Ag Scríobh Stair Othar (Anamnesis) agus Epicrisis

Gnóthachain:

• Cumas anamnesis, epicrisis agus dréacht nóta cliniciúla a tháirgeadh go tapa agus go comhsheasmhach le leideanna struchtúrtha
• Cumas torthaí déanta, dátaí míchearta agus neamhréireachtaí sa téacs a tháirgtear trí hintleachta saorga a sheiceáil ó thaobh an lianna
• Cumas príobháideacht othar a chosaint agus cruinneas cruinn leis an bhfíorchomhad i dtéacsanna cliniciúla

Is é anamnesis stair an othair: cathain agus conas a thosaigh an gearán; tinnis san am atá caite, cógais, nósanna. Is tuairisc achomair ar phróiseas ospidéalaithe nó cóireála é an eipcrisis; Déanann sé cur síos ar conas a tháinig an t-othar, conas a cuireadh cóir leighis air, agus conas a scaoileadh amach é. Is iad na doiciméid seo bunús an chúraim chliniciúil agus an taifead dlíthiúil. Tógann an scríbhneoireacht am agus tógann sé an dochtúir ó thaobh na leapa. Seo an áit a bhfuil intleacht shaorga (AI) luachmhar: nótaí messy a thiontú ina théacs eagraithe, athrá a laghdú, teanga chomhsheasmhach a sholáthar. Ach tá riosca criticiúil amháin ann: féadfaidh an AI torthaí a chur leis nach bhfuil i do nótaí “díreach toisc go bhfeictear go bhfuil siad sochreidte” (siabhránacht). Is taifead dlíthiúil é doiciméad cliniciúil; Caithfidh gach líne a bheith díreach i gceart leis an gcomhad iarbhír. San aonad seo, foghlaimeoidh tú conas AI a úsáid go sábháilte i scríbhneoireacht anamnesis agus epicrisis.

Cumhacht agus na gaistí a bhaineann le AI i nginiúint téacs

Is é cumhacht AI ionchur messy a iompú isteach in aschur eagraithe. Déanann sé nótaí gearra ar nós "fireann 62 bliain d'aois, 3 lá de phian cófra, HT, ECG gnáth, troponin diúltach, breathnóireacht" ina eipcrisis dea-theideal agus líofa. Sábhálann sé seo nóiméad agus feabhsaíonn sé inléiteacht.

Is é an gaiste an claonadh atá ag AI "a chomhlánú". D'fhoghlaim an tsamhail cad a fhaightear i ngnáth-eipcrisis; Dá bhrí sin, fiú mura dtugann tú é, féadfaidh siad ráitis a chur leis mar "níor aimsíodh aon phaiteolaíocht sa scrúdú fisiceach" nó "tá fiabhras 38 céim". Mura bhfuil siad seo sa chomhad iarbhír, tá an doiciméad mícheart agus tá fadhbanna dlíthiúla ann. Ina theannta sin, is féidir le AI dátaí, dáileoga agus luachanna saotharlainne a chur amú. Mar sin an riail órga: lig do AI an fhaisnéis a sholáthraíonn tú a chur in eagar; Ná cuir torthaí ar bith leis.

Aird: Is doiciméid dhlíthiúla iad eipcrisis agus anamnesis. Ní féidir gach líne a tháirgeann an AI a shíniú gan é a chur i gcomparáid leis an gcomhad iarbhír. Cruthaíonn toradh déanta (fiabhras nach bhfuil ann, ailléirge nach bhfuil ann) rioscaí cliniciúla agus dlíthiúla araon.

Céim ar chéim: Téacs cliniciúil sábháilte le AI

1. Bailigh nótaí gan ainm agus go hiomlán. Na sonraí cliniciúla go léir a ullmhú gan faisnéis a aithint.
2. Tabhair riail dhian do AI. msgstr "Cuir an t-eolas a sholáthair mé in eagar; ná cuir aon thorthaí, luachanna nó dátaí leis. Má tá aon réimsí in easnamh, scríobh [AR ISTEACH]."
3. Sonraigh an struchtúr. Ceannteidil: anamnesis, scrúdú, scrúdú, diagnóis, cóireáil, moladh.
4. Déan comparáid idir an t-aschur go dtí an comhad líne ar líne. An bhfuil gach toradh ann i ndáiríre?
5. Scrios aon rud breise/déanta. Líon isteach na réimsí [IARRAIDH] leis na sonraí iarbhír.
6. Mar dochtúir, léigh, ceartaigh agus sínigh. Tá an fhreagracht ort.

trí chás mion

Cás 1 - Fuarthas aimsiú bréige. Tugann dochtúir faoi deara gur chuir an AI "fiabhras 38.5 céim" leis an epicrisis nuair nach raibh aon fhaisnéis fiabhras ina nótaí. Sa chomhad fíor, is é an teocht 36.8. Scriosann an dochtúir an líne seo. Mura ndéanfaí é a sheiceáil, chuirfí comhartha ríthábhachtach mícheart isteach sa doiciméad oifigiúil.

Cás 2 — Mearbhall dáta. I epicrisis ospidéalú 4-lá, scríobhann AI na dátaí iontrála agus scaoilte siar agus cuireann sé scrúdú ar an lá mícheart. Déanann an dochtúir an t-ordú dáta a chur i gcomparáid leis an gcomhad agus ceartaíonn sé é. D'fhéadfadh an dáta mícheart cur isteach ar shreabhadh cliniciúil agus ar aisíocaíocht araon.

Cás 3 - Úsáid cheart agus tapa. Le linn lá gnóthach othar seachtrach, déanann an dochtúir 12 nótaí gearra othar a thiontú go epicrises rialta le AI; Déanann sé gach ceann a chur i gcomparáid leis an gcomhad agus déanann sé 3 cheartúchán ar an meán. Laghdaíonn an t-am scríbhneoireachta iomlán de níos mó ná leath, agus méadaíonn comhsheasmhacht teanga. Scríobh AI, dheimhnigh agus shínigh an dochtúir.

Cairt iniúchta aschuir AI

Déanfar a sheiceáil

iompar baolach

iompar ceart

Torthaí

Cuireadh toradh nach raibh ann

Níl ach na torthaí sa chomhad

ríthábhachtach/saotharlainne

Luach déanta suas/measctha

Go díreach le luachanna fíor

Dátaí

Cead isteach/scaoileadh droim ar ais

Croineolaíocht mar an gcéanna le comhad

Drugaí/dáileog

Dáileog curtha leis/athrú

Go díreach ar oideas

ID

Tá an t-ainm/TC fágtha sa téacs

Gan ainm, comhlíontach KVKK

Ceithre theimpléad inchóipeála

Ról: Is eagarthóir cóip chliniciúil tú. Ní dochtúir tú; NÍ FÉIDIR LEAT AN t-eolas a CHUR CHUN CINN.Tasc: Déan imlíne eagraithe de na nótaí scaoilte seo a leanas. RIALÁIL: Ná húsáid ach an t-eolas a thugaim. NÁ cuir aon chomharthaí, ríthábhachtacha, saotharlainne, dáta nó dáileog leis. Marcáil an réimse atá ar iarraidh mar [IARRAIDH].Teidil: Anamnesis / Scrúdú Fisiciúil / Scrúduithe / Diagnóis / Cóireáil / Moltaí.Nótaí (gan ainm): [...]

Tasc: Cuir dréacht na heipcrisis thíos i gcomparáid leis na bunnótaí a thug mé. Marcáil gach abairt, luach agus dáta NACH bhfuil sna nótaí. Tabhair liosta ar leith d'aon rud a d'fhéadfadh a bheith déanta nó curtha leis. Nótaí bunaidh: [...] Dréacht: [...]

Tasc: Eagraigh an stair othar seo a leanas de réir ceannteidil anamnesis córasacha: gearán, stair, CV, stair teaghlaigh, cógais, nósanna, ailléirgí. Cuir eolas leis; fág teideal ar iarraidh [MISSING].Raw story (anonymous): [...]

Tasc: Sainaithin aon fhaisnéis aitheantais (ainm, sloinne, TR ID, uimhir comhaid, teileafón, seoladh) a d’fhéadfadh fanacht sa téacs thíos agus cuir [ANONOMY] ina ionad. Ná saobhadh an bhrí chliniciúil. Téacs: [...]

Leid lag / Pras láidir

Lag: "Scríobh epicrisis deas don othar seo."

Güçlü: "Iompaigh na nótaí gan ainm thíos ina epicrisis eagraithe. Ná húsáid ach an fhaisnéis a chuir mé ar fáil; ná cuir aon thorthaí, ríthábhachtacha, luachanna saotharlainne, dáta nó dáileog leis. Fág na réimsí atá ar iarraidh mar [IARRAIDH]. Ceannteidil: Anamnesis, Scrúdú Fisiciúil, Scrúduithe, Diagnóis, Cóireáil, Moltaí. Ag an deireadh, má tá rud éigin curtha leis agat, ní scríobh tú é mar nótaí ar leith."

