Gnóthachain:
- Cumas nótaí seisiúin a dhréachtú i bhformáid gallúnach tapa, chomhsheasmhach agus iomlán le AI
- Cumas gnéithe de dhoiciméadú a chomhlíonann ceanglais dhlíthiúla, ghairmiúla agus aisíocaíochta a choinneáil
- Cumas an nóta a tháirgtear ag AI a fhíorú le seisiún fíor an othair agus deireadh a chur leis an mbaol a bhaineann le torthaí déanta
Teastaíonn taifeadadh i ngach seisiún fisiteiripe. Nóta seisiúin; Cinntíonn sé leanúnachas leantach cliniciúil, éascaíonn sé cumarsáid laistigh den fhoireann, cuireann sé cosaint dhlíthiúil ar fáil agus tá sé ag teastáil le haghaidh aisíocaíochta (árachas/institiúid). Ach is foinse suntasach ama agus ualach meabhrach é nótaí a scríobh don teiripeoir fisiceach a fheiceann go leor othar in aghaidh an lae; Is minic a chuirtear siar é go dtí deireadh an lae agus cailltear mionsonraí. Éascaíonn faisnéis shaorga (AI) an t-ualach seo trí fhaisnéis seisiúin a thiontú ina nóta tapa, comhsheasmhach agus iomlán. Ach is é an riosca is mó a bhaineann le AI i ndoiciméadú ná go ndéanann sé cinneadh nach ann dó. San aonad seo foghlaimeoidh tú conas nóta GALLÚNACH atá slán, iomlán agus infhíoraithe a scríobh le AI.
Anatamaíocht an nóta gallúnach
Tá ceithre chuid i gallúnach, agus tá cuspóir difriúil ag gach ceann díobh:
- S — Suibiachtúil: Ráiteas an othair féin. Leibhéal pian, gearáin, athrú sa saol laethúil, sprioc. Sampla: "D'fhógair an t-othar go raibh laghdú tagtha ar stiffness na maidine agus go raibh pian aige fós nuair a bhí sé ag dul síos staighre (4/10)."
- O — Cuspóir: Torthaí intomhaiste, inbhraite. ROM (réimse gluaisne), neart matán (MMT), tástálacha speisialta, éidéime, cóireáil fheidhmeach. Sampla: “ROM flexion glúine 110°, quadriceps MMT 4/5.”
- A — Measúnú: léirmhíniú cliniciúil an fhisiteiripeora; dul chun cinn, constaicí, eagna cliniciúil. Is breithiúnas daonna é an chuid seo.
- P — Plean: An chéad chéim eile; athrú sceidil, minicíocht, sprioc, atreorú.
Eagraíonn AI an struchtúr seo go foirfe, ach ní mór duit ábhar gach rannóg a sholáthar. Go háirithe is cuid A d'intinn chliniciúil.
Aird: Is doiciméad dlíthiúil é an doiciméadú. Má chuirtear fionnachtain atá déanta ag AI (tástáil nach ndearnadh, luach nach bhfuil tomhaiste) isteach i dtaifead oifigiúil an othair, cruthaíonn sé fadhbanna tromchúiseacha cliniciúla, dlíthiúla agus aisíocaíochta. Riail: Ní fhormáidíonn AI ach an fhaisnéis seisiúin a tharchuireann tú; ní chuireann sé eolas.
Céim ar chéim: anótáil GALLÚNACH le AI
- Tóg nótaí amh le linn/díreach tar éis an tseisiúin. Is leor eochairfhocail ghearr; Ach a ligean ar a bheith fíor.
- Sonraí gan ainm agus struchtúrtha. Aistrigh nóta amh chuig AI; aithint.
- Déan an riail "Ná húsáid ach an méid a thugann mé." Ná déan suas an pháirc atá ar iarraidh; Cineál "Ní shonraítear".
- Faigh dréacht i bhformáid gallúnach. Leis an idirdhealú suibiachtúla/cuspóir/meastóireachta/plean.
- Fíoraigh ceann ar cheann. Déan comparáid idir gach toradh sa nóta agus an seisiún féin; Má tá sé falsa, scrios é.
- Deimhnigh measúnú (A). Is leatsa an léiriú cliniciúil; Fiú má mholann AI, tá an focal deiridh agat.
- Aisíocaíocht seiceála / réimsí dlíthiúla. An bhfuil gach réimse éigeantach líonta?
Trí chás mion (i líon)
Cás 1 — Coigilteas ama. I gclinic amháin, chonaic teiripeoir fisiceach 12 othar in aghaidh an lae agus chaith sé 6 nóiméad ar an meán ar gach nóta (~72 nóiméad in aghaidh an lae). Trí chur ar AI eochairnótaí amh a thiontú go GALLÚNACH, laghdaíodh an t-am in aghaidh an nóta go 2 nóiméad (~24 nóiméad in aghaidh an lae); Leithdháileadh an t-am a spáráladh ar an othar. Taifeadadh na nótaí go léir tar éis an fhíoraithe.
Cás 2 - Torthaí bréige. Sa nóta amh, ní raibh ach scríofa ag an teiripeoir fisiceach "ROM ghualainn méadaithe, clár baile tugtha." Líon AI an nóta le luachanna neamhtomhaiste ar nós "fuadach gualainn 160 °, rothlú seachtrach 45 °." Scrios an teiripeoir fisiciúil iad seo toisc nach raibh uillinneacha tomhaiste aige an seisiún sin; scríobh sé ach "breathnú ROM méadaithe." Ceacht: Líonann AI an bhearna le huimhreacha; tá fíorú ag teastáil.
Cás 3 — Idirdhealú suibiachtúil/oibiachtúil. Chuir an AI “mothaíonn othar níos fearr” sa chuid oibiachtúil. D'aistrigh an teiripeoir fisiceach é seo chuig an rannán suibiachtúil (S) toisc gurbh é ráiteas an othair é, ní an tomhas. Níor fhág sé sa roinn oibiachtúil ach na luachanna a thomhais sé i ndáiríre. Chaomhnaigh an mion-idirdhealú luach cliniciúil agus dlíthiúil an nóta.
Leid lag / Pras láidir
Lag: "Scríobh nóta gallúnach le haghaidh seisiún glúine an othair seo."
Gan eolas; Táirgeann AI meamram a bhfuil cuma réasúnta air ach atá lán de thorthaí déanta.
Strong: "Tiontaigh mo nóta seisiún amh thíos i bhformáid SOAP. Bain úsáid as AMHÁIN an fhaisnéis a sholáthair mé; ná cuir aon luachanna nach ndearna mé a thomhas, scríobh 'nach bhfuil sonraithe' sa réimse atá ar iarraidh. Cuir ráiteas an othair ag S, an tomhas ag O. Scríobh an t-alt meastóireachta (A) mar mholadh agus formheasfaidh mé. Nóta amh: [nótaí]."
Ceithre theimpléad inchóipeála
Ról: Cúntóir doiciméadúchán cliniciúil (ní chuireann tú faisnéis ar fáil). Tasc: Aistrigh mo nóta amh seisiúin isteach i SOAP.Nóta Raw: [eochairfhocail / meamram]Riail: ACH bain úsáid as an méid a thugaim. Scríobh "níl sonraithe" sa réimse atá ar iarraidh, FITTING.S=ráiteas othair, O=tomhas/breathnú, A=moladh (deimhneoidh mé), P=plean.
Tasc: Seiceáil an nóta GALLÚNACH seo le haghaidh cruinneas na rannóige.Nóta: [dréacht]Ba mhaith liom: Seiceáil an bhfuil gach ráiteas sa roinn cheart (S/O/A/P). Seiceáil iad siúd atá curtha go mícheart. Maidir le gach uimhir sa roinn oibiachtúil, "an luaitear an fhoinse?" cuir an cheist. Ag cur faisnéis nua leis.
Tasc: Aisíocaíocht/seiceáil iomláine dhlíthiúil. Nóta: [Dréacht gallúnach]Réimsí riachtanacha: [dáta, diagnóis, cóireáil a riaradh, fad, freagra, plean, síniú]Ba mhaith liom: Liostaigh na réimsí éigeantacha atá in easnamh. Ná déan cinntí, ach cuir na heasnaimh in iúl.
Tasc: Déan achoimre ar dhul chun cinn ó nótaí seisiúin seachtaine. Nótaí: [Sraith nótaí gallúnach] Teastaíonn uaim: Déan achoimre ar an athrú ar luachanna oibiachtúla le himeacht ama (leis na huimhreacha atá scríofa sna nótaí amháin). Ná déan rudaí; Mura bhfuil aon nóta ann, scríobh "gan sonraí".
Cairt rialaithe riosca doiciméadúcháin
Riosca
symptom
réamhchúram
fionnachtain déanta
Tá luach sa nóta nár thug tú
"Úsáid ach an méid a thugann mé" riail + fíorú duine-le-duine
Cearrbhachas na Roinne
Tá ráiteas an othair in O
Seiceáil idirdhealú S/O/A/P
Léirmhíniú cliniciúil a fhágáil go AI
Tá Cuid A neamhspleách ar d’intinn
Faigh Moladh, deimhnigh tú féin é
dlíthiúil ar iarraidh
Tá an réimse riachtanach folamh
Turas seiceála iomláine
Sileadh sonraí pearsanta
Féiniúlacht i nóta amh
Próiseáil trí anaithnidiú
Leid: Comhlánaigh an nóta gallúnach i dhá bhabhta i gcónaí: an chéad bhabhta na formáidí AI, an dara babhta fíoraíonn tú focal ar fhocal agus deimhníonn tú an léiriú cliniciúil. Coinníonn an smacht dhá lap seo gnóthachain luais gan cur isteach ar shábháilteacht.
Feidhm de dhea-dhoiciméadú a ndéantar dearmad uirthi go minic is ea réasúnaíocht chliniciúil a dhéanamh le feiceáil. Ba cheart go léireodh meamram ní hamháin “cad a rinneadh” ach freisin “cén fáth a rinneadh é”: cén fáth ar roghnaíodh an clár seo, cén fáth a ndearnadh an t-athrú seo, cad iad na torthaí a thacaigh leis an gcinneadh seo. Neartaíonn sé seo leanúnachas cóireála (tuigeann sé an loighic nuair a théann fisiteiripeoir eile i gceannas) agus cosaint dhlíthiúil. Is féidir le AI do chuid fírinnithe messy a thiontú ina mír “meastóireacht” néata; ach caithfidh an réasúnaíocht féin teacht ó d'intinn chliniciúil. Is droch-mharc é measúnú foirmleach bán (“othar ag dul chun cinn, clár leanúnach”); Déanann measúnú a léiríonn breithiúnas cliniciúil fíor an grád níos láidre. Bain úsáid as AI chun do fhírinniú a mhaisiú, ní chun fírinniú a ghiniúint.
Taifeadadh gutha, trascríobh agus príobháideacht
Is cleachtas coitianta é nótaí a ghlacadh trí labhairt le linn an tseisiúin nó díreach ina dhiaidh sin agus é a thiontú go téacs (trascríobh) le AI. Laghdaíonn sé seo an t-ualach scríbhneoireachta a thuilleadh: labhraíonn an fisiteiripeoir na torthaí os ard, aistríonn an AI isteach i nóta GALLÚNACH é. Mar sin féin, tagann an áisiúlacht seo le freagracht rúndachta tromchúiseach. Is sonraí príobháideacha iad guth agus ábhar labhartha an othair; Caithfidh an t-othar a fhios agus a cheadú go ndéanfar a chuid cainte a thaifeadadh. Ba cheart an taifead a choinneáil i sruth slán criptithe a scriostar nuair a dhéantar é. Ina theannta sin, féadann earráidí trascríobh a bheith ina n-earráidí cliniciúla: féadfar nóta mífhoighne a rith, mar shampla "ar dheis" in ionad "clé", "55 céim" in ionad "45 céim". Mar sin, ní mór an nóta a tháirgtear ón trascríobh a fhíorú focal ar fhocal le cuimhne an taifeadta amh. Ní hionann áisiúlacht agus fíorú.
Leid: Abair i gcónaí an taobh (clé/deas) agus luachanna uimhriúla faoi dhó sa mheamram gutha agus ansin seiceáil iad go leithleach sa mheamram scríofa. Is ag an dá phointe seo go beacht a tharlaíonn earráidí trascríobh is minice, agus is iad na cinn is tábhachtaí go cliniciúil.
Botúin choitianta
- Nóta a iarraidh gan eolas a thabhairt. Líonann AI an bhearna le torthaí déanta.
- Gan an riail "make it up" a dhéanamh. Gan toirmeasc sainráite, líonann AI na réimsí atá ar iarraidh.
- Gan bacadh le fíorú pearsanta. Caithfidh gach toradh teacht leis an seisiún féin.
- Léirmhíniú cliniciúil a fhágáil go AI. Is é measúnú (A) breithiúnas an teiripeora fisiceach.
- Mearbhall suibiachtúil/cuspóir. Cinneann an t-idirdhealú seo luach cliniciúil agus dlíthiúil an nóta.
- Sonraí pearsanta a phróiseáil gan anaithnidiú. Níor cheart go mbeadh aitheantas sa nóta amh.
Go hachomair
Dréachtaíonn AI nótaí GALLÚNACH go tapa, go comhsheasmhach agus go hiomlán, ag laghdú go mór an t-ualach doiciméadúcháin. Ach tá an riosca is mó torthaí déanta. Úsáid fíor-fhaisnéise seisiúin amháin a éileamh, fíoraigh gach toradh focal ar fhocal, caomhnaigh an t-idirdhealú suibiachtúil/cuspóra, léirmhíniú cliniciúil féinbhailíochtaithe, agus seiceáil le haghaidh iomláine dhlíthiúil/aisíocaíochta. Cinntíonn dhá bhabhta smachta (formáidí AI, a fhíoraíonn tú) luas agus slándáil araon.
Tasc feidhmchláir
Scríobh nóta gairid amh (eochairfhocail) de sheisiún iarbhír. Tiontaigh go GALLÚNACH leis an gcéad teimpléad, ach fág amach aon tomhas amháin; Seiceáil an bhfuil an AI á dhéanamh suas. Seiceáil cruinneas na rannóige leis an dara teimpléad agus seiceáil iomláine dhlíthiúil leis an tríú teimpléad. Má fhaigheann tú toradh oiriúnach, atreisigh an riail.
seicliosta
- [ ] Níor sholáthair mé ach faisnéis sheisiúin fíor gan ainm don AI.
- [ ] Rinne mé an riail "Ná déan suas an réimse atá ar iarraidh, scríobh é mar nach bhfuil sonraithe".
- [ ] D’fhíoraigh mé gach toradh sa nóta focal ar fhocal leis an seisiún iarbhír.
- [ ] Sheiceáil mé an t-idirdhealú suibiachtúla/cuspóra/meastóireachta/plean.
- [ ] Measúnú Cheadaigh mé cuid (A) mé féin.
- [ ] Tá na réimsí sainordaitheacha dlí agus aisíocaíochta seiceáilte agam le haghaidh iomláine.