ክሊኒካዊ ሰነዶች፡ የአዋላጅ ማስታወሻ፣ የፓርትግራፍ ማጠቃለያ እና የርክክብ ስራ

ትርፍ፡

• የተበታተኑ ማስታወሻዎችን ወደ የተዋቀሩ ርእሶች (ለምሳሌ SBAR) ለማደራጀት እና የጎደሉ ቦታዎችን ለመለየት AI የመጠቀም ችሎታ
• ሰው ሰራሽ ኢንተለጀንስ ያልተስተዋለ ግኝትን የመፍጠር አደጋን የመገንዘብ እና እያንዳንዱን ዓረፍተ ነገር በ'መዘርጋት፣መፍጠር፣ ባዶ መተው' በሚለው ህግ መሰረት ማረጋገጥ መቻል
• ክሊኒካዊ ግምገማን ፣ ፊርማ እና ሃላፊነትን የመተግበር ችሎታ ሁል ጊዜ ከአዋላጅ ጋር ይቆያል

ክሊኒካዊ ሰነዶች፡ የአዋላጅ ማስታወሻ፣ የፓርትግራፍ ማጠቃለያ እና ደህንነቱ የተጠበቀ ርክክብ

በጣም ብዙ ጊዜ የሚወስድ ግን ብዙም የማይታይ የአዋላጅነት ተግባር ሰነድ ነው - የተሰራውን ሁሉ መፃፍ። የአዋላጅ ማስታወሻ፣ የጉልበት ክትትል፣ ርክክብ (ታካሚ ከአዋላጅ ወደ ሌላ ማዘዋወር)፣ ሪፈራል ደብዳቤ፣ የመልቀቂያ ማጠቃለያ... እነዚህ ሰነዶች መዝገቦች ብቻ አይደሉም። የሚቀጥለውን እንክብካቤ ጥራት, በቡድኑ መካከል ደህንነቱ የተጠበቀ ግንኙነት እና የህግ ዋስትናን ይወስናል. በደንብ ያልተቀመጠ ማስታወሻ እውነተኛ ታካሚን አደጋ ላይ ይጥላል። አርቲፊሻል ኢንተለጀንስ በዚህ መስክ ውስጥ ኃይለኛ ረዳት ነው: የተበታተኑ ማስታወሻዎችን ወደ የተደራጀ መዋቅር ያደራጃል, የጎደሉ መስኮችን ምልክት ያደርጋል, ርክክብን ወደ መደበኛ ማዕቀፍ ያስቀምጣል - ነገር ግን አዋላጅ ሁልጊዜ ለሰነዱ ትክክለኛነት እና ይዘት ተጠያቂ ነው.

በዚህ ክፍል ውስጥ ሰነዶችን በ AI እንዴት ማፋጠን እና ደህንነቱ የተጠበቀ ማድረግ እንደሚቻል እንሸፍናለን። ወሳኝ መርህ: AI ቅርጾች, ምልክቶች ጠፍተዋል; አዋላጁ ገብታ ይዘቱን አጽድቆታል። AI በጭራሽ ታይቶ የማያውቅ ግኝት "ማካካስ" አይችልም - በሰነድ ውስጥ, በጣም አደገኛው ቅዠት ነው.

ትኩረት፡ የአንድ አዋላጅ ማስታወሻ AI የጨመረውን ነገር ግን እርስዎ ያላስተዋሉትን ግኝቶች ማካተት የለበትም። AI እንደ "የተለመደ" ስለሚመስለው "የፅንስ የልብ ድምጽ የተለመደ ነው" የሚል ዓረፍተ ነገር ሊጨምር ይችላል; ይህን ካልጻፍክ ያ ዓረፍተ ነገር ውሸት ነው እና መሰረዝ አለበት። ማስታወሻው የተደረገው መዝገብ እንጂ ይሆናል ተብሎ የሚጠበቀው አይደለም።