Sa leid chumhachtach, tá doras AI chun faisnéis a chur leis dúnta agus déantar rialú a shimpliú.

Botúin choitianta

• Gan an toradh déanta a thabhairt faoi deara. Is féidir leis fiabhras/ailléirge/scrúdú neamh-AI a chur leis.
• Gan dátaí agus luachanna a sheiceáil. Is féidir le AI mearbhall a dhéanamh ar chroineolaíocht agus ar shaotharlann.
• Eolas aitheantais a fhágáil sa téacs. Riosca de shárú KVKK.
• An asphrionta a shíniú gan é a léamh. Is ar an dochtúir atá an fhreagracht; Ní mór gach sraith a bhailíochtú.
• Gan an riail "cuir faisnéis" a sholáthar. Gan rialacha, líonann AI na bearnaí.

Meamram gutha agus aird cainte-go-téacs

Úsáid atá ag éirí níos coitianta ná an dochtúir chun nóta gutha a ghlacadh le linn an scrúdaithe agus é a iarraidh ar AI a thiontú agus a struchtúrú go téacs (ó chaint go téacs). Méadaíonn sé seo am cois leapa agus laghdaítear an t-ualach clóscríofa. Ach tá dhá riosca breise i gceist leis. Ar an gcéad dul síos, earráid trascríobh: d’fhéadfadh go mbeadh mearbhall ar théarmaí leighis atá cosúil le fuaim (m.sh. réimíreanna “hypo-” agus “hyper-”, ainmneacha drugaí, uimhreacha). Is féidir "15 mg" a scríobh go héasca mar "50 mg". Sa dara háit, sceitheadh ​​meáin: féadfaidh ainm nó faisnéis othar eile pas a fháil sa chúlra le linn taifeadta; ionradh ar phríobháideachas as seo go neamhbheartaithe.

Mar sin caithfidh an t-aschur cainte-go-téacs dhá shraith seiceálacha a rith: ar dtús maidir le cruinneas trascríobh (go háirithe trí éisteacht leis an dáileog, uimhir, agus ainmneacha drugaí leis an nóta nó iad a chur i gcomparáid), ansin le haghaidh cruinneas an ábhair (an bhfuil aon fhaisnéis monaraithe nó spliced). Is sonraí príobháideacha é an taifeadadh gutha féin freisin; Ní mór stóráil, scriosadh agus rochtain a bhainistiú de réir KVKK.

Aird: Is í an earráid is contúirtí sa téacs a tháirgtear ó mheamram gutha ná an earráid um uimhir chiúin. Déan an dáileog agus na luachanna uimhriúla a fhíorú ar leithligh i gcónaí; Ní leor go bhfuil sé "fuaime ceart" chun an chluas.

Go hachomair

Sábhálann AI go leor ama i scríbhinn anamnesis agus epicrisis; déanann sé an nóta messy ina théacs ordúil, comhleanúnach. Ach is taifead dlíthiúil é an doiciméad cliniciúil agus is féidir faisnéis neamh-AI a chur leis. Tabhair an riail i gcónaí "ná húsáid ach an fhaisnéis a thugann mé, ná cuir aon rud leis", déan comparáid idir an líne aschuir de réir an chomhaid iarbhír, scrios aon rud comhdhéanta, agus sínigh mar dhochtúir. Ná scipeáil riamh dintiúir gan ainm.

Tasc feidhmchláir

Déan na nótaí gairide ar chás gan ainm a thiontú ina eipcrisis leis an teimpléad cumhachtach thuas. Ansin bhí an AI agat a aschur a chur i gcomparáid leis na nótaí bunaidh: cé mhéad líne a rinneadh nó a cuireadh leis? Aimsigh agus scrios de láimh iad, líon isteach na réimsí [IARRAIDH], agus athbhreithnigh an téacs deiridh. Tabhair faoi deara cén ceannlíne a fheiceann tú faisnéis chomhdhéanta is minice.

seicliosta

• [ ] Bhailigh mé na nótaí go hiomlán gan ainm.
• [ ] Chuir mé in iúl go soiléir an riail "faisnéis a chur" le AI.
• [ ] Chuir mé an líne aschuir i gcomparáid le líne leis an gcomhad iarbhír.
• [ ] Scrios mé torthaí falsa, luachanna agus dátaí.
• Chomhlíon mé na réimsí [ ] [IARRAIDH] le sonraí iarbhír.
• [ ] Dheimhnigh mé nach bhfuil aon dintiúir fágtha.
• [ ] Mar dochtúir, léigh mé, cheartaigh mé agus shínigh mé.