Pisanje istorije bolesnika (anamneza) i epikrize

Dobici:

• Sposobnost izrade anamneze, epikrize i nacrta kliničke bilješke brzo i dosljedno sa strukturiranim uputama
• Sposobnost provjere izmišljenih nalaza, pogrešnih datuma i nedosljednosti u tekstu koji je proizvela umjetna inteligencija iz perspektive liječnika
• Sposobnost zaštite privatnosti pacijenata i precizne preciznosti sa pravim fajlom u kliničkim tekstovima

Anamneza je anamneza pacijenta: kada i kako je tegoba počela; prethodne bolesti, lekovi, navike. Epikriza je sažeti izvještaj o procesu hospitalizacije ili liječenja; Opisuje kako je pacijent stigao, kako se liječio i kako je otpušten. Ovi dokumenti su osnova kliničke nege i pravnog zapisa. Pisanje oduzima vrijeme i udaljava ljekara od kreveta. Ovdje je umjetna inteligencija (AI) vrijedna: pretvaranje neurednih bilješki u organizirani tekst, smanjenje ponavljanja, pružanje dosljednog jezika. Ali postoji jedan kritičan rizik: AI može dodati nalaze kojih nema u vašim bilješkama „samo zato što izgledaju uvjerljivo“ (halucinacije). Klinički dokument je pravni zapis; Svaki red mora biti potpuno tačan sa stvarnim fajlom. U ovoj jedinici naučit ćete bezbedno koristiti AI u pisanju anamneze i epikrize.

Moć i zamke AI u generiranju teksta

Moć AI je da pretvori neuredan ulaz u organizovani izlaz. Kratke bilješke kao što su "62 godine star muškarac, 3 dana bola u grudima, HT, EKG normalan, troponin negativan, opservacija" pretvara u dobro naslovljenu i tečnu epikrizu. Ovo štedi minute i poboljšava čitljivost.

Zamka je sklonost AI da se "komplementira". Model je naučio šta se nalazi u tipičnoj epikrizi; Stoga, čak i ako ga ne date, oni mogu dodati izjave kao što su "na fizičkom pregledu nije otkrivena patologija" ili "groznica je 38 stepeni". Ako ih nema u stvarnom dosijeu, dokument je netačan i pravno problematičan. Osim toga, AI može zbuniti datume, doze i laboratorijske vrijednosti. Dakle, zlatno pravilo: neka AI samo uređuje informacije koje date; Nemojte dodavati nikakve nalaze.

Pažnja: Epikriza i anamneza su pravni dokumenti. Svaki red koji AI proizvede ne može se potpisati bez poređenja sa stvarnim fajlom. Izmišljeni nalaz (nepostojeća temperatura, nepostojeća alergija) predstavlja klinički i pravni rizik.

Korak po korak: Siguran klinički tekst sa AI

1. Prikupljajte bilješke anonimno i potpuno. Pripremite sve kliničke podatke bez identifikacijskih informacija.
2. Dajte striktno pravilo AI. "Samo uredite informacije koje sam dao; nemojte dodavati nikakve nalaze, vrijednosti ili datume. Ako nedostaju neka polja, napišite [NESTAJE]."
3. Navedite strukturu. Naslovi: anamneza, pregled, pregled, dijagnoza, liječenje, preporuka.
4. Uporedite izlaz sa fajlom red po red. Da li svaki nalaz zaista postoji?
5. Izbrišite sve što je dodano/izrađeno. Popunite polja [NEDOSTAJE] stvarnim podacima.
6. Kao ljekar, pročitajte, ispravite i potpišite. Odgovornost je na vama.

tri mini kofera

Slučaj 1 — Lažni nalaz uhvaćen. Liječnik primjećuje da je AI dodao "groznicu od 38,5 stepeni" u epikrizu kada u njegovim bilješkama nije bilo informacija o groznici. U stvarnom fajlu, temperatura je 36,8. Ljekar briše ovu liniju. Da nije provjereno, u službeni dokument bi bio upisan netačan vitalni znak.

Slučaj 2 — Zabuna datuma. U epikrizi 4-dnevne hospitalizacije, AI upisuje datume prijema i otpusta unazad i stavlja pregled na pogrešan dan. Doktor poredi redosled datuma sa fajlom i ispravlja ga. Pogrešan datum mogao bi poremetiti klinički tok i nadoknadu.

Slučaj 3 — Ispravna i brza upotreba. Tokom užurbanog ambulantnog dana, lekar anonimno pretvara kratke beleške 12 pacijenata u redovne epikrize sa AI; Svaki od njih upoređuje sa fajlom i vrši u prosjeku 3 ispravke. Ukupno vrijeme pisanja se smanjuje za više od pola, a jezička konzistentnost se povećava. AI je napisao, ljekar potvrdio i potpisao.

AI izlazni grafikon revizije

Bit će provjereno

rizično ponašanje

korektno ponašanje

Nalazi

Dodan je nepostojeći nalaz

Samo nalazi u dosijeu

vitalni/laboratorij

Vrijednost izmišljena/pomiješana

Tačno sa stvarnim vrijednostima

Datumi

Prijem/otpust obrnut

Hronologija ista kao fajl

Lijek/doza

Doza dodana/promijenjena

Tačno na recept

ID

Naziv/TC je ostavljen u tekstu

Anonimno, usklađeno s KVKK

Četiri šablona za kopiranje

Uloga: Vi ste klinički urednik kopija. Vi niste doktor; NE MOŽETE DODATI informacije. Zadatak: Pretvorite sljedeće labave bilješke u organizirani nacrt EPIKRIZE. PRAVILO: Koristite samo informacije koje ja dam. NEMOJTE DODATI nikakve znakove, vitalne pokazatelje, laboratoriju, datum ili dozu. Označite polje koje nedostaje kao [NESTAJE].Naslovi: Anamneza / Fizikalni pregled / Pregledi / Dijagnoza / Tretman / Preporuke.Napomene (anonimno): [...]

