Potilashistorian (Anamneesi) ja epikriisin kirjoittaminen

Voitot:

• Kyky tuottaa anamneesi, epikriisi ja kliininen muistiinpano nopeasti ja johdonmukaisesti jäsenneltyjen kehotteiden avulla
• Kyky tarkistaa tekoälyn tuottaman tekstin tekoälyn tuottaman tekstin tekolöydöt, väärät päivämäärät ja epäjohdonmukaisuudet lääkärin näkökulmasta
• Kyky suojata potilaan yksityisyyttä ja tarkkaa tarkkuutta kliinisten tekstien todellisilla tiedostoilla

Anamneesi on potilaan historia: milloin ja miten valitus alkoi; aiemmat sairaudet, lääkkeet, tottumukset. Epicrisis on tiivistelmä sairaalahoito- tai hoitoprosessista; Siinä kuvataan, kuinka potilas saapui, kuinka häntä hoidettiin ja kuinka hänet kotiutettiin. Nämä asiakirjat ovat kliinisen hoidon ja lakiasiakirjan perusta. Kirjoittaminen vie aikaa ja vie lääkärin pois sängyn ääreltä. Tässä tekoäly (AI) on arvokasta: muuttaa sotkuiset muistiinpanot järjestetyksi tekstiksi, vähentää toistoa ja tarjota johdonmukaista kieltä. Mutta on olemassa yksi kriittinen riski: tekoäly voi lisätä löydöksiä, joita ei ole muistiinpanoissasi "vain siksi, että ne näyttävät uskottavilta" (hallusinaatiot). Kliininen asiakirja on laillinen asiakirja; Jokaisen rivin on oltava täsmälleen oikea tiedoston kanssa. Tässä osiossa opit käyttämään tekoälyä turvallisesti anamneesin ja epikriisin kirjoittamisessa.

Tekoälyn voima ja sudenkuopat tekstin luomisessa

Tekoälyn voima on muuttaa sotkuinen syöte organisoiduksi tuotokseksi. Se muuttaa lyhyistä muistiinpanoista, kuten "62-vuotias mies, 3 päivää rintakipua, HT, EKG normaali, troponiininegatiivinen, havainto", hyvin nimetyksi ja sujuvaksi epikriisiksi. Tämä säästää minuutteja ja parantaa luettavuutta.

Loukku on tekoälyn taipumus "täydentää". Malli on oppinut, mitä tyypillisessä epikriisissä on; Siksi, vaikka et antaisi sitä, he voivat lisätä väitteitä, kuten "fysikaalisessa tarkastuksessa ei havaittu patologiaa" tai "kuume on 38 astetta". Jos ne eivät ole varsinaisessa tiedostossa, asiakirja on virheellinen ja oikeudellisesti ongelmallinen. Lisäksi tekoäly voi sekoittaa päivämäärät, annokset ja laboratorioarvot. Joten kultainen sääntö: anna tekoälyn muokata vain antamiasi tietoja; Älä lisää havaintoja.

Huomio: epikriisi ja anamneesi ovat laillisia asiakirjoja. Jokaista tekoälyn tuottamaa riviä ei voida allekirjoittaa vertaamatta sitä todelliseen tiedostoon. Teoksellinen löydös (olematon kuume, olematon allergia) aiheuttaa sekä kliinisiä että juridisia riskejä.

Askel askeleelta: Turvallinen kliininen teksti tekoälyllä

1. Kerää muistiinpanoja nimettömästi ja kokonaan. Valmistele kaikki kliiniset tiedot ilman tunnistetietoja.
2. Anna tekoälylle tiukat säännöt. "Muokkaa vain antamiani tietoja; älä lisää havaintoja, arvoja tai päivämääriä. Jos kenttiä puuttuu, kirjoita [PUITTUVA]."
3. Määritä rakenne. Otsikot: anamneesi, tutkimus, tutkimus, diagnoosi, hoito, suositus.
4. Vertaa tulosta tiedostoon rivi riviltä. Onko jokainen löytö todella olemassa?
5. Poista kaikki lisätyt/valmistetut. Täytä [PUITTUVAT] kentät todellisilla tiedoilla.
6. Lääkärina lue, korjaa ja allekirjoita. Vastuu on sinulla.

kolme minilaukkua

Tapaus 1 – Väärennöslöytö kiinni. Lääkäri huomaa, että tekoäly lisäsi epikriisiin "38,5 asteen kuumeen", kun hänen muistiinpanoissaan ei ollut kuumetietoa. Oikeassa tiedostossa lämpötila on 36,8. Lääkäri poistaa tämän rivin. Jos sitä ei olisi tarkastettu, viralliseen asiakirjaan olisi merkitty väärä elintoiminto.

Tapaus 2 – Sekaannukset päivämäärästä. Neljän päivän sairaalahoidon epikriisissä tekoäly kirjoittaa vastaanotto- ja kotiutuspäivämäärät taaksepäin ja asettaa tutkimuksen väärälle päivälle. Lääkäri vertaa päivämääräjärjestystä tiedostoon ja korjaa sen. Väärä päivämäärä voi häiritä sekä kliinistä hoitoa että korvausta.

Tapaus 3 – Oikea ja nopea käyttö. Kiireisen avohoitopäivän aikana lääkäri muuntaa anonyymisti 12 potilaan lyhyitä muistiinpanoja tavallisiksi tekoälyn epikriisiksi; Se vertaa jokaista tiedostoa ja tekee keskimäärin 3 korjausta. Kokonaiskirjoitusaika lyhenee yli puoleen ja kielen johdonmukaisuus paranee. AI kirjoitti, lääkäri vahvisti ja allekirjoitti.

AI-tulosten auditointikaavio

Tarkastetaan

riskialtista käytöstä

oikeaa käytöstä

Havainnot

Olematon löytö lisättiin

Vain havainnot tiedostosta

elintärkeä/laboratorio

Arvo keksitty/sekoitettu

Juuri oikeilla arvoilla

Päivämäärät

Pääsy/poisto päinvastainen

Kronologia sama kuin tiedostossa

Lääke/annos

Annosta lisätty/muutettu

Juuri reseptillä

ID

Nimi/TC jätetään tekstiin

Nimetön, KVKK-yhteensopiva

Neljä kopioitavaa mallia

Rooli: Olet kliinisen kopioiden toimittaja. Et ole lääkäri; ET VOI LISÄÄTTÄ tietoa.Tehtävä: Muuta seuraavat löysät muistiinpanot järjestetyksi EPICRISE-ääriviivaksi.SÄÄNTÖ: Käytä vain antamani tietoja. ÄLÄ LISÄÄ merkkejä, elintärkeitä tietoja, laboratoriota, päivämäärää tai annosta. Merkitse puuttuva kenttä [PUUTUVA]. Otsikot: Anamneesi / Fyysinen tutkimus / Tutkimukset / Diagnoosi / Hoito / Suositukset. Huomautuksia (anonyymit): [...]

Tehtävä: Vertaa alla olevaa epikriisin luonnosta antamiini ALKUPERÄISIIN muistiinpanoihin. Merkitse jokainen lause, arvo ja päivämäärä, jota EI ole muistiinpanoissa. Anna erillinen luettelo kaikesta, mitä on saatettu keksiä/lisätty. Alkuperäiset muistiinpanot: [...]Luonnos: [...]

Tehtävä: Järjestä potilashistoria systemaattisten anamneesiotsikkojen mukaan: valitus, historia, CV, sukuhistoria, lääkkeet, tottumukset, allergiat. Lisää tietoja; jätä puuttuva otsikko [PUITTUVA]. Raaka tarina (anonyymi): [...]

Tehtävä: Tunnista tunnistetiedot (nimi, sukunimi, TR-tunnus, tiedostonumero, puhelinnumero, osoite), jotka voivat jäädä alla olevaan tekstiin, ja korvaa ne [ANONOMIA]. Älä vääristä kliinistä merkitystä. Teksti: [...]

Heikko kehote / Vahva kehote

Heikko: "Kirjoita mukava epikriisi tälle potilaalle."

Güçlü: "Muuta alla olevat anonyymit muistiinpanot organisoiduksi epikriisiksi. Käytä vain antamiani tietoja; älä lisää löydöksiä, elintärkeitä tietoja, laboratorioarvoja, päivämäärää tai annosta. Jätä puuttuvat kentät muotoon [PUUTUU]. Otsikot: Anamneesi, Fyysinen tarkastus, Tutkimukset, Diagnoosi, Hoito, kirjoita loppuun, jos jotain ei ole lisätty, Suositukset. se alas erillisenä luettelona."

