የታካሚ ታሪክ (Anamnesis) እና Epicrisis መጻፍ

ትርፍ፡

• አናሜሲስ፣ ኤፒክራሲስ እና ክሊኒካዊ ማስታወሻ ረቂቅ በፍጥነት እና በተከታታይ ከተዋቀሩ ጥያቄዎች ጋር የማምረት ችሎታ
• በአርቴፊሻል ኢንተለጀንስ በተሰራው ጽሑፍ ውስጥ የተፈጠሩ ግኝቶችን፣ የተሳሳቱ ቀኖችን እና አለመጣጣሞችን ከሀኪም እይታ የመፈተሽ ችሎታ
• የታካሚን ግላዊነት እና ትክክለኛ ትክክለኛነት በክሊኒካዊ ጽሑፎች ውስጥ በእውነተኛው ፋይል የመጠበቅ ችሎታ

አናምኔሲስ የታካሚው ታሪክ ነው: ቅሬታው መቼ እና እንዴት እንደጀመረ; ያለፉ በሽታዎች, መድሃኒቶች, ልምዶች. ኤፒክሲስ የሆስፒታል መተኛት ወይም የሕክምና ሂደት ማጠቃለያ ዘገባ ነው; በሽተኛው እንዴት እንደደረሰ, እንዴት እንደታከመ እና እንዴት እንደተለቀቀ ይገልጻል. እነዚህ ሰነዶች የክሊኒካዊ እንክብካቤ እና የህግ መዝገብ መሰረት ናቸው. መፃፍ ጊዜ ይወስዳል እና ሐኪሙን ከአልጋው ላይ ይወስዳል. አርቴፊሻል ኢንተለጀንስ (AI) ጠቃሚ የሚሆነው እዚህ ላይ ነው፡ የተዝረከረኩ ማስታወሻዎችን ወደ የተደራጀ ጽሑፍ መቀየር፣ መደጋገምን መቀነስ፣ ወጥ ቋንቋ መስጠት። ነገር ግን አንድ ወሳኝ አደጋ አለ፡ AI በማስታወሻዎችዎ ውስጥ የሌሉ ግኝቶችን ሊጨምር ይችላል "ምክንያታዊ ስለሚመስሉ" (ቅዠት)። ክሊኒካዊ ሰነድ ህጋዊ መዝገብ ነው; እያንዳንዱ መስመር ከትክክለኛው ፋይል ጋር በትክክል መሆን አለበት. በዚህ ክፍል ውስጥ በአናምኔሲስ እና በሥነ-ጽሑፍ አጻጻፍ AI በደህና መጠቀምን ይማራሉ.

በጽሑፍ ማመንጨት ውስጥ የ AI ኃይል እና ወጥመዶች

የ AI ኃይሉ የተዘበራረቀ ግብዓት ወደ የተደራጀ ውፅዓት መቀየር ነው። እንደ "62 ዓመት ወንድ, የ 3 ቀን የደረት ህመም, HT, ECG መደበኛ, ትሮፖኒን አሉታዊ, ምልከታ" የመሳሰሉ አጫጭር ማስታወሻዎችን ወደ ጥሩ ርዕስ እና አቀላጥፎ ወደ ኤፒክሮሲስ ይለውጣል. ይህ ደቂቃዎችን ይቆጥባል እና ተነባቢነትን ያሻሽላል።

ወጥመዱ የ AI "የማሟያ" ዝንባሌ ነው. ሞዴሉ በተለመደው ኤፒክሮሲስ ውስጥ የሚገኘውን ተምሯል; ስለዚህ, እርስዎ ባይሰጡትም, "በአካላዊ ምርመራ ላይ ምንም የፓቶሎጂ አልተገኘም" ወይም "ትኩሳት 38 ዲግሪዎች" የመሳሰሉ መግለጫዎችን ይጨምራሉ. እነዚህ በእውነተኛው ፋይል ውስጥ ከሌሉ ሰነዱ የተሳሳተ እና ህጋዊ ችግር ያለበት ነው። በተጨማሪም፣ AI ቀኖችን፣ መጠኖችን እና የላብራቶሪ እሴቶችን ግራ ሊያጋባ ይችላል። ስለዚህ ወርቃማው ህግ: AI እርስዎ ያቀረቡትን መረጃ ብቻ እንዲያስተካክል ያድርጉ; ምንም ግኝቶችን አትጨምር።

ትኩረት፡ Epicrisis እና anamnesis ህጋዊ ሰነዶች ናቸው። AI የሚያወጣው እያንዳንዱ መስመር ከትክክለኛው ፋይል ጋር ሳያወዳድር መፈረም አይችልም። የፈጠራ ውጤት (የማይኖር ትኩሳት፣ የማይኖር አለርጂ) ሁለቱንም ክሊኒካዊ እና ህጋዊ አደጋዎችን ያስከትላል።

ደረጃ በደረጃ፡ ከ AI ጋር ደህንነቱ የተጠበቀ ክሊኒካዊ ጽሑፍ

1. ስም-አልባ እና ሙሉ በሙሉ ማስታወሻዎችን ይሰብስቡ። መረጃን ሳይለዩ ሁሉንም ክሊኒካዊ መረጃዎች ያዘጋጁ.
2. ለ AI ጥብቅ ህግን ይስጡ. "የሰጠሁትን መረጃ ብቻ አርትዕ ያድርጉ፤ ምንም ግኝቶች፣ እሴቶች ወይም ቀኖች አይጨምሩ። የጎደሉ መስኮች ካሉ፣ [MISSING] ይፃፉ።"
3. አወቃቀሩን ይግለጹ. ርእሶች: አናሜሲስ, ምርመራ, ምርመራ, ምርመራ, ህክምና, ምክሮች.
4. ውጤቱን ከፋይሉ መስመር ጋር በመስመር ያወዳድሩ። እያንዳንዱ ግኝት በእርግጥ አለ?
5. የተጨመረ/የተሰራ ማንኛውንም ነገር ሰርዝ። በእውነተኛ ውሂብ (MISSING) መስኮችን ይሙሉ።
6. እንደ ሀኪም አንብብ፣ አርም እና ፊርማ አድርግ። ኃላፊነቱ በአንተ ላይ ነው።

ሶስት ጥቃቅን ጉዳዮች

ጉዳይ 1 - የውሸት ፍለጋ ተያዘ። አንድ ሐኪም በማስታወሻዎቹ ውስጥ ምንም የሙቀት መረጃ በማይኖርበት ጊዜ AI ​​“ትኩሳት 38.5 ዲግሪ” ወደ ኤፒክሲስ እንደጨመረ ያስተውላል። በእውነተኛው ፋይል ውስጥ, የሙቀት መጠኑ 36.8 ነው. ሐኪሙ ይህንን መስመር ይሰርዛል. ካልተፈተሸ፣በኦፊሴላዊው ሰነድ ውስጥ ትክክል ያልሆነ አስፈላጊ ምልክት ይገባ ነበር።

ጉዳይ 2 - የቀን ግራ መጋባት. በ 4-ቀን ሆስፒታል ውስጥ ኤፒክሮሲስ ውስጥ, AI የመግቢያ እና የመልቀቂያ ቀናትን ወደ ኋላ ይጽፋል እና በተሳሳተ ቀን ምርመራ ያደርጋል. ሐኪሙ የቀኑን ትዕዛዝ ከፋይሉ ጋር በማነፃፀር ያስተካክላል. የተሳሳተ ቀን ሁለቱንም ክሊኒካዊ ፍሰት እና ክፍያን ሊያስተጓጉል ይችላል።

ጉዳይ 3 - ትክክለኛ እና ፈጣን አጠቃቀም። ሥራ በሚበዛበት የተመላላሽ ሕመምተኛ ቀን ሐኪሙ ማንነታቸው ሳይገለጽ የ12 ሕመምተኞች አጫጭር ማስታወሻዎችን ወደ መደበኛ ኤፒክሮስ ይለውጣል። እያንዳንዱን ከፋይሉ ጋር ያወዳድራል እና በአማካይ 3 እርማቶችን ያደርጋል። አጠቃላይ የመጻፍ ጊዜ ከግማሽ በላይ ይቀንሳል፣ እና የቋንቋ ወጥነት ይጨምራል። AI ጽፏል, ሐኪም አረጋግጧል እና ተፈርሟል.

AI ውፅዓት ኦዲት ገበታ

ይጣራል።

አደገኛ ባህሪ

ትክክለኛ ባህሪ

ግኝቶች

የማይገኝ ግኝት ታክሏል።

በፋይሉ ውስጥ ያሉ ግኝቶች ብቻ

አስፈላጊ / ላብራቶሪ

የተሰራ/የተቀላቀለ ዋጋ

በትክክል ከእውነተኛ እሴቶች ጋር

ቀኖች

የመግቢያ/የመልቀቅ ሁኔታ ተቀልብሷል

የዘመን አቆጣጠር ከፋይል ጋር ተመሳሳይ ነው።

መድሃኒት / መጠን

መጠን ተጨምሯል/ተለውጧል

በትክክል በመድሃኒት ማዘዣ

መታወቂያ

ስም/ቲሲ በጽሁፉ ውስጥ ቀርቷል።

ስም የለሽ፣ KVKK የሚያከብር

አራት ሊገለበጡ የሚችሉ አብነቶች

ሚና፡ እርስዎ የክሊኒካል ቅጂ አርታዒ ነዎት። እርስዎ ሐኪም አይደሉም; መረጃ ማከል አይችሉም ተግባር፡- የሚከተሉትን ልቅ ማስታወሻዎች ወደ የተደራጀ የEPICRISE outline ቀይር። መመሪያ፡ የምሰጠውን መረጃ ብቻ ተጠቀም። ምንም አይነት ምልክቶችን፣ ህይወቶችን፣ ላቦራቶሪ፣ ቀን ወይም መጠን አይጨምሩ። የጎደለውን መስክ እንደ [MISSING] ምልክት ያድርጉበት። ርዕሶች፡ አናምኔሲስ / የአካል ምርመራ / ምርመራዎች / ምርመራዎች / ህክምና / ምክሮች. ማስታወሻዎች (ስም-አልባ): [...]

ተግባር፡ ከዚህ በታች ያለውን የኤፒcrisis ረቂቅ ከሰጠኋቸው ORIGINAL ማስታወሻዎች ጋር አወዳድር። በማስታወሻዎቹ ውስጥ የሌሉ እያንዳንዱን ዓረፍተ ነገር፣ እሴት እና ቀን ምልክት ያድርጉ። የተሰራ/የተጨመረ ሊሆን የሚችለውን ማንኛውንም ነገር የተለየ ዝርዝር ስጥ። ዋና ማስታወሻዎች፡ [...] ረቂቅ፡ [...]

ተግባር፡ የሚከተለውን የታካሚ ታሪክ በስልታዊ አናሜሲስ አርእስቶች መሰረት ያደራጁ፡ ቅሬታ፣ ታሪክ፣ ሲቪ፣ የቤተሰብ ታሪክ፣ መድሃኒቶች፣ ልማዶች፣ አለርጂዎች። መረጃ አክል; የጎደለውን ርዕስ ይተዉት [MISSING]።ጥሬ ታሪክ (ስም የለሽ)፡ [...]

ተግባር፡ ከዚህ በታች ባለው ጽሁፍ ውስጥ የሚቀሩ የመታወቂያ መረጃዎችን (ስም፣ የአባት ስም፣ TR ID፣ የፋይል ቁጥር፣ ስልክ፣ አድራሻ) ይለዩ እና በ[ANONOMY] ይቀይሩት። ክሊኒካዊ ትርጉሙን አታዛባ. ጽሑፍ፡ [...]

ደካማ ጥያቄ / ጠንካራ ጥያቄ

ደካማ፡ "ለዚህ ታካሚ ጥሩ ኢፒክራሲዝ ጻፍ።"

ጉቺሉ: "ከዚህ በታች ያሉትን ስም-አልባ ማስታወሻዎች ወደ የተደራጀ ኤፒክሮሲስ ይቀይሩ። እኔ ያቀረብኩትን መረጃ ብቻ ተጠቀም፤ ምንም ግኝቶች፣ ህይወቶች፣ የላብራቶሪ እሴቶች፣ ቀን ወይም መጠን አትጨምሩ። የጎደሉትን መስኮች [MISSING] አድርገው ይተዉት። ርዕሶች፡ አናምኔሲስ፣ የአካል ምርመራ፣ ምርመራዎች፣ ምርመራዎች፣ ህክምና፣ ምክሮች፣ ካልሆነ በስተቀር ሌላ ነገር ይፃፉ። የተለየ ዝርዝር."

በኃይለኛው ፍጥነት፣ መረጃ ለመጨመር የ AI በር ተዘግቷል እና ቁጥጥር ቀላል ነው።

የተለመዱ ስህተቶች

• የተፈጠረውን ግኝት ሳታስተውል. AI ያልሆኑ ትኩሳት/አለርጂ/ፈተና መጨመር ይችላል።
• ቀኖችን እና እሴቶችን አለመፈተሽ። AI የዘመን አቆጣጠርን እና ቤተ ሙከራን ግራ ሊያጋባ ይችላል።
• በጽሑፉ ውስጥ የመታወቂያ መረጃን መተው. የ KVKK ጥሰት አደጋ.
• ህትመቱን ሳያነቡ መፈረም. ኃላፊነቱ ከሐኪሙ ጋር ነው; እያንዳንዱ ረድፍ መረጋገጥ አለበት።
• የ"መረጃ አክል" ህግ አለመስጠት። ያለ ደንቦች, AI ክፍተቶቹን ይሞላል.

