Написване на анамнеза (анамнеза) и епикриза

Печалби:

• Възможност за създаване на анамнеза, епикриза и чернова на клинична бележка бързо и последователно със структурирани подкани
• Възможност за проверка на изфабрикувани констатации, грешни дати и несъответствия в текста, произведен от изкуствен интелект от гледна точка на лекар
• Възможност за защита на поверителността на пациента и точна точност с реалния файл в клиничните текстове

Анамнезата е анамнезата на пациента: кога и как е започнало оплакването; минали заболявания, лекарства, навици. Епикризата е обобщен протокол за хоспитализация или лечение; Описва се как е пристигнал пациентът, как е бил лекуван и как е бил изписан. Тези документи са в основата на клиничните грижи и правното досие. Писането отнема време и отдалечава лекаря от леглото. Това е мястото, където изкуственият интелект (AI) е ценен: превръщането на разхвърляните бележки в организиран текст, намаляването на повторенията, осигуряването на последователен език. Но има един критичен риск: AI може да добави открития, които не са във вашите бележки „само защото изглеждат правдоподобни“ (халюцинация). Клиничният документ е правен запис; Всеки ред трябва да отговаря точно на действителния файл. В този урок ще се научите да използвате AI безопасно при писане на анамнези и епикризи.

Силата и клопките на AI при генерирането на текст

Силата на AI е да превърне разхвърляния вход в организиран изход. Той превръща кратки бележки като "62-годишен мъж, 3 дни болка в гърдите, HT, ЕКГ нормално, тропонин отрицателен, наблюдение" в добре озаглавена и плавна епикриза. Това спестява минути и подобрява четливостта.

Капанът е склонността на ИИ да „допълва“. Моделът е научил какво се намира в типична епикриза; Следователно, дори и да не го дадете, те могат да добавят изявления като „не е открита патология при физическия преглед“ или „треската е 38 градуса“. Ако те не са в действителния файл, документът е неправилен и правно проблематичен. Освен това AI може да обърка дати, дози и лабораторни стойности. Така че златното правило: оставете AI да редактира само информацията, която предоставяте; Не добавяйте никакви констатации.

Внимание: Епикризата и анамнезата са юридически документи. Всеки ред, който AI произвежда, не може да бъде подписан, без да се сравни с действителния файл. Изфабрикуваната констатация (несъществуваща температура, несъществуваща алергия) крие както клинични, така и правни рискове.

Стъпка по стъпка: Безопасен клиничен текст с AI

1. Събирайте бележки анонимно и напълно. Подгответе всички клинични данни без идентифицираща информация.
2. Дайте строги правила на AI. „Просто редактирайте информацията, която предоставих; не добавяйте никакви констатации, стойности или дати. Ако има липсващи полета, напишете [ЛИПСВА].“
3. Посочете структурата. Рубрики: анамнеза, преглед, изследване, диагностика, лечение, препоръки.
4. Сравнете изхода с файла ред по ред. Всяка находка наистина ли съществува?
5. Изтрийте всичко добавено/измислено. Попълнете [ЛИПСВАЩИ] полета с действителни данни.
6. Като лекар, прочетете, коригирайте и подпишете. Отговорността е на вас.

три мини калъфа

Случай 1 — Уловена фалшива находка. Лекар забелязва, че AI е добавил "треска 38,5 градуса" към епикризата, когато в бележките му няма информация за треска. В реалния файл температурата е 36,8. Лекарят изтрива този ред. Ако не беше проверено, в официалния документ щеше да бъде вписан неверен жизнен показател.

Случай 2 — Объркване на датата. В епикризата на 4-дневна хоспитализация АИ пише наобратно датите за прием и изписване и поставя преглед в грешен ден. Лекарят сравнява реда на датите с файла и го коригира. Грешната дата може да наруши както клиничния поток, така и възстановяването на разходите.

Случай 3 — Правилна и бърза употреба. По време на натоварен амбулаторен ден, лекарят анонимно преобразува 12 кратки бележки на пациенти в редовни епикризи с AI; Той сравнява всеки един с файла и прави средно 3 корекции. Общото време за писане намалява с повече от половината, а последователността на езика се увеличава. AI написа, лекарят потвърди и подписа.

Диаграма за одит на резултатите от AI

Ще бъде проверено

рисково поведение

правилно поведение

Констатации

Добавена е несъществуваща находка

Само констатациите в досието

витален/лабораторен

Стойност измислена/смесена

Точно с реални стойности

Дати

Приемането/изписването е обърнато

Хронологията е същата като на файла

Лекарство/доза

Добавена/променена доза

Точно по лекарско предписание

ID

Името/TC е оставено в текста

Анонимен, съвместим с KVKK

Четири копируеми шаблона

Роля: Вие сте редактор на клинични копия. Вие не сте лекар; НЕ МОЖЕТЕ ДА ДОБАВЯТЕ информация. Задача: Превърнете следните свободни бележки в организиран план на EPICRISE. ПРАВИЛО: Използвайте само информацията, която давам. НЕ ДОБАВЯЙТЕ признаци, жизнени показатели, лаборатория, дата или доза. Маркирайте липсващото поле като [ЛИПСВАЩО]. Заглавия: Анамнеза / Физикален преглед / Прегледи / Диагноза / Лечение / Препоръки. Бележки (анонимни): [...]