Tehokas kehote sulkee tekoälyn ovi tietojen lisäämiselle ja ohjaus on yksinkertaistettu.

Yleisiä virheitä

• Ei huomaa tekaistua löytöä. Voi lisätä ei-AI-kuumetta/allergiaa/tutkimusta.
• Ei tarkista päivämääriä ja arvoja. Tekoäly voi sekoittaa kronologian ja laboratorion.
• Tunnistustietojen jättäminen tekstiin. KVKK:n rikkomisen vaara.
• Allekirjoita tuloste lukematta sitä. Vastuu on lääkärillä; Jokainen rivi on vahvistettava.
• Ei anna "lisää tiedot" -sääntöä. Ilman sääntöjä tekoäly täyttää aukot.

Äänimuistio ja puhe tekstiksi huomio

Yhä yleisempi käyttö on, että lääkäri tekee äänimuistiinpanon tutkimuksen aikana ja muuntaa ja strukturoi sen tekstiksi (puhe tekstiksi) tekoälyllä. Tämä lisää nukkumaanmenoaikaa ja vähentää kirjoitustaakkaa. Mutta siihen liittyy kaksi lisäriskiä. Ensinnäkin transkriptiovirhe: samalta kuulostavat lääketieteelliset termit voivat sekoittua (esim. "hypo-" ja "hyper-"-etuliitteet, lääkkeiden nimet, numerot). "15 mg" voidaan helposti kirjoittaa "50 mg". Toiseksi mediavuoto: toisen potilaan nimi tai tiedot voivat kulkea taustalla tallennuksen aikana; tämä johtaa tahattomasti yksityisyyden loukkaamiseen.

Puhe tekstiksi -tulostuksen on siis läpäistävä kaksi tarkastuskerrosta: ensin transkription tarkkuus (etenkin kuuntelemalla tai vertaamalla annoksen, numeron ja lääkkeiden nimet muistiinpanoon), sitten sisällön tarkkuus (onko olemassa teko- tai liitostietoja). Äänitallenne itsessään on myös yksityistä dataa; Tallennus, poistaminen ja pääsy tulee hallita KVKK:n mukaisesti.

Huomio: Äänimuistion tekstin vaarallisin virhe on hiljainen numerovirhe. Tarkista aina annos ja numeroarvot erikseen; Ei riitä, että se "kuulostaa oikealta" korvaan.

Yhteenvetona

Tekoäly säästää paljon aikaa anamneesin ja epikriisin kirjoittamisessa; muuttaa sotkuisen muistiinpanon järjestetyksi, johdonmukaiseksi tekstiksi. Mutta kliininen asiakirja on laillinen tietue, ja siihen voidaan lisätä ei-AI-tietoja. Anna aina sääntö "käytä vain antamiani tietoja, älä lisää mitään", vertaa tulostetta rivi riviltä todelliseen tiedostoon, poista keksityt asiat ja allekirjoita lääkärinä. Älä koskaan ohita anonymisointia.

Sovellustehtävä

Muuta anonyymin tapauksen lyhyet muistiinpanot epikriisiksi yllä olevan tehokkaan mallin avulla. Sitten annoit tekoälyn vertailla tulostaan ​​alkuperäisiin muistiinpanoihin: kuinka monta riviä tehtiin tai lisättiin? Etsi ja poista ne manuaalisesti, täytä [PUITTUVAT]-kentät ja tarkista lopullinen teksti. Ota huomioon, minkä otsikon näet keksittyä tietoa useimmin.

tarkistuslista

• [ ] Keräsin muistiinpanot nimettömästi ja kokonaan.
• [ ] Tein selväksi säännön "tietojen lisäämisestä" tekoälyyn.
• [ ] Vertailin tulostetta rivi riviltä varsinaiseen tiedostoon.
• [ ] Poistin väärennetyt löydöt, arvot ja päivämäärät.
• Täytin [ ] [PUITTUVA] kenttiin todellisilla tiedoilla.
• [ ] Tarkistin, ettei tunnistetietoja ole jäljellä.
• [ ] Lääkärina luin, korjasin ja allekirjoitin.