Zadatak: Uporedite nacrt epikrize u nastavku sa ORIGINALNIM bilješkama koje sam dao. Označite svaku rečenicu, vrijednost i datum koji NIJE u bilješkama. Dajte posebnu listu svega što je moglo biti izmišljeno/dodato. Originalne napomene: [...] Nacrt: [...]

Zadatak: Organizirati sljedeću anamnezu pacijenata prema sistemskim naslovima anamneze: pritužbe, anamneza, CV, porodična anamneza, lijekovi, navike, alergije. Dodajte informacije; ostavite naslov koji nedostaje [NESTAJE].Sirova priča (anonimno): [...]

Zadatak: Identifikujte sve identifikacione informacije (ime, prezime, TR ID, broj fajla, telefon, adresa) koje mogu ostati u tekstu ispod i zamenite ih sa [ANONOMIJA]. Nemojte iskrivljavati kliničko značenje. Tekst: [...]

Slaba prompt / Jaka prompt

Slabo: "Napišite lijepu epikrizu za ovog pacijenta."

Güçlü: "Pretvorite anonimne bilješke u nastavku u organiziranu epikrizu. Koristite samo informacije koje sam dao; nemojte dodavati nikakve nalaze, vitalne podatke, laboratorijske vrijednosti, datum ili dozu. Ostavite polja koja nedostaju kao [NESTAJU]. Naslovi: Anamneza, Fizički pregled, Pregledi, Dijagnoza, Liječenje, Na kraju je dodano nešto što nije dodano na kraju. bilješke, zapišite ih kao posebnu listu."

U moćnom promptu, vrata veštačke inteligencije za dodavanje informacija su zatvorena i kontrola je pojednostavljena.

Uobičajene greške

• Ne primjećujući izmišljeni nalaz. Može dodati ne-AI groznicu/alergiju/pregled.
• Ne provjeravamo datume i vrijednosti. AI može pobrkati hronologiju i laboratoriju.
• Ostavljanje identifikacionih podataka u tekstu. Rizik od kršenja KVKK.
• Potpisivanje ispisa bez čitanja. Odgovornost je na ljekaru; Svaki red mora biti potvrđen.
• Ne daje pravilo "dodaj informacije". Bez pravila, AI popunjava praznine.

Glasovna bilješka i pažnja govora u tekst

Sve češća upotreba je da lekar uzme glasovnu belešku tokom pregleda i da je konvertuje i strukturira u tekst (govor u tekst) pomoću veštačke inteligencije. Ovo povećava vrijeme uz krevet i smanjuje opterećenje kucanjem. Ali to nosi dva dodatna rizika. Prvo, greška u transkripciji: medicinski termini koji zvuče slično mogu biti zbunjeni (npr. prefiksi "hipo-" i "hiper-", nazivi lijekova, brojevi). "15 mg" se lako može napisati kao "50 mg". Drugo, curenje medija: ime ili informacije drugog pacijenta mogu proći u pozadini tokom snimanja; ovo nenamjerno dovodi do narušavanja privatnosti.

Dakle, izlaz govora u tekst mora proći dva sloja provjere: prvo za tačnost transkripcije (posebno slušanjem ili upoređivanjem doze, broja i naziva lijeka sa bilješkom), zatim za točnost sadržaja (da li postoji bilo kakva izmišljotina ili spojena informacija). Sam snimak glasa je takođe privatni podatak; Skladištenjem, brisanjem i pristupom se mora upravljati u skladu sa KVKK.

Pažnja: Najopasnija greška u tekstu nastalom iz glasovne beleške je greška tihog broja. Uvijek provjerite dozu i numeričke vrijednosti odvojeno; Nije dovoljno da "zvuči kako treba" na uvo.

Ukratko

AI štedi mnogo vremena u pisanju anamneze i epikrize; pretvara neurednu bilješku u uredan, koherentan tekst. Ali klinički dokument je pravni zapis i može dodati informacije koje nisu AI. Uvijek dajte pravilo "koristite samo informacije koje ja dam, nemojte ništa dodavati", uporedite izlaz red po red sa stvarnim fajlom, izbrišite sve izmišljeno i potpišite se kao liječnik. Nikada ne preskačite anonimiziranje akreditiva.

Zadatak aplikacije

Pretvorite kratke bilješke anonimnog slučaja u epikrizu pomoću moćnog predloška iznad. Zatim ste dali AI da uporedi svoj izlaz s originalnim bilješkama: koliko je redaka sastavljeno ili dodano? Pronađite ih i izbrišite ih ručno, popunite polja [NEDOSTAJE] i pregledajte konačni tekst. Zabilježite koji naslov najčešće vidite izmišljene informacije.

kontrolna lista

• [ ] Bilješke sam prikupio anonimno i potpuno.
• [ ] Jasno sam stavio do znanja pravilo "dodavanja informacija" AI.
• [ ] Uporedio sam izlaz red po red sa stvarnim fajlom.
• [ ] Izbrisao sam lažne nalaze, vrijednosti i datume.
• Popunio sam polja [ ] [NEDOSTAJE] stvarnim podacima.
• [ ] Potvrdio sam da nema preostalih akreditiva.
• [ ] Kao ljekar, čitao sam, ispravljao i potpisao.