Kasu:
- Võimalus koostada tehisintellektiga seansimärkmeid kiires, järjepidevas ja täielikus SOAP-vormingus
- Võimalus säilitada dokumentatsiooni elemente, mis vastavad juriidilistele, ametialastele ja hüvitamisnõuetele
- Võimalus kontrollida tehisintellekti koostatud märget patsiendi tegeliku seansiga ja välistada väljamõeldud leidude oht
Iga füsioteraapia seanss nõuab salvestust. Seansi märkus; See tagab kliinilise jälgimise järjepidevuse, hõlbustab meeskonnasisest suhtlust, pakub õiguskaitset ja on vajalik kulude hüvitamiseks (kindlustus/asutus). Kuid märkmete kirjutamine on märkimisväärne aja- ja vaimse koormuse allikas füsioterapeudile, kes võtab vastu palju patsiente päevas; Sageli lükatakse see päeva lõpuni edasi ja üksikasjad lähevad kaduma. Tehisintellekt (AI) kergendab seda koormust, muutes seansi teabe kiireks, järjepidevaks ja täielikuks märkmeks. Kuid tehisintellekti suurim oht dokumentatsioonis seisneb selles, et see loob leide, mida pole olemas. Selles üksuses saate teada, kuidas kirjutada tehisintellektiga turvalist, täielikku ja kontrollitavat SOAP-märkust.
SOAP märkme anatoomia
SOAP koosneb neljast osast, millest igaüks täidab erinevat eesmärki:
- S – subjektiivne: patsiendi enda avaldus. Valu tase, kaebused, muutus igapäevaelus, eesmärk. Näide: "Patsient väitis, et hommikune jäikus on vähenenud ja tal on endiselt valu trepist alla laskudes (4/10)."
- O – eesmärk: mõõdetavad, jälgitavad leiud. ROM (liikumisvahemik), lihasjõud (MMT), spetsiaalsed testid, tursed, rakendatud ravi. Näide: "Põlve painde ROM 110°, nelipealihase MMT 4/5."
- A – hindamine: füsioterapeudi kliiniline tõlgendus; progress, takistused, kliiniline tarkus. See osa on inimlik otsustusvõime.
- P — plaan: järgmine samm; ajakava muutmine, sagedus, sihtmärk, suunamine.
AI korraldab selle struktuuri suurepäraselt, kuid peate esitama iga jaotise sisu. Eriti A-osa on teie kliiniline meel.
Tähelepanu: dokumentatsioon on juriidiline dokument. Kui AI poolt väljamõeldud leid (testi pole tehtud, väärtust ei mõõdetud) kantakse patsiendi ametlikku registrisse, tekitab see tõsiseid kliinilisi, juriidilisi ja hüvitamisprobleeme. Reegel: AI vormindab ainult teie edastatavat seansi teavet; infot ei lisa.
Samm-sammult: SEEBI annotatsioon AI-ga
- Tehke toores märkmeid seansi ajal/vahetult pärast seda. Piisab lühikestest märksõnadest; Aga olgem tõelised.
- Anonüümsed ja struktureeritud andmed. Toores noot ülekandmine AI-sse; tuvastamine.
- Kehtestage reegel "Kasuta ainult seda, mida ma annan." Ärge moodustage puuduvat välja; Sisestage "pole määratud".
- Saate mustandi SOAP-vormingus. Subjektiivse/objektiivse/hinnangu/plaani eristusega.
- Kinnitage üks-ühele. Võrrelge iga märkuse leidu tegeliku seansiga; Kui see on võlts, kustutage see.
- Kinnitage hinnang (A). Kliiniline tõlgendus on teie; Isegi kui tehisintellekt soovitab, on teil viimane sõna.
- Kontrollige tagasimakseid/õigusalasid. Kas kõik kohustuslikud väljad on täidetud?
Kolm miniümbrist (numbrites)
Juhtum 1 – aja kokkuhoid. Ühes kliinikus nägi füsioterapeut päevas 12 patsienti ja kulutas igale märkmele keskmiselt 6 minutit (~72 minutit päevas). Lases tehisintellektil toores põhitoonid SOAP-iks teisendada, vähenes noodi kohta kuluv aeg 2 minutini (~24 minutit päevas); Kokkuhoitud aeg eraldati patsiendile. Kõik märkmed salvestati pärast kontrollimist.
Juhtum 2 – võltsitud leiud. Toores märkuses oli füsioterapeut kirjutanud ainult "õla ROM suurendatud, koduprogramm antud". AI täitis sedeli mõõtmata väärtustega, nagu "õla röövimine 160°, väline pööramine 45°". Füsioterapeut kustutas need, kuna ta ei mõõtnud sel seansil nurki; see lihtsalt kirjutas "vaatluslikult ROM suurenenud". Õppetund: AI täidab tühimiku numbritega; kontrollimine on vajalik.
3. juhtum – subjektiivne/objektiivne eristamine. Tehisintellekt pani objektiivsesse sektsiooni "patsient tunneb end paremini". Füsioterapeut viis selle subjektiivsesse (S) sektsiooni, kuna see oli patsiendi avaldus, mitte mõõtmine. Ta jättis objektiivsesse sektsiooni ainult need väärtused, mida ta tegelikult mõõtis. Väike eristus säilitas sedeli kliinilise ja juriidilise väärtuse.
Nõrk viip / Tugev viip
Nõrk: "Kirjutage selle patsiendi põlveseansi jaoks SOAP-märkus."
Puudub teave; AI koostab memo, mis tundub mõistlik, kuid on täis väljamõeldud leide.
Tugev: "Teisenda minu toores seansi märkus allolevasse SOAP-vormingusse. Kasutage AINULT minu esitatud teavet; ärge lisage väärtusi, mida ma ei mõõtnud, kirjutage puuduvale väljale "pole täpsustatud". Pange patsiendi seletus S-le, mõõtmine O-le. Kirjutage hinnangu (A) jaotis soovitusena ja ma kiidan selle heaks. Toormärkus: [märkmed]."
Neli kopeeritavat malli
Roll: Kliinilise dokumentatsiooni assistent (te ei tooda teavet).Ülesanne: tõlkige minu töötlemata seansi märkus SOAP-i. Toormärkus: [märksõnad / memo]Reegel: kasutage AINULT seda, mida ma annan. Puuduvale väljale kirjuta "pole täpsustatud", FITTING.S=patsiendi avaldus, O=mõõtmine/vaatlus, A=soovitus (kinnitan), P=plaan.
Ülesanne: Kontrollige selle SOAP-märkuse jaotise õigsust. Märkus: [mustand]Soovin: Kontrollige, kas iga väide on õiges jaotises (S/O/A/P). Kontrollige, kas need on valesti paigutatud. Iga eesmärgi jaotises oleva numbri puhul "kas on märgitud allikas?" küsi küsimust. Uue teabe lisamine.
Ülesanne: Hüvitise/õigusliku täielikkuse kontroll.Märkus: [SOAP-kavand]Kohustuslikud väljad: [kuupäev, diagnoos, manustatud ravi, kestus, vastus, plaan, allkiri]Soovin: Loetlege puuduvad kohustuslikud väljad. Ärge langetage otsuseid, vaid osutage puudustele.
Ülesanne: tehke ühenädalase seansi märkmete põhjal edusammude kokkuvõte. Märkused: [SOAP-märkmete seeria] Soovin: tehke kokkuvõte objektiivsete väärtuste muutustest aja jooksul (ainult märkmetes kirjutatud numbritega). Ära mõtle asju välja; Kui märge puudub, kirjutage "andmed puuduvad".
Dokumentatsiooniriskide kontrolli skeem
Risk
sümptom
ettevaatusabinõu
väljamõeldud leid
Sedelil on väärtus, mida te ei andnud
Reegel „Kasuta seda, mida ma annan” + üks-ühele kinnitamine
Osakonna sekkumine
Patsiendi avaldus on kirjas O
Kontrollige S/O/A/P diskrimineerimist
Kliinilise tõlgendamise jätmine AI hooleks
A osa on teie mõistusest sõltumatu
Hankige soovitus, kinnitage see ise
seadusandlik puudu
Kohustuslik väli on tühi
Täielikkuse kontrolli tuur
Isikuandmete leke
Identiteet toores noodis
Töötlemine anonüümseks muutmise teel
Näpunäide. Täitke SOAP-märkus alati kahes voorus: esimeses voorus tehisintellekti vormingud, teises voorus kontrollite sõna-sõnalt ja kinnitate kliinilise tõlgenduse. See kaheringiline distsipliin säilitab kiiruse suurenemise, ilma et see ohustaks ohutust.
