Patsiendi ajaloo (anamneesi) ja epikriisi kirjutamine

Kasu:

• Võime koostada anamneesi, epikriisi ja kliiniliste märkmete mustandit kiiresti ja järjekindlalt struktureeritud viipade abil
• Võimalus kontrollida väljamõeldud leide, valesid kuupäevi ja ebakõlasid tehisintellekti loodud tekstis arsti vaatenurgast
• Võimalus kaitsta patsientide privaatsust ja täpset täpsust kliinilistes tekstides reaalse failiga

Anamnees on patsiendi ajalugu: millal ja kuidas kaebus algas; varasemad haigused, ravimid, harjumused. Epikriis on kokkuvõtlik aruanne haiglaravi või raviprotsessi kohta; See kirjeldab, kuidas patsient saabus, kuidas teda raviti ja kuidas ta välja kirjutati. Need dokumendid on kliinilise hoolduse ja seadusandluse aluseks. Kirjutamine võtab aega ja viib arsti voodi kõrvalt eemale. Siin on tehisintellekt (AI) väärtuslik: räpane märkmete muutmine organiseeritud tekstiks, korduste vähendamine, järjepideva keele pakkumine. Kuid on üks kriitiline oht: AI võib lisada leide, mida teie märkmetes pole, "lihtsalt seetõttu, et need tunduvad usutavad" (hallutsinatsioonid). Kliiniline dokument on juriidiline dokument; Iga rida peab olema tegeliku failiga täpselt õige. Selles õppetükis õpite kasutama tehisintellekti ohutult anamneesi ja epikriisi kirjutamisel.

AI jõud ja lõksud teksti genereerimisel

AI jõud on muuta segane sisend organiseeritud väljundiks. See muudab lühikesed märkmed nagu "62-aastane mees, 3 päeva valu rinnus, HT, EKG normaalne, troponiinnegatiivne, vaatlus" hästi pealkirjastatud ja ladusaks epikriisiks. See säästab minuteid ja parandab loetavust.

Lõks on tehisintellekti kalduvus "täiendada". Modell on õppinud, mida tüüpilises epikriisis leidub; Seetõttu võivad nad isegi siis, kui te seda ei anna, lisada selliseid väiteid nagu "füüsilisel läbivaatusel ei tuvastatud patoloogiat" või "palavik on 38 kraadi". Kui neid tegelikus toimikus pole, on dokument ebakorrektne ja juriidiliselt problemaatiline. Lisaks võib AI segi ajada kuupäevad, annused ja laboriväärtused. Seega kuldreegel: laske tehisintellektil muuta ainult teie esitatud teavet; Ärge lisage leide.

Tähelepanu: epikriis ja anamnees on juriidilised dokumendid. Iga AI loodud rida ei saa allkirjastada ilma seda tegeliku failiga võrdlemata. Fabritseeritud leid (olematu palavik, olematu allergia) kujutab endast nii kliinilisi kui ka juriidilisi riske.

Samm-sammult: turvaline kliiniline tekst koos tehisintellektiga

1. Koguge märkmeid anonüümselt ja täielikult. Valmistage ette kõik kliinilised andmed ilma tuvastavat teavet.
2. Andke tehisintellektile range reegel. "Lihtsalt redigeerige minu esitatud teavet; ärge lisage leide, väärtusi ega kuupäevi. Kui väljad on puudu, kirjutage [PUUDUB]."
3. Täpsustage struktuur. Rubriigid: anamnees, uuring, uuring, diagnoos, ravi, soovitus.
4. Võrrelge väljundit failiga rida-realt. Kas iga leid on tõesti olemas?
5. Kustutage kõik lisatud/valmistatud. Täitke [PUUDUVAD] väljad tegelike andmetega.
6. Arstina lugege, parandage ja allkirjastage. Vastutus lasub sinul.

kolm minikarpi

Juhtum 1 – võltsleidus tabati. Arst märkab, et AI lisas epikriisile "palaviku 38,5 kraadi", kui tema märkmetes puudus teave palaviku kohta. Päris failis on temperatuur 36,8. Arst kustutab selle rea. Kui seda poleks kontrollitud, oleks ametlikku dokumenti sisestatud vale elutäht.