የድምጽ ማስታወሻ እና ከንግግር ወደ ጽሑፍ ትኩረት

ከጊዜ ወደ ጊዜ የተለመደው ጥቅም ሐኪሙ በምርመራው ወቅት የድምፅ ማስታወሻ ወስዶ በ AI ወደ ጽሑፍ (ንግግር-ወደ-ጽሑፍ) እንዲቀየር እና እንዲዋቀር ማድረግ ነው። ይህ የመኝታ ጊዜን ይጨምራል እና የመተየብ ሸክሙን ይቀንሳል. ግን ሁለት ተጨማሪ አደጋዎችን ያመጣል. በመጀመሪያ፣ የጽሑፍ ግልባጭ ስህተት፡- ተመሳሳይ ድምፅ ያላቸው የሕክምና ቃላት ግራ ሊጋቡ ይችላሉ (ለምሳሌ “hypo-” እና “hyper-” ቅድመ ቅጥያ፣ የመድኃኒት ስሞች፣ ቁጥሮች)። "15 mg" በቀላሉ "50 mg" ተብሎ ሊፃፍ ይችላል። ሁለተኛ፣ የሚዲያ መፍሰስ፡ የሌላ ታካሚ ስም ወይም መረጃ በሚቀረጽበት ጊዜ ከበስተጀርባ ሊያልፍ ይችላል። ይህ ባለማወቅ ወደ ግላዊነት ወረራ ይመራል።

ስለዚህ የንግግር-ወደ-ጽሑፍ ውፅዓት ሁለት የፍተሻ ደረጃዎችን ማለፍ አለበት፡ በመጀመሪያ ለጽሑፍ ግልባጭ ትክክለኛነት (በተለይ መጠኑን፣ ቁጥሩን እና የመድኃኒቱን ስም ከማስታወሻው ጋር በማዳመጥ ወይም በማነፃፀር) ፣ ከዚያ ለይዘት ትክክለኛነት (የተሰራ ወይም የተከፋፈለ መረጃ አለ)። የድምጽ ቀረጻው ራሱ ደግሞ የግል ውሂብ ነው; ማከማቻ፣ ስረዛ እና መዳረሻ በKVKK መሰረት መተዳደር አለባቸው።

ትኩረት፡ ከድምጽ ማስታወሻ በተሰራው ጽሑፍ ውስጥ በጣም አደገኛው ስህተት የጸጥታ ቁጥር ስህተት ነው። ሁልጊዜ መጠኑን እና አሃዛዊ እሴቶቹን ለየብቻ ያረጋግጡ; ለጆሮው "ትክክለኛ ድምጽ" መስጠቱ በቂ አይደለም.

በማጠቃለያው

AI anamnesis እና epicrisis በመጻፍ ብዙ ጊዜ ይቆጥባል; የተመሰቃቀለውን ማስታወሻ ወደ ሥርዓታማ፣ ወጥነት ያለው ጽሑፍ ይለውጠዋል። ነገር ግን ክሊኒካዊ ሰነዱ ህጋዊ መዝገብ ነው እና AI ያልሆኑ መረጃዎችን መጨመር ይችላል. ሁልጊዜ "እኔ የምሰጠውን መረጃ ብቻ ተጠቀም፣ ምንም አትጨምር" የሚለውን ህግ ስጥ፣ የውጤት መስመሩን ከትክክለኛው ፋይል ጋር በመስመር አወዳድር፣ የተሰራውን ማንኛውንም ነገር ሰርዝ እና እንደ ሀኪም ፈርም። ስም-አልባ ምስክርነቶችን በጭራሽ አይዝለሉ።

የመተግበሪያ ተግባር

ስም-አልባ የጉዳይ አጭር ማስታወሻዎችን ከላይ ካለው ኃይለኛ አብነት ጋር ወደ ኤፒክሮሲስ ይቀይሩት። ከዚያ AI ውጤቱን ከመጀመሪያዎቹ ማስታወሻዎች ጋር እንዲያነፃፅር ያደርጉ ነበር-ምን ያህል መስመሮች ተሠርተዋል ወይም ተጨመሩ? በእጅ ፈልጋቸው እና ሰርዛቸው፣የማይጠፉትን መስኮች ሙላ እና የመጨረሻውን ፅሁፍ ገምግም። የትኛውን አርዕስት ብዙ ጊዜ የተሰራ መረጃ እንደሚያዩ ልብ ይበሉ።

የማረጋገጫ ዝርዝር

• [] ማስታወሻዎቹን የሰበሰብኩት በስም-አልባ እና ሙሉ በሙሉ ነው።
• [ ] ወደ AI "መረጃ መጨመር" የሚለውን ህግ ግልጽ አድርጌያለሁ።
• [ ] የውጤት መስመርን ከትክክለኛው ፋይል ጋር በመስመር አነጻጽሬዋለሁ።
• [] የውሸት ግኝቶችን፣ እሴቶችን እና ቀኖችን ሰርዣለሁ።
• የ [ ] [MISSING] መስኮችን በተጨባጭ መረጃ ሞላሁ።
• [ ] ምንም የቀሩ ምስክርነቶች አለመኖራቸውን አረጋግጫለሁ።
• [ ] እንደ ሀኪም አንብቤ፣ አስተካክያለሁ እና ፈርሜያለሁ።