Hea dokumentatsiooni sageli unustatud funktsioon on kliinilise arutluse nähtavaks tegemine. Memo peaks kajastama mitte ainult "mida tehti", vaid ka "miks seda tehti": miks see programm valiti, miks see muudatus tehti, millised järeldused seda otsust toetasid. See tugevdab nii ravi järjepidevust (mõistab loogikat, kui üle võtab teine füsioterapeut) kui ka õiguskaitset. AI võib muuta teie segased põhjendused korralikuks "hindamise" lõiguks; kuid põhjendus ise peab tulema teie kliinilisest meelest. Tühja valemiga hinnang (“patsient edeneb, programm jätkub”) on halb hinne; Tõelist kliinilist hinnangut kajastav hinnang muudab hinde tugevamaks. Kasutage tehisintellekti oma põhjenduse kaunistamiseks, mitte põhjenduse genereerimiseks.
Häälsalvestus, transkriptsioon ja privaatsus
Üha levinum tava on seansi ajal või vahetult pärast seda rääkides märkmeid teha ja tehisintellektiga tekstiks (transkriptsiooniks) teisendada. See vähendab veelgi kirjutamiskoormust: füsioterapeut räägib leiud valjusti, tehisintellekt tõlgib selle SEEBI-märkmesse. Selle mugavusega kaasneb aga tõsine konfidentsiaalsuskohustus. Patsiendi hääl ja kõnesisu on privaatsed andmed; Patsient peab teadma ja heaks kiitma, et tema kõne salvestatakse. Kirjet tuleks hoida turvalises, krüptitud voos, mis kustutatakse, kui see on tehtud. Lisaks võivad transkriptsioonivead muutuda kliinilisteks vigadeks: võidakse edastada valesti kuuldud märge, näiteks "vasakule" asemel "parem", "45 kraadi" asemel "55 kraadi". Seetõttu tuleb transkriptsioonist saadud märkust toorsalvestise mäluga sõna-sõnalt kontrollida. Mugavus ei asenda kontrollimist.
Näpunäide: Öelge häälmemos alati kaks korda külgmised (vasak/parem) ja arvväärtused ning seejärel kontrollige neid kirjalikus memos eraldi. Just nendes kahes punktis tekivad transkriptsioonivead kõige sagedamini ja need on kliiniliselt kõige kriitilisemad.
Levinud vead
- Märkuse küsimine ilma teavet andmata. AI täidab tühimiku väljamõeldud leidudega.
- Ei järgi "mõelge välja" reeglit. Ilma selgesõnaliste keeldudeta täidab AI puuduvad alad.
- Isikliku kinnitamise vahelejätmine. Iga leid peab vastama tegelikule seansile.
- Kliinilise tõlgendamise jätmine AI hooleks. Hindamine (A) on füsioterapeudi hinnang.
- Segane subjektiivne/objektiivne. See eristus määrab sedeli kliinilise ja juriidilise väärtuse.
- Isikuandmete töötlemine ilma anonüümsuseta. Toores märkus ei tohiks sisaldada identifitseerimist.
Kokkuvõttes
AI koostab SOAP-märkmed kiiresti, järjepidevalt ja täielikult, vähendades dramaatiliselt dokumenteerimiskoormust. Kuid suurim oht on väljamõeldud leiud. Nõua ainult tegeliku seansi teabe kasutamist, kontrollige iga leidu sõna-sõnalt, säilitage subjektiivne/objektiivne vahe, kontrollige kliinilist tõlgendust ise ja kontrollige juriidilist/hüvitise täielikkust. Kaks distsipliiniringi (AI-vormingud, kontrollige ise) tagab nii kiiruse kui ka turvalisuse.
Rakenduse ülesanne
Kirjutage tegeliku seansi kohta lühike töötlemata märkus (märksõnad). Teisendage esimese malliga SOAP-i, kuid jätke teadlikult üks mõõtmine välja; Kontrollige, kas AI mõtleb selle välja. Kontrolli jaotise õigsust teise malliga ja juriidilist täielikkust kolmanda malliga. Kui leiate sobiva leiu, tugevdage reeglit.
kontrollnimekiri
- [ ] Andsin tehisintellektile ainult reaalset ja anonüümset seansiteavet.
- [ ] Tegin reegli "Ära täienda puuduvat välja, kirjuta see määramata kujul".
- [ ] Kontrollisin iga märkuse leidu sõna-sõnalt tegeliku seansiga.
- [ ] Kontrollisin subjektiivse/objektiivse/hinnangu/plaani eristust.
- [ ] Hindamine Kinnitasin osa (A) ise.
- [ ] Olen kontrollinud juriidiliste ja tagasimakse kohustuslike väljade täielikkust.