Juhtum 2 – kuupäevade segadus. 4-päevase haiglaravi epikriisis kirjutab tehisintellekt vastuvõtu- ja lahkumiskuupäevad tagurpidi ning paneb läbivaatuse valele päevale. Arst võrdleb kuupäeva järjekorda failiga ja parandab selle. Vale kuupäev võib häirida nii kliinilist voolu kui ka hüvitamist.

Juhtum 3 – õige ja kiire kasutamine. Kiire ambulatoorse päeva jooksul muudab arst 12 patsiendi lühimärkmed anonüümselt tavalisteks tehisintellektiga epikriisideks; See võrdleb iga faili failiga ja teeb keskmiselt 3 parandust. Kogu kirjutamisaeg väheneb enam kui poole võrra ja keele järjepidevus suureneb. AI kirjutas, arst kinnitas ja allkirjastas.

AI väljundi auditi diagramm

Kontrollitakse

riskantne käitumine

õige käitumine

Leiud

Lisati olematu leid

Ainult toimikus olevad leiud

elutähtis/laboratoorsed

Väärtus välja mõeldud/segatud

Täpselt tõeliste väärtustega

Kuupäevad

Sissepääs/väljastamine vastupidine

Kronoloogia sama mis failil

Ravim / annus

Lisatud/muudetud annus

Täpselt retsepti alusel

ID

Nimi/TC jäetakse teksti sisse

Anonüümne, KVKK-ga ühilduv

Neli kopeeritavat malli

Roll: olete kliinilise koopia toimetaja. Sa ei ole arst; TE EI SAA teavet LISADA.Ülesanne: muutke järgmised lahtised märkmed organiseeritud EPICRISE kontuuriks.REEGEL: kasutage ainult minu antud teavet. ÄRGE LISAGE mingeid märke, elutähtsaid andmeid, laboratooriumi, kuupäeva ega annust. Märkige puuduv väli kui [PUUDUB]. Pealkirjad: Anamnees / Füüsiline läbivaatus / Uuringud / Diagnoos / Ravi / Soovitused.Märkused (anonüümsed): [...]

Ülesanne: Võrrelge allolevat epikriisi mustandit minu antud ORIGINAALmärkmetega. Märkige iga lause, väärtus ja kuupäev, mida märkmetes EI OLE. Esitage eraldi nimekiri kõigest, mis võis olla välja mõeldud/lisatud. Algsed märkmed: [...]Kavand: [...]

Ülesanne: Korraldage patsiendi ajalugu süstemaatiliste anamneesi rubriikide järgi: kaebus, ajalugu, CV, perekonna ajalugu, ravimid, harjumused, allergiad. Lisage teavet; jäta pealkiri puudu [PUUDUB]. Toorlugu (anonüümne): [...]

Ülesanne: tuvastage kõik identifitseerimisandmed (nimi, perekonnanimi, TR ID, faili number, telefon, aadress), mis võivad allolevasse teksti jääda, ja asendage see tekstiga [ANONOOMIA]. Ärge moonutage kliinilist tähendust. Tekst: [...]

Nõrk viip / Tugev viip

Nõrk: "Kirjutage sellele patsiendile kena epikriis."

Güçlü: "Muutke allolevad anonüümsed märkmed organiseeritud epikriisiks. Kasutage ainult minu esitatud teavet; ärge lisage leide, elutähtsaid andmeid, laboratoorseid väärtusi, kuupäeva ega annust. Jätke puuduvad väljad kujul [PUUDUVAD]. Pealkirjad: Anamnees, Füüsiline läbivaatus, Uuringud, Diagnoos, Ravi, Kui midagi pole lisatud, kirjutage lõppu, kui midagi pole lisatud, siis kirjutage soovitused. see eraldi nimekirjana alla."