Задача: Сравнете черновата на епикризата по-долу с ОРИГИНАЛНИТЕ бележки, които съм дал. Маркирайте всяко изречение, стойност и дата, които НЕ са в бележките. Дайте отделен списък с всичко, което може да е измислено/добавено. Оригинални бележки: [...]Чернова: [...]

Задача: Организирайте следната история на пациента според заглавията на системната анамнеза: оплакване, история, CV, фамилна анамнеза, лекарства, навици, алергии. Добавете информация; оставете липсващо заглавие [ЛИПСВА]. Сурова история (анонимен): [...]

Задача: Идентифицирайте всяка идентификационна информация (име, фамилия, TR ID, номер на файл, телефон, адрес), която може да остане в текста по-долу, и я заменете с [АНОНОМИЯ]. Не изкривявайте клиничното значение. Текст: [...]

Слаба подкана / Силна подкана

Слаб: "Напишете хубава епикриза за този пациент."

Güçlü: „Превърнете анонимните бележки по-долу в организирана епикриза. Използвайте само информацията, която предоставих; не добавяйте никакви находки, жизнени показатели, лабораторни стойности, дата или доза. Оставете липсващите полета като [ЛИПСВАЩИ]. Заглавия: Анамнеза, Физически преглед, Прегледи, Диагноза, Лечение, Препоръки. Накрая, ако има нещо, което сте добавили, което не е в бележките, запишете го като отделен списък."

В мощната подкана вратата на AI за добавяне на информация е затворена и контролът е опростен.

Често срещани грешки

• Незабелязване на скалъпената находка. Може да добави не-AI треска/алергия/изпит.
• Не се проверяват дати и стойности. AI може да обърка хронологията и лабораторията.
• Оставяне на идентификационна информация в текста. Риск от нарушение на KVKK.
• Подписване на разпечатката без четене. Отговорността е на лекаря; Всеки ред трябва да бъде валидиран.
• Не предоставя правилото за „добавяне на информация“. Без правила AI запълва празнините.

Гласова бележка и внимание от говор към текст

Все по-честа употреба е лекарят да води гласова бележка по време на прегледа и да я преобразува и структурира в текст (говор към текст) от AI. Това увеличава времето до леглото и намалява натоварването при писане. Но това носи два допълнителни риска. Първо, грешка в транскрипцията: подобно звучащи медицински термини могат да бъдат объркани (напр. префикси „хипо-“ и „хипер-“, имена на лекарства, числа). „15 mg“ може лесно да се запише като „50 mg“. Второ, изтичане на медии: името или информацията на друг пациент може да премине във фонов режим по време на запис; това неволно води до нахлуване в личния живот.

Така че изходът от говор към текст трябва да премине два слоя проверки: първо за точност на транскрипцията (особено чрез слушане или сравняване на дозата, броя и имената на лекарствата с бележката), след това за точност на съдържанието (има ли измислена или сглобена информация). Самият гласов запис също е лична информация; Съхранението, изтриването и достъпът трябва да се управляват в съответствие с KVKK.

Внимание: Най-опасната грешка в текста, получен от гласова бележка, е тихата числова грешка. Винаги проверявайте поотделно дозата и числените стойности; Не е достатъчно да "звучи правилно" за ухото.

В обобщение

AI спестява много време при писане на анамнези и епикризи; превръща разхвърляната бележка в подреден, свързан текст. Но клиничният документ е правен запис и може да добави информация, която не е свързана с ИИ. Винаги давайте правилото „използвайте само информацията, която давам, не добавяйте нищо“, сравнявайте изхода ред по ред с действителния файл, изтривайте всичко измислено и се подпишете като лекар. Никога не пропускайте анонимизирането на идентификационните данни.

Задача за приложение

Превърнете кратките бележки на анонимен случай в епикриза с мощния шаблон по-горе. След това сте накарали AI да сравни изхода си с оригиналните бележки: колко реда са измислени или добавени? Намерете ги и ги изтрийте ръчно, попълнете полетата [ЛИПСВАЩИ] и прегледайте крайния текст. Обърнете внимание на кое заглавие виждате измислена информация най-често.

контролен списък

• [ ] Събрах бележките анонимно и напълно.
• [ ] Изясних правилото за „добавяне на информация“ към AI.
• [ ] Сравних изхода ред по ред с действителния файл.
• [ ] Изтрих фалшиви констатации, стойности и дати.
• Попълних полетата [ ] [ЛИПСВАЩИ] с действителни данни.
• [ ] Проверих, че няма останали идентификационни данни.
• [ ] Като лекар прочетох, коригирах и се подписах.