ለምን የተዋቀረ ሰነድ የበለጠ ደህንነቱ የተጠበቀ ነው።

ነፃ ጽሑፍ - ወደ አእምሯችን እንደመጣ መጻፍ - ፈጣን ይመስላል ነገር ግን አደገኛ ነው፡ አንድ አካባቢ ይጎድላል፣ ግኝቱ ግልጽ ሆኖ ይቀራል፣ ሌላ ሰው ማስታወሻውን በተሳሳተ መንገድ ይረዳዋል። የተዋቀሩ ሰነዶች (መደበኛ ርእሶች, ቋሚ መስኮች, የተለመዱ አህጽሮተ ቃላት) እነዚህን አደጋዎች ይቀንሳል ምክንያቱም እያንዳንዱ ሰነድ በተመሳሳይ ማዕቀፍ ላይ ስለሚቀመጥ እና የጎደሉ መስኮች ወዲያውኑ ይታያሉ. ይህ የ AI በጣም ኃይለኛ አስተዋፅዖ ነው፡ የተበታተነ ምልከታን ወደ መደበኛ ርእሶች ያሰራጫል እና "ይህ ርዕስ ባዶ ነው" ሲል ያስጠነቅቃል.

ለምሳሌ፣ ርክክብ ለማድረግ የተለመደ ማዕቀፍ SBAR ነው፡ ሁኔታ (ሁኔታ - በሽተኛው ማን ነው፣ አሁን እየሆነ ያለው)፣ ዳራ (ዳራ - ታሪክ፣ ተዛማጅ ታሪክ)፣ ግምገማ (ግምገማ - የአዋላጅ ክሊኒካዊ ግምገማ)፣ የውሳኔ ሃሳብ (ምክር/ጥያቄ - ተቀባዩ ምን ማድረግ እንዳለበት፣ ምን ትኩረት መስጠት እንዳለበት)። AI በእነዚህ አራት አርእስቶች ውስጥ ማስታወሻዎችዎን ያሟላል። ነገር ግን በ "ግምገማ" ክፍል ውስጥ ያለው ክሊኒካዊ ግምገማ የእርስዎ ነው.

ደረጃ በደረጃ፡ አስተማማኝ የአዋላጅ ማስታወሻ ማዘጋጀት

1. ስም-አልባ ጥሬ ማስታወሻ: ምልከታዎች እንደሚከሰቱ ይፃፉ; ማንኛውንም የመታወቂያ መረጃ አታስገባ።
2. አዋቅረው፡ AI ማስታወሻውን ወደ መደበኛ ርእሶች (ለምሳሌ ታሪክ/ግኝቶች/እርምጃዎች/ዕቅድ) እንዲከፋፍል ይጠይቁት።
3. ፈጠራን መከልከል፡ በጥያቄው ውስጥ "በማስታወሻው ውስጥ የሌሉ ግኝቶችን አትጨምሩ፣ ባዶውን ቦታ ይተዉት" ብለው ይፃፉ።
4. የጠፋ ቼክ፡ የ AI ዝርዝር ቦታዎችን በመደበኛ ማስታወሻ ውስጥ ይጠበቃሉ ነገር ግን በማስታወሻዎ ውስጥ የሉም።
5. ማንበብ እና ማጽደቅ፡ የማስታወሻ መስመሩን በመስመር ያንብቡ; እያንዳንዱ ዓረፍተ ነገር በትክክል የተመለከቱት ነገር መሆኑን ያረጋግጡ።
6. ፊርማ እና ጊዜ: የአዋላጅ ስም, የቀን-ሰዓት ያክሉ; ሰነዱ ይፋ የሚሆነው ሲፀድቅ ብቻ ነው።

የእነዚህ ስድስት እርከኖች ልብ ሦስተኛው እና አምስተኛው እቃዎች ናቸው፡ በመስመር የመፍጠር እና የማንበብ ክልከላ። በሰነዶች ውስጥ ያሉ ጥቃቅን ስህተቶች እንኳን, በሁሉም ሌሎች አካባቢዎች ተቀባይነት ያላቸው, እዚህ አደገኛ ናቸው, ምክንያቱም አንድ ሰነድ በጊዜ ሂደት በሌሎች የጤና ባለሙያዎች ውሳኔዎች መሰረት ይሆናል. በአዋላጅ ያልተፃፈ ነገር ግን በአርቴፊሻል ኢንተለጀንስ የተጨመረው "የተለመደ" መግለጫ ሌላ ሰው ከወራት በኋላ እንደገና ያንን ምርመራ እንዳይፈልግ ሊያደርግ ይችላል። ስለዚህ "መሙላት" ከመፍቀድ ይልቅ ሁልጊዜ በሰነድ ውስጥ "ያልተሟላ" እንዲተው AI ማስገደድ በጣም አስተማማኝ ነው; ባዶ ቦታ ታየ እና አውቆ ተሞልቷል፣ የተሰራ ዓረፍተ ነገር በጸጥታ ይኖራል።

ሶስት ጥቃቅን ጉዳዮች

ጉዳይ 1 - የርክክብ ደህንነት፡ በተጨናነቀው ክፍል ውስጥ በፈረቃ ለውጥ ወቅት 8 ታካሚዎች ይተላለፋሉ እና አንዳንድ ጊዜ በቃል ዝውውሩ ላይ ዝርዝር መረጃ ይጎድላል። አዋላጁ AI ​​የእያንዳንዱ ታካሚ የማይታወቁ ማስታወሻዎችን ወደ SBAR ቅርጸት ገልብጦ ውጤቱን ያነባል እና ያስተካክላል። በሶስት ወራት ውስጥ "ያመለጡ መረጃዎች" ክስተቶች በከፍተኛ ሁኔታ ይቀንሳሉ; እያንዳንዱ ዑደት ሙሉ በሙሉ ይከናወናል, በተመሳሳይ አራት አርእስቶች. ጊዜው እንዲሁ በአንድ ታካሚ ከ ~5 ደቂቃ ወደ ~2 ደቂቃ ይቀንሳል።

ጉዳይ 2 - የውሸት ግኝት፡- ሁለተኛዋ አዋላጅ AI ጥሬ ኖቷን አርትኦት አድርጋ በህትመቱ ላይ “የሽንት ምርመራ መደበኛ” ታየች - ነገር ግን ፈተናውን እንኳን አላዘዘችም። AI "የተለመደውን ፍሰት" ወስዶ አዘጋጀው። አዋላጅዋ ፍርዱን ይሰርዛል። ይህ ለምንድነው የፈጠራ እገዳው ፈጣን እና በመስመር-በ-መስመር ማንበብ አስፈላጊ የሆነው ለምንድነው ዓይነተኛ ምሳሌ ነው፡ ያለ ማረጋገጫ፣ የውሸት ግኝት ቋሚ መዝገብ ይሆናል።

ጉዳይ 3 - የክፍል ማጠቃለያ፡ በሦስተኛው ምሳሌ፣ አዋላጅ ከረዥም የጉልበት ሥራ ክፍል መዛግብት የዝውውር ማጠቃለያ ይፈጥራል። የጊዜ-ዋጋ ማስታወሻዎችን ለ AI ይሰጣል እና "ከሰጠኋቸው ዋጋዎች የጊዜ ማጠቃለያ ብቻ ይፃፉ, አስተያየቶችን አይጨምሩ." AI መደበኛ ማጠቃለያ ያወጣል; አዋላጇ እራሷ ክሊኒካዊ አስተያየቱን (የድርጊት ሂደትን መገምገም) ይጨምራል። AI መረጃውን አዘጋጀ, አዋላጅዋ ውሳኔ አደረገ.

ሊገለበጡ የሚችሉ አብነቶች

ሚና፡ እርስዎ የክሊኒካል ዶኩመንቴሽን ፎርማት ረዳት ነዎት።ተግባር፡- የሚከተለውን ስም-አልባ የጥሬ አዋላጅ ማስታወሻ በሚከተሉት አርእስቶች ስር ያሰራጩ፡[ታሪክ] [የዛሬ ግኝቶች] [እቅድ/መከታተያ]።ቀጥተኛ ደንብ፡ በማስታወሻው ውስጥ የሌሉ ግኝቶችን፣ ትንታኔዎችን እና እሴቶችን አትጨምሩ።በጭንቅላቱ ውስጥ ይፃፉ።[BLANk] አስተያየቶችን/ውሳኔዎችን በማከል ላይ። ጥሬ ማስታወሻ፡ [ማስታወሻ]

ሚና፡ እርስዎ የSBAR ርክክብ ረዳት ነዎት።ተግባር፡- የሚከተለውን ስም-አልባ ማስታወሻ ወደ SBAR ቅርጸት ይተርጉሙ፡[S-ሁኔታ] [B-Background] [A-ግምገማ፡ አዋላጅ ይሞላል።[R-ጥቆማ/ጥያቄ]።ህጎች፡ "A" በሚል ርዕስ ባዶ ይተዉት፤ ክሊኒካዊ ግምገማውን እጽፋለሁ. አዲስ መረጃ አያቅርቡ. ማስታወሻ: [ማስታወሻ]

ሚና፡ እርስዎ የጎደለው አካባቢ መርማሪ ነዎት። ተግባር፡ ከታች ያለውን የአዋላጅ ማስታወሻ በመደበኛ የቅድመ ወሊድ/የፅንስ ማስታዎሻ ውስጥ መሆን ከሚጠበቅባቸው መስኮች ጋር ያወዳድሩ እና የጎደሉትን መስኮች ብቻ ይዘርዝሩ። ህጎች፡ ይዘቱን መተርጎም፣ እውነት/ሐሰት አትበል። የጎደሉትን እቃዎች እንደ "እንዲህ ያለ ርዕስ የለም" ብለው ይቁጠሩ. ማስታወሻ: [ማስታወሻ]

ሚና፡ እርስዎ የፓርታግራፈር/ትራክ ዳታ ማጠቃለያ ነዎት።ተግባር፡ ከሚከተሉት የጊዜ-ዋጋ መዛግብት (ጊዜ -> የሚለኩ እሴቶች) ቀጥታ TIMELINE ማጠቃለያ ይጻፉ። የምሰጣቸውን እሴቶች ብቻ ተጠቀም። ሕጎች፡ እሴቶችን አይመጥኑም፣ አዝማሚያ/ውሳኔ አስተያየት አትጨምሩ። ክሊኒካዊ አስተያየቱን እጨምራለሁ. መዝገቦች: [መዛግብት]

ደካማ ጥያቄ / ጠንካራ ጥያቄ

ደካማ: "ይህን ማስታወሻ አስተካክል እና አጠናቅቅ."

"ሙሉ" የሚለው ቃል አደገኛ ነው: AI የጎደሉትን ክፍተቶች መሙላት ይችላል. ውጤቱ ያልተስተዋሉ ግኝቶችን የያዘ የማይታመን ሰነድ ነው.

ጠንካራ፡

ሚና፡ የሰነድ ቅርጸት ረዳት። የሚከተለውን ስም-አልባ ማስታወሻ በ[ታሪክ/ግኝቶች/ስኬቶች/ዕቅድ] ርዕሶች ስር አሰራጭ። በማስታወሻው ውስጥ የሌለ ማንኛውንም መረጃ አይጨምሩ; ባዶውን ርዕስ [BLANK] ጻፍ። አስተያየቶችን/ውሳኔዎችን ማከል።

ልዩነት፡ ኃይለኛ መጠየቂያው "ሙሉ" ከማለት ይልቅ "deal" ይላል, በትክክል መገጣጠም ይከለክላል እና ባዶ ቦታን ምልክት ያደርጋል. ሰነዱ አስተማማኝ ሆኖ ይቆያል.

የሰነድ አይነት እና ሚና

ሰነድ

የ AI ስራ

የአዋላጅ ሥራ

የአዋላጅ ማስታወሻ

ለአርእስቶች ስርጭት፣ ያልተሟላ ምልክት ማድረግ

ይዘት፣ ትክክለኛነት፣ ማጽደቅ

SBAR ርክክብ

ወደ ቅርጽ መጣል

ደረጃ (A)፣ ማጽደቅ

የፓርትግራፍ ማጠቃለያ

በመደበኛነት ውሂብን መጻፍ

ክሊኒካዊ ትርጓሜ, ውሳኔ

ሪፈራል ደብዳቤ

ረቂቅ ቅርጸት

ክሊኒካዊ ማረጋገጫ, ፊርማ

የመልቀቂያ ማጠቃለያ

ማቅለል፣ ማዘዝ

ትክክለኛነት, መመሪያ ማረጋገጫ

ጠቃሚ ምክር: በሰነዱ ውስጥ ሁልጊዜ የ AI ውፅዓት "ያልተሟላ እንዲተው" ያስገድዱት እንጂ "መሙላት" አይደለም. ባዶ [ ባዶ ] ቦታ ማየት ከተሰራው ዓረፍተ ነገር በሺህ እጥፍ ይበልጣል። ምክንያቱም ክፍተቱን አይተህ አውቆ ሞላው።

የተለመዱ ስህተቶች

• “ሙሉ አድርጉት” ማለት፡- AI እንዲሰራ ይጋብዛል፤ "ውል" ይበሉ እና "ባዶ ይተዉ" ይበሉ።
• በመስመር ሳይነበብ ማረጋገጥ፡- የተቀናጀ ግኝት ሊገኝ የሚችለው በጥንቃቄ በማንበብ ብቻ ነው።
• ውጤትን ከማንነት መረጃ ጋር መስጠት፡- መታወቂያን በሰነዶች ውስጥም የግድ አስፈላጊ ነው።
• ክሊኒካዊ ምዘናውን በ AI የተፃፈ ማድረግ፡ የ SBAR እና የክፍል ትርጉም አዋላጅ የሆነው “A” ነው።
• ፊርማ/ጊዜ ማከልን በመርሳት ላይ፡ ያልፀደቀ ሰነድ ይፋዊ አይደለም።
• የ AI ማጠቃለያውን ለዋናው መተካት፡ ማጠቃለያው አጋዥ ነው። ዋናው መዝገብ ተጠብቆ ይገኛል።

በማጠቃለያው

በክሊኒካዊ ሰነዶች, የ AI ቅርፀቶች እና ባንዲራዎች ክፍተቶች; አዋላጁ ገብታ ይዘቱን አጽድቆታል። የተዋቀሩ ማዕቀፎች (ርእሶች፣ SBAR) ሰነዶችን የበለጠ ደህንነታቸው የተጠበቀ ያደርጉታል፣ እና AI በፍጥነት የተበታተኑ ማስታወሻዎችን ወደ እነዚህ ማዕቀፎች ያስገባል። ትልቁ አደጋ AI የማይታወቅ ግኝት ይፈጥራል; ስለዚህ በጥያቄው ላይ ፈጠራን ይከለክሉ ፣ ባዶውን ቦታ ምልክት ያድርጉ እና እያንዳንዱን የዓረፍተ ነገር መስመር በመስመር ያረጋግጡ። ክሊኒካዊ ግምገማ ፣ ፊርማ እና ሃላፊነት ሁል ጊዜ የአዋላጅ ናቸው።

የመተግበሪያ ተግባር

ርክክብ (ስም የለሽ) ከራስዎ ፈረቃ ይውሰዱ እና በSBAR አብነት ይቅረጹት። “A-Assessment” የሚለውን ራስዎ በሚከተለው መንገድ ይሙሉ። ከዚያም ጥሬ አዋላጅ ማስታወሻን “ይበትናል፣ ሜካፕ፣ [ባዶ] ይተዉት” የሚለውን ንድፍ ያኑሩ እና AI መሰራቱን ለማረጋገጥ በመስመር ላይ ያረጋግጡ። የፈጠራ/የማጣት ነገር ካጋጠመህ፣ አስተውል - ይህ ከቡድንህ ጋር ለመጋራት የመማሪያ ምሳሌ ነው።

የማረጋገጫ ዝርዝር

• [ ] በጥያቄው ውስጥ "ሜካፕ፣ ባዶ መተው፣ ማከፋፈል" የሚለውን ህግ ጻፍኩ።
• [ ] የውጤቱን መስመር በመስመር አንብቤ እያንዳንዱ ዓረፍተ ነገር በትክክል እንደታየ አረጋግጣለሁ።
• [] ክሊኒካዊ ግምገማውን (SBAR-A, partograph ትርጓሜ) እራሴ ጻፍኩኝ.
• [ ] ምንም መለያ መረጃ የሌለው ጥሬ ኖት ተጠቀምኩ።
• [ ] በሰነዱ ላይ የአዋላጁን ስም፣ የቀን ሰዓት እና ማረጋገጫ ጨምሬያለሁ።
• [] የመጀመሪያውን ቅጂ በ AI ማጠቃለያ አልተኩትም; ሁለቱንም ጠብቄአለሁ።