Võimsa viipaga suletakse tehisintellekti uks teabe lisamiseks ja juhtimine on lihtsustatud.

Levinud vead

• Fabritseeritud leidu märkamata. Võib lisada mitte-AI palaviku/allergia/eksami.
• Kuupäevi ja väärtusi ei kontrollita. AI võib segi ajada kronoloogia ja labori.
• Identifitseerimisandmete jätmine teksti. KVKK rikkumise oht.
• Väljatrüki allkirjastamine ilma seda lugemata. Vastutus lasub arstil; Iga rida tuleb kinnitada.
• Teabe lisamise reeglit ei esitata. Ilma reegliteta täidab AI lüngad.

Häälmemo ja kõne tekstiks muutmine

Üha enam levinud on see, et arst teeb läbivaatuse ajal häälmärkuse ning laseb selle AI abil tekstiks (kõnest tekstiks) teisendada ja struktureerida. See pikendab magamajäämise aega ja vähendab tippimiskoormust. Kuid sellega kaasnevad kaks lisariski. Esiteks, transkriptsiooniviga: sarnase kõlaga meditsiiniterminid võivad segi minna (nt "hüpo-" ja "hüper-" eesliited, ravimite nimetused, numbrid). "15 mg" saab hõlpsasti kirjutada kui "50 mg". Teiseks meedia leke: salvestamise ajal võib taustal edasi liikuda teise patsiendi nimi või teave; see viib tahtmatult privaatsuse rikkumiseni.

Seega peab kõne tekstiks väljund läbima kaks kontrollikihti: kõigepealt transkriptsiooni täpsuse kontrollimiseks (eriti annuse, numbri ja ravimite nimede kuulamisel või märkmega võrdlemisel), seejärel sisu täpsuse kontrollimiseks (kas teave on väljamõeldis või splaissitud). Helisalvestis ise on samuti privaatsed andmed; Säilitamist, kustutamist ja juurdepääsu tuleb hallata vastavalt KVKK-le.

Tähelepanu! Kõige ohtlikum viga häälmemo tekstis on vaikiv numbriviga. Kontrollige annust ja arvväärtusi alati eraldi; Sellest ei piisa, et see kõrva "kõlab".

Kokkuvõttes

AI säästab palju aega anamneesi ja epikriisi kirjutamisel; muudab segase noodi korrapäraseks ja sidusaks tekstiks. Kuid kliiniline dokument on juriidiline dokument ja võib lisada mitte-AI-teavet. Kasutage alati reegel "kasutage ainult minu antud teavet, ärge lisage midagi", võrrelge väljundit rida rea ​​haaval tegeliku failiga, kustutage kõik väljamõeldud ja kirjutage alla arstina. Ärge kunagi jätke mandaatide anonüümseks muutmist vahele.

Rakenduse ülesanne

Muutke anonüümse juhtumi lühikesed märkmed ülaltoodud võimsa malli abil epikriisiks. Seejärel lasite AI-l võrrelda oma väljundit algsete märkmetega: mitu rida koostati või lisati? Otsige üles ja kustutage need käsitsi, täitke väljad [PUUDUVAD] ja vaadake lõplik tekst üle. Pange tähele, millist pealkirja näete väljamõeldud teavet kõige sagedamini.

kontrollnimekiri

• [ ] Kogusin märkmeid anonüümselt ja täielikult.
• [ ] Tegin selgeks tehisintellektile teabe lisamise reegli.
• [ ] Võrdlesin väljundit rida-realt tegeliku failiga.
• [ ] Kustutasin võltsitud leiud, väärtused ja kuupäevad.
• Täitsin väljad [ ] [PUUDUVAD] tegelike andmetega.
• [ ] Kontrollisin, et mandaate pole alles.
• [ ] Arstina lugesin, parandasin ja kirjutasin alla.