การจัดการวงจรรายได้: การเรียกเก็บเงิน การเบิกจ่าย และการปฏิเสธ

กำไร:

• ทำความเข้าใจขั้นตอนต่างๆ ของวงจรรายได้ (การบันทึก การเขียนโค้ด การออกใบแจ้งหนี้ การคืนเงิน การเรียกเก็บเงิน) และจุดที่ปัญญาประดิษฐ์สร้างร่าง/การตรวจสอบในแต่ละขั้นตอน
• ความสามารถในการจำแนกประเภทการปฏิเสธ SSI/การชำระคืนด้วยการสนับสนุนปัญญาประดิษฐ์ และสร้างสาเหตุที่แท้จริงและการร่างข้อโต้แย้ง
• การทำความเข้าใจว่าการปฏิบัติตามกฎระเบียบและการอนุมัติขั้นสุดท้ายในการออกใบแจ้งหนี้และการเข้ารหัสเป็นของผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับอนุญาต และความเสี่ยงที่ปัญญาประดิษฐ์จะแนะนำรหัสปลอม

แม้ว่าโรงพยาบาลจะรักษาผู้ป่วยได้ แต่ก็ไม่สามารถดำรงอยู่ได้ทางการเงินหากไม่สามารถมารับบริการได้อย่างถูกต้องและตรงเวลา กระแสเงินทั้งหมดนี้เรียกว่าวงจรรายได้: เป็นกระบวนการทางการเงินที่เริ่มต้นจากการลงทะเบียนของผู้ป่วย การเข้ารหัสบริการ การออกใบแจ้งหนี้ การคืนเงินโดยสถาบัน (ส่วนใหญ่เป็น SGK - สถาบันประกันสังคมในตุรกี) และขยายไปสู่การรวบรวม จุดที่น่ารำคาญที่สุดของวงจรนี้คือการปฏิเสธ: SSI ปฏิเสธที่จะชำระใบแจ้งหนี้โดยพบว่าใบแจ้งหนี้นั้นไม่สมบูรณ์/ไม่ถูกต้อง การปฏิเสธหมายถึงการไม่สามารถได้รับค่าจ้างสำหรับงานที่ทำเสร็จ ในหน่วยนี้ เราจะใช้ปัญญาประดิษฐ์เป็นเครื่องมือควบคุมและร่างในทุกขั้นตอนของวงจรรายได้ แต่ข้อจำกัดที่เข้มงวดที่สุดมีผลบังคับใช้ที่นี่: การเรียกเก็บเงินและการเข้ารหัสได้รับการควบคุม AI สามารถปรับโค้ดที่ไม่ถูกต้องได้อย่างคล่องแคล่ว การอนุมัติขั้นสุดท้ายของแต่ละรหัสและการคัดค้านจะขึ้นอยู่กับผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับอนุญาต

ขั้นตอนของวงจรรายได้

ลองแบ่งวงจรออกเป็นห้าขั้นตอน การลงทะเบียนเป็นการป้อนข้อมูลผู้ป่วยและประกันเข้าสู่ระบบที่ถูกต้อง ข้อผิดพลาดที่นี่ (ประเภทฟิวส์ไม่ถูกต้อง) ถูกยกยอดไปจนสุด การเข้ารหัสคือการแปลบริการที่ให้ไว้ในรหัสธุรกรรมอย่างเป็นