收益：
- 能够利用 AI 将免费病历和检查记录转换为结构化、可搜索且一致的临床记录
- 能够在慢性病、疫苗接种和控制日历中创建人工智能支持的提醒和随访总结
- 能够理解临床记录的准确性和保密性是医生的责任，并且人工智能不应在未经正式验证的情况下完成记录。
良好兽医实践的无形支柱是记录。正确保存的临床记录可以节省下次检查的时间，显示慢性病的病程，在法律纠纷中保护医生，并确保团队内信息的一致性。但在现实生活中，记录往往是仓促、不完整、杂乱的；因为医生的主要工作是在床边。这就是人工智能 (AI) 的用武之地：它将松散、分散的笔记变成有组织、可搜索且连贯的记录；提醒疫苗接种和控制时间表；总结慢性病患者的病程。在本单元中，您将学习如何使用人工智能进行记录和跟踪，如何保护记录的准确性和机密性。记录的法律有效性和准确性始终是医生的责任。
为什么要配置注册
自由文本（“猫有点昏昏欲睡，胃口不大，几天前开始”）是一种易于阅读但难以处理的格式。结构化记录将相同的信息放置在特定字段中：投诉、持续时间、生命体征、检查、评估、计划。这种格式既可搜索（例如“过去 6 个月内出现多尿症的猫”）又保持一致。兽医学中的一个常见框架是 SOAP：主观（所有者描述的内容）、客观（测量结果）、评估（评估）、计划（待办事项）。 AI 能够非常快速地将您的免费笔记融入到这个 SOAP 框架中。
提示：当让人工智能编辑录音时，请务必指示它“仅使用我编写的信息，不添加或假设任何内容”。否则，人工智能可能会用看似合理但实际上并不存在的细节来填补空白（幻觉）。
最大的风险：在记录中输入虚假信息
临床记录是一份法律文件。当人工智能编辑自由文本时，它可能会添加原始内容中没有的发现、不匹配的值或夸大陈述。例如，如果您输入“发烧在正常范围内”，AI可能会弥补一个您没有测量到的数字，例如“发烧38.5°C”。因此，人工智能编辑的每条记录都必须由医生与原始检查进行比对和验证，然后才能处理到系统中。记录的准确性是医生的责任，而不是机器的责任。
一步一步：用 AI 创建记录
- 获取原始笔记。准备您在考试期间做的免费笔记。
- 匿名（如有必要）。如果您使用云工具，请清除所有者姓名/联系人。
- 转换为 SOAP。只需向 AI 询问 SOAP 格式以及给定的信息即可。
- 标记不足之处。让人工智能说“将缺失或不明确的字段标记为[缺失]”。
- 比较并验证。逐行将输出与原始注释进行比较。
- 致力于系统。经医生批准后，保存在诊所软件中。
三个迷你箱子
案例1：忙碌的一天，医生接诊了19名患者，并在手机上用2-3句话写下了每个患者的笔记。最终，AI 将这些原始笔记转换为 SOAP 格式；医生在 30-40 秒内检查并批准了每一项。手动编辑大约需要 55 分钟；借助 AI，时间缩短至 15 分钟。关键点：医生阅读并批准每条记录。
案例2.一只患有慢性肾病的13岁猫的肌酐值在过去8个月的最后5个对照中分散在不同的音符中。 AI将这些值（1.9 → 2.3 → 2.6 → 2.4 → 3.1 mg/dL）按日期顺序收集到监测表中，并总结趋势。医生看到了趋势，但自己做出了最终的临床判断；人工智能只是将分散的数据聚集在一起。
案例3、一名实习生在生纸条上写下“腹泻”； AI在编辑录音时，添加了“水样腹泻3天，每天6-7次”等不言而喻的细节。医生在比较中发现了这一点并将其删除。这个案例说明了为什么“不要仅仅因为人工智能添加了它就接受它”规则至关重要。
对比图
特征
免费备注
使用 AI 配置的 SOAP 记录
可搜索性
低
高
一致性
因人而异
标准型
产生幻觉的风险
无（但缺失）
是（需要检查）
速度（包括控制）
慢
快
法律效力
经医生批准
经医生批准
四个可复制模板
任务：将下面的原始考试笔记转换为 SOAP 格式（主观/客观/评估/计划）。规则：仅使用我写的信息。请勿添加或假设任何发现、数字或细节。将缺失字段标记为 [MISSING]。原始注释：[...]
