih podataka u tekstu. Rizik od povrede KVKK.
• Potpisivanje ispisa bez čitanja. Odgovornost leži na liječniku; Svaki red mora biti potvrđen.
• Ne pruža pravilo "dodavanja informacija". Bez pravila, umjetna inteligencija popunjava praznine.

Glasovni zapis i pažnja govora u tekst

Sve češća upotreba je da liječnik napravi glasovnu bilješku tijekom pregleda i da je AI pretvori i strukturira u tekst (govor u tekst). Time se produljuje vrijeme koje provodi pored kreveta i smanjuje opterećenje tipkanjem. Ali to nosi dva dodatna rizika. Prvo, pogreška u prijepisu: medicinski izrazi koji slično zvuče mogu biti zbunjeni (npr. prefiksi "hipo-" i "hiper-", nazivi lijekova, brojevi). "15 mg" se lako može napisati kao "50 mg". Drugo, curenje medija: ime ili podaci drugog pacijenta mogu proći u pozadini tijekom snimanja; to nenamjerno dovodi do zadiranja u privatnost.

Dakle, izlaz govora u tekst mora proći dvije razine provjere: prvo za točnost transkripcije (osobito slušanjem ili usporedbom doze, broja i naziva lijekova s ​​bilješkom), zatim za točnost sadržaja (postoje li izmišljene ili spojene informacije). Sama glasovna snimka također je privatni podatak; Pohranom, brisanjem i pristupom mora se upravljati u skladu s KVKK.

Pažnja: Najopasnija pogreška u tekstu proizvedenom iz glasovnog zapisa je tiha brojčana pogreška. Uvijek zasebno provjerite dozu i brojčane vrijednosti; Nije dovoljno da "zvuči kako treba" uhu.

Ukratko

AI štedi puno vremena pri pisanju anamneze i epikrize; pretvara neurednu bilješku u uredan, koherentan tekst. Ali klinički dokument je pravni zapis i može dodati informacije koje nisu AI. Uvijek dajte pravilo "koristite samo informacije koje sam dao, nemojte ništa dodavati", usporedite izlaz redak po redak sa stvarnom datotekom, izbrišite sve što ste izmislili i potpišite se kao liječnik. Nikada nemojte preskočiti anonimiziranje vjerodajnica.

Zadatak aplikacije

Pretvorite kratke bilješke anonimnog slučaja u epikrizu pomoću gornjeg moćnog predloška. Zatim ste AI-u dali da usporedi svoj rezultat s izvornim bilješkama: koliko je redaka izmišljeno ili dodano? Pronađite ih i izbrišite ručno, popunite polja [NEDOSTAJU] i pregledajte konačni tekst. Zabilježite koji naslov najčešće vidite izmišljene informacije.

popis za provjeru

• [ ] Bilješke sam prikupio anonimno iu potpunosti.
• [ ] Jasno sam stavio do znanja pravilo "dodavanja informacija" u AI.
• [ ] Usporedio sam izlaz redak po redak sa stvarnom datotekom.
• [ ] Izbrisao sam lažne nalaze, vrijednosti i datume.
• Popunio sam [ ] [NEDOSTAJE] polja stvarnim podacima.
• [ ] Potvrdio sam da nema više vjerodajnica.
• [ ] Kao liječnik, pročitao sam, ispravio i potpisao.