ክሊኒካዊ ሰነዶች እና የሳሙና ማስታወሻዎች

ትርፍ፡

• የክፍለ ጊዜ ማስታወሻዎችን በፍጥነት፣ ተከታታይ እና የተሟላ የሶፕ ቅርጸት ከ AI ጋር የማዘጋጀት ችሎታ
• ህጋዊ፣ ሙያዊ እና የማካካሻ መስፈርቶችን የሚያሟሉ የሰነድ አካላትን የማቆየት ችሎታ
• በ AI የተሰራውን ማስታወሻ በታካሚው ትክክለኛ ክፍለ ጊዜ የማጣራት ችሎታ እና የተፈጠሩ ግኝቶችን አደጋ ያስወግዳል

እያንዳንዱ የፊዚዮቴራፒ ክፍለ ጊዜ መቅዳት ያስፈልገዋል. የክፍለ ጊዜ ማስታወሻ; የክሊኒካዊ ክትትልን ቀጣይነት ያረጋግጣል, በቡድኑ ውስጥ ግንኙነትን ያመቻቻል, ህጋዊ ጥበቃን ያቀርባል እና ለክፍያ (ኢንሹራንስ / ተቋም) ያስፈልጋል. ነገር ግን ማስታወሻዎችን መጻፍ በቀን ብዙ ታካሚዎችን ለሚመለከተው የአካል ቴራፒስት ጊዜ እና የአእምሮ ሸክም ጉልህ ምንጭ ነው; ብዙውን ጊዜ እስከ ቀኑ መጨረሻ ድረስ ይተላለፋል እና ዝርዝሮች እስኪጠፉ ድረስ። አርቴፊሻል ኢንተለጀንስ (AI) የክፍለ ጊዜ መረጃን ወደ ፈጣን፣ ተከታታይ እና የተሟላ ማስታወሻ በመቀየር ሸክሙን ያቃልላል። ነገር ግን በሰነድ ውስጥ ያለው ትልቁ የኤአይኤ አደጋ የማይገኝ ግኝት መፈጠሩ ነው። በዚህ ክፍል ውስጥ ደህንነቱ የተጠበቀ፣ የተሟላ እና የተረጋገጠ የሳሙና ማስታወሻ በ AI እንዴት እንደሚጽፉ ይማራሉ ።

የሶፕ ማስታወሻ አናቶሚ

ሳሙና አራት ክፍሎችን ያቀፈ ነው፣ እያንዳንዱም የተለየ ዓላማ አለው።

• S - ርዕሰ ጉዳይ: የታካሚው የራሱ መግለጫ. የህመም ደረጃ, ቅሬታዎች, በዕለት ተዕለት ሕይወት ውስጥ ለውጥ, ግብ. ምሳሌ: "ታካሚው የጠዋት ጥንካሬ እንደቀነሰ እና ደረጃ ሲወርድ አሁንም ህመም እንዳለበት ተናግሯል (4/10)."
• ኦ - ዓላማ፡ ሊለካ የሚችል፣ ሊታዩ የሚችሉ ግኝቶች። ROM (የእንቅስቃሴ ክልል), የጡንቻ ጥንካሬ (ኤምኤምቲ), ልዩ ሙከራዎች, እብጠት, የተተገበረ ህክምና. ምሳሌ፡ "የጉልበት መታጠፍ ROM 110°፣ quadriceps MMT 4/5"
• ሀ - ግምገማ: የፊዚዮቴራፒስት ክሊኒካዊ ትርጓሜ; እድገት, እንቅፋት, ክሊኒካዊ ጥበብ. ይህ ክፍል የሰው ፍርድ ነው።
• P - እቅድ: ቀጣዩ ደረጃ; የጊዜ ሰሌዳ ለውጥ፣ ድግግሞሽ፣ ዒላማ፣ ሪፈራል።

AI ይህንን መዋቅር በትክክል ያደራጃል, ነገር ግን የእያንዳንዱን ክፍል ይዘት ማቅረብ አለብዎት. በተለይም ክፍል A የእርስዎ ክሊኒካዊ አእምሮ ነው።

ትኩረት፡ ሰነዱ ህጋዊ ሰነድ ነው። በ AI የተፈበረከ ግኝት (ያልተደረገ ሙከራ፣ ያልተለካ እሴት) በታካሚው ኦፊሴላዊ መዝገብ ውስጥ ከገባ፣ ከባድ ክሊኒካዊ፣ ህጋዊ እና የማካካሻ ችግሮችን ይፈጥራል። ደንብ: AI የሚያስተላልፉትን የክፍለ ጊዜ መረጃ ብቻ ይቀርፃል; መረጃ አይጨምርም።

ደረጃ በደረጃ፡ የሶፕ ማብራሪያ ከ AI ጋር

1. ከክፍለ ጊዜው በኋላ/ወዲያውኑ ጥሬ ማስታወሻዎችን ይውሰዱ። አጭር ቁልፍ ቃላት በቂ ናቸው; ግን እውን እንሁን።
2. ስም-አልባ እና የተዋቀረ ውሂብ። ጥሬ ማስታወሻን ወደ AI ያስተላልፉ; መለየት.
3. ደንቡን "የሰጠሁትን ብቻ ተጠቀም" አድርግ. የጎደለውን መስክ አታድርጉ; "አልተገለጸም" ብለው ይተይቡ.
4. ረቂቅ በሶፕ ቅርጸት ተቀበል። ከተጨባጭ / ተጨባጭ / ግምገማ / እቅድ ልዩነት ጋር.
5. አንድ ለአንድ አረጋግጥ። በማስታወሻው ውስጥ ያለውን እያንዳንዱን ግኝት ከትክክለኛው ክፍለ ጊዜ ጋር ያወዳድሩ; የውሸት ከሆነ ይሰርዙት።
6. ግምገማን ያረጋግጡ (A)። ክሊኒካዊ ትርጓሜው የእርስዎ ነው; AI ቢጠቁም, የመጨረሻው አስተያየት አለዎት.
7. ገንዘብ ተመላሽ/ህጋዊ ቦታዎችን ያረጋግጡ። ሁሉም አስፈላጊ የግዴታ መስኮች ተሞልተዋል?

ሶስት ጥቃቅን ጉዳዮች (በቁጥር)

ጉዳይ 1 - ጊዜ መቆጠብ. በአንድ ክሊኒክ ውስጥ፣ ፊዚካል ቴራፒስት በቀን 12 ታካሚዎችን አይቶ በእያንዳንዱ ማስታወሻ ላይ በአማካይ 6 ደቂቃዎችን አሳልፏል (~ 72 ደቂቃ በቀን)። AI ጥሬ ቁልፍ ኖቶችን ወደ SOAP እንዲቀይር በማድረግ፣ የማስታወሻ ጊዜው ወደ 2 ደቂቃ (~24 ደቂቃ በቀን) ቀንሷል። የተቀመጠው ጊዜ ለታካሚው ተመድቧል. ሁሉም ማስታወሻዎች ከተረጋገጠ በኋላ ተመዝግበዋል.

ጉዳይ 2 - የውሸት ግኝቶች. በጥሬው ማስታወሻ ውስጥ, ፊዚካል ቴራፒስት "ትከሻ ROM ጨምሯል, የቤት ፕሮግራም ተሰጥቷል" ብቻ ጽፏል. AI ማስታወሻውን በማይለኩ እሴቶች እንደ “ትከሻ ጠለፋ 160°፣ ውጫዊ ሽክርክሪት 45°” ሞልቶታል። የፊዚካል ቴራፒስት ያንን ክፍለ ጊዜ ማዕዘኖች ስላልለካ እነዚህን ሰርዟል። “በግምት ROM ጨምሯል” ብሎ ጽፏል። ትምህርት: AI ክፍተቱን በቁጥር ይሞላል; ማረጋገጥ ያስፈልጋል።

ጉዳይ 3 - ርዕሰ-ጉዳይ / ተጨባጭ ልዩነት. ኤአይኤው በተጨባጭ ክፍል ውስጥ "ታካሚ ጥሩ ስሜት ይሰማዋል" በማለት አስቀምጧል. ፊዚካል ቴራፒስት ይህንን ወደ ርእሰ-ጉዳይ (S) ክፍል ያንቀሳቅሰዋል ምክንያቱም የታካሚው መግለጫ እንጂ መለኪያ አይደለም. በተጨባጭ ክፍል ውስጥ በትክክል የለካቸውን እሴቶች ብቻ ትቷል. ጥቃቅን ልዩነት የማስታወሻውን ክሊኒካዊ እና ህጋዊ እሴት ጠብቆታል.

ደካማ ጥያቄ / ጠንካራ ጥያቄ

ደካማ፡ "ለዚህ ታካሚ ጉልበት ክፍለ ጊዜ የሶፕ ማስታወሻ ይጻፉ።"

ምንም መረጃ የለም; AI ምክንያታዊ የሚመስል ነገር ግን በተፈጠሩ ግኝቶች የተሞላ ማስታወሻ ያወጣል።

ጠንካራ፡ "ከዚህ በታች ያለውን ጥሬ የክፍለ ጊዜ ማስታወሻዬን ወደ ሳሙና ፎርማት ቀይር። ያቀረብኩትን መረጃ ብቻ ተጠቀም፤ ያልለካሁትን ምንም አይነት እሴት አትጨምር፣ በጎደለው መስክ ላይ 'ያልተገለፀ' ብለህ ጻፍ

አራት ሊገለበጡ የሚችሉ አብነቶች

ሚና፡ ክሊኒካል ዶክመንቴሽን ረዳት (መረጃ አያወጡም)።ስራ፡ የእኔን ጥሬ ክፍለ ጊዜ ማስታወሻ ወደ SOAP ተርጉም። በጎደለው መስክ ውስጥ "ያልተገለጸ" ይፃፉ FITTING.S=የታካሚ መግለጫ፣ O=መለኪያ/ምልከታ፣ A=ጥቆማ (አረጋግጣለሁ)፣ P=እቅድ።

ተግባር፡ ይህንን የሳሙና ማስታወሻ ለክፍል ትክክለኛነት ያረጋግጡ።ማስታወሻ፡ [ረቂቅ] እፈልጋለሁ፡ እያንዳንዱ መግለጫ በትክክለኛው ክፍል (S/O/A/P) ውስጥ መሆኑን ያረጋግጡ። በስህተት የተቀመጡትን ያረጋግጡ። በዓላማው ክፍል ውስጥ ላለው እያንዳንዱ ቁጥር "ምንጩ ተገልጿል?" የሚለውን ጥያቄ ጠይቅ. አዲስ መረጃ በማከል ላይ።

ተግባር፡ ክፍያ/የህጋዊ ሙላት ማረጋገጫ ማስታወሻ፡ [የSOAP ረቂቅ]የሚፈለጉት መስኮች፡ [ቀን፣የምርመራ፣የተሰጠ ህክምና፣የቆይታ ጊዜ፣ምላሽ፣እቅድ፣ፊርማ]እፈልጋለው፡የጎደሉ የግዴታ መስኮች። ውሳኔ አይውሰዱ, ጉድለቶቹን ብቻ ይጠቁሙ.

ተግባር፡ ከአንድ ሳምንት ክፍለ ጊዜ ማስታወሻዎች የሂደት ማጠቃለያ አድርግ። ማስታወሻዎች: [የሶፕ ማስታወሻዎች ተከታታይ] እፈልጋለሁ: በጊዜ ሂደት በተጨባጭ እሴቶች ላይ ያለውን ለውጥ ማጠቃለል (በማስታወሻዎች ውስጥ በተጻፉት ቁጥሮች ብቻ). ነገሮችን አትፍጠር; ማስታወሻ ከሌለ "ውሂብ የለም" ብለው ይፃፉ.

የሰነድ ስጋት መቆጣጠሪያ ገበታ

ስጋት

ምልክት

ጥንቃቄ

የፈጠራ ግኝት

እርስዎ ያልሰጡት ማስታወሻ ላይ ዋጋ አለ።

"የሰጠሁትን ብቻ ተጠቀም" ደንብ + አንድ ለአንድ ማረጋገጫ

የመምሪያው ጣልቃ ገብነት

የታካሚው መግለጫ በኦ

የ S/O/A/P አድልዎ ያረጋግጡ

ክሊኒካዊ ትርጓሜን ወደ AI መተው

ክፍል A ከአእምሮዎ ነጻ ነው

ምክር ያግኙ፣ እራስዎ ያረጋግጡ

ሕጋዊ ጠፍቷል

የሚፈለገው መስክ ባዶ ነው።

የተሟላነት ማረጋገጫ ጉብኝት

የግል መረጃ መፍሰስ

በጥሬ ማስታወሻ ውስጥ ማንነት

ስም-አልባ ሂደት

ጠቃሚ ምክር: ሁል ጊዜ የሶፕ ማስታወሻውን በሁለት ዙር ያጠናቅቁ-የመጀመሪያው ዙር የ AI ቅርጸቶች ፣ ሁለተኛው ዙር በቃል ያረጋግጣሉ እና ክሊኒካዊ ትርጓሜውን ያረጋግጡ። ይህ ባለ ሁለት ዙር ዲሲፕሊን ደህንነትን ሳይጎዳ የፍጥነት ግኝቶችን ያቆያል።

ጥሩ ሰነዶች ብዙውን ጊዜ የሚረሱ ተግባራት ክሊኒካዊ ምክንያቶች እንዲታዩ ማድረግ ነው. ማስታወሻው "ምን እንደተደረገ" ብቻ ሳይሆን "ለምን እንደተደረገ" ጭምር ማሳየት አለበት፡ ይህ ፕሮግራም ለምን እንደተመረጠ፣ ለምን ለውጥ እንደተደረገ፣ ምን ግኝቶች ይህንን ውሳኔ እንደሚደግፉ። ይህ ሁለቱንም የሕክምናውን ቀጣይነት ያጠናክራል (ሌላ ፊዚዮቴራፒስት ሲረከብ አመክንዮውን ይረዳል) እና የህግ ጥበቃ. AI የተዘበራረቁ ማስረጃዎችዎን ወደ ንፁህ “ግምገማ” አንቀጽ ሊለውጠው ይችላል። ግን ምክንያቱ ራሱ ከክሊኒካዊ አእምሮዎ መምጣት አለበት። ባዶ፣ የቀመር ግምገማ ("የታካሚ እድገት፣ ቀጣይ ፕሮግራም") ደካማ ምልክት ነው። እውነተኛ ክሊኒካዊ ዳኝነትን የሚያንፀባርቅ ግምገማ ውጤቱን የበለጠ ጠንካራ ያደርገዋል። ፅድቅን ለማስዋብ AIን ይጠቀሙ እንጂ ፅድቅን ለመፍጠር አይደለም።

የድምጽ ቅጂ፣ ግልባጭ እና ግላዊነት

ከጊዜ ወደ ጊዜ እየተለመደ የመጣው ከክፍለ ጊዜ በኋላ ወይም ከክፍለ ጊዜው በኋላ በመናገር ማስታወሻዎችን መውሰድ እና በ AI ወደ ጽሑፍ (የጽሑፍ ግልባጭ) መለወጥ ነው። ይህ የፅሁፍ ሸክሙን የበለጠ ይቀንሳል-የፊዚዮቴራፒ ባለሙያው ግኝቶቹን ጮክ ብሎ ይናገራል, AI ወደ SOAP ማስታወሻ ይተረጉመዋል. ሆኖም፣ ይህ ምቾት ከከባድ ሚስጥራዊነት ሃላፊነት ጋር አብሮ ይመጣል። የታካሚው ድምጽ እና የንግግር ይዘት የግል ውሂብ ናቸው; ታካሚው ንግግሩ እንደሚመዘገብ ማወቅ እና ማጽደቅ አለበት. መዝገቡ ደህንነቱ በተጠበቀ እና በተመሰጠረ ዥረት ውስጥ መቀመጥ አለበት እና ሲጠናቀቅ ይሰረዛል። በተጨማሪም፣ የጽሑፍ ግልባጭ ስህተቶች ወደ ክሊኒካዊ ስህተቶች ሊለወጡ ይችላሉ፡ የተሳሳተ ማስታወሻ ሊታለፍ ይችላል፣ እንደ "በግራ" ፈንታ "ቀኝ"፣ ከ"45 ዲግሪ" ይልቅ "55 ዲግሪ"። ስለዚህ ከጽሑፍ ግልባጭ የሚወጣው ማስታወሻ በጥሬው የተቀዳው ማህደረ ትውስታ በቃላት መረጋገጥ አለበት። ምቾት የማረጋገጫ ምትክ አይደለም.

ጠቃሚ ምክር ሁል ጊዜ የጎን (ግራ/ቀኝ) እና የቁጥር እሴቶችን በድምጽ ማስታወሻ ውስጥ ሁለት ጊዜ ይበሉ እና ከዚያ በተፃፈው ማስታወሻ ላይ ለየብቻ ያረጋግጡ። የመገለባበጥ ስህተቶች በጣም በተደጋጋሚ የሚከሰቱት በእነዚህ ሁለት ነጥቦች ላይ ነው, እና በጣም ክሊኒካዊ ወሳኝ ናቸው.

የተለመዱ ስህተቶች

• መረጃ ሳይሰጥ ማስታወሻ መጠየቅ። AI ክፍተቱን በተፈጠሩ ግኝቶች ይሞላል።
• "አዘጋጅ" የሚለውን ህግ ባለማድረግ። ያለ ግልጽ እገዳዎች, AI የጎደሉትን ቦታዎች ይሞላል.
• በአካል ማረጋገጥን መዝለል። እያንዳንዱ ግኝት ከትክክለኛው ክፍለ ጊዜ ጋር መዛመድ አለበት።
• ክሊኒካዊ ትርጓሜን ወደ AI መተው። ግምገማ (ሀ) የፊዚካል ቴራፒስት ፍርድ ነው።
• ግራ የሚያጋባ ተጨባጭ/ዓላማ። ይህ ልዩነት የማስታወሻውን ክሊኒካዊ እና ህጋዊ ዋጋ ይወስናል.
• ማንነት ሳይገለጽ የግል ውሂብን በማካሄድ ላይ። ጥሬው ማስታወሻ መታወቂያ መያዝ የለበትም።

በማጠቃለያው

AI ረቂቆች የሶፕ ማስታወሻዎችን በፍጥነት፣ በቋሚነት እና ሙሉ በሙሉ የሰነድ ሸክምን በሚያስደንቅ ሁኔታ ይቀንሳል። ግን ትልቁ አደጋ የተፈበረኩ ግኝቶች ናቸው። ትክክለኛውን የክፍለ ጊዜ መረጃ ብቻ መጠቀምን ጠይቅ፣ እያንዳንዱን ግኝቶች በቃል ያረጋግጡ፣ የርዕሰ-ጉዳይ/የተጨባጭ ልዩነትን ጠብቅ፣ ክሊኒካዊ አተረጓጎም እራስን ማረጋገጥ፣ እና ህጋዊ/የክፍያ መሟላቱን ያረጋግጡ። ሁለት ዙር ተግሣጽ (AI ቅርፀቶች, እርስዎ አረጋግጠዋል) ሁለቱንም ፍጥነት እና ደህንነት ያረጋግጣል.

የመተግበሪያ ተግባር

የአንድ ትክክለኛ ክፍለ ጊዜ አጭር ጥሬ ማስታወሻ (ቁልፍ ቃላት) ይጻፉ። ከመጀመሪያው አብነት ጋር ወደ ሶፕ ይለውጡ, ነገር ግን ሆን ብለው አንድ መለኪያ ይተዉት; AI እየሠራ መሆኑን ያረጋግጡ። የክፍል ትክክለኛነትን በሁለተኛው አብነት ያረጋግጡ እና በሶስተኛው አብነት ህጋዊ ሙላትን ያረጋግጡ። ተስማሚ ግኝት ካገኙ ደንቡን ያጠናክሩ.

የማረጋገጫ ዝርዝር

• [ ] እኔ ለ AI የሰጠሁት እውነተኛ፣ ስም-አልባ የክፍለ ጊዜ መረጃ ነው።
• [ ] "የጎደለውን መስክ አታድርጉ፣ እንዳልተገለጸው ፃፈው" የሚለውን ህግ አውጥቻለሁ።
• [ ] በማስታወሻው ውስጥ ያለውን እያንዳንዱን ግኝት ከትክክለኛው ክፍለ ጊዜ ጋር ቃል በቃል አረጋግጫለሁ።
• [] የርዕሰ-ጉዳይ/ዓላማ/ግምገማ/የዕቅድ ልዩነትን አረጋገጥኩ።
• [ ] ግምገማ እኔ ክፍል (ሀ) ራሴ አጽድቋል.
• [ ] ህጋዊ እና ገንዘብ ተመላሽ ማድረግ የግዴታ መስኮችን ለተሟላነት አረጋግጫለሁ።