任务：将以下不同日期的控制记录中的[参数]值按日期顺序收集到监测表中，并仅用一句话总结数字趋势。做出临床评论。注释：[...]
任务：根据该患者的疫苗接种和检查历史（手术+预计日期）创建即将进行的手术的提醒列表。申请决定和最终时间表属于医师；不要给出确切的日期，写“待确认”。历史： [...]
任务：用业主能理解的简单语言总结以下记录；不要改变诊断和治疗的措辞，只是简化语言。添加医疗建议。注册：[...]
弱提示/强提示
弱：“编辑此注释：猫昏昏欲睡，没有食欲。”
Strong：“将下面的原始注释翻译成 SOAP 格式。仅使用我写的信息，不要添加任何数字或发现，标记缺失的字段 [MISSING]。原始注释：‘3 岁绝育母猫，嗜睡和食欲不振 2 天，未测量体温，粘膜粉红色，腹部舒适。’”
强大的提示中，将阻止AI弥补的规则写得清清楚楚，漏掉的也做了标记。
常见错误
- 承认人工智能添加的细节。不应记录原件中未包含的发现。
- 处理记录而不读取它。每条记录都必须经过医生的比较和批准。
- 上传敏感数据而不进行匿名化。不应向云工具提供所有者姓名和联系方式。
- 让人工智能进行临床解读。监测图还可以，但评价是医生的事。
- 忽略缺失的区域。 [MISSING] 标记表示记录的不可靠部分。
记录的法律和临床价值
临床记录就是诊所的记忆；但这也是一份法律文件。如果发生医疗事故索赔、保险索赔或政府审计，记录是医生最有力的辩护。因此，记录不仅要有序，而且要准确、完整、不被篡改。人工智能可以在编辑录音时改变时间、顺序或措辞；例如，它可以将“主人说他有症状 3 天”这一说法翻译成临床解释，例如“急性病症于 3 天前开始”。这种看似微小的差异混淆了业主的声明与法律文件中医生的评估。
一个好的做法是在人工智能编辑的记录中将所有者的陈述（主观）和医生的测量发现（客观）和解释（评估）明确分开。此外，日期、时间以及哪些信息来自谁，应保留在录音中。另一个重要的一点是可追溯性：人工智能生成的记录应该能够被医生看到，随后得到医生的批准，并在必要时进行纠正。切勿将录音置于“AI 准备好的，我没看”的状态；每条记录在进入系统之前都必须经过医生的审查和批准。与诊断一样，记录的责任在于医生，而不是机器。
综上所述
AI强大编辑器，加速注册速度；它将免费笔记嵌入到SOAP框架中，将分散的值收集到监控表中，并创建提醒列表。但记录的准确性和法律效力属于医生。强制人工智能“只使用我写的内容，不要添加内容”，根据原始记录验证每条记录，并对敏感数据进行匿名化处理。产生幻觉的风险是真实存在的；控制是必不可少的。
应用任务
今天记下三位患者的原始笔记，并让人工智能使用 SOAP 模板对其进行编辑。将每个输出与原始结果进行比较，并注意：（1）AI是否添加或编造了任何表达式，（2）标记为[MISSING]的字段是否正确，（3）编辑为您节省了多少时间。另外，为您的慢性病患者创建最后一次检查的后续图表。
清单
- [ ] 我准备了原始注释，并在必要时将其匿名化。
- [ ] 我给AI的规则是“只使用我写的东西，不要添加任何东西”。
- [ ] 我将缺失的字段标记为 [MISSING]。
- [ ] 我将输出与原始注释逐行进行了比较。
- [ ] 我清理了AI添加/制作的表情。
- [ ] 经医生同意后，我录入系统。
- [ ] 我确认了最终的跟进/提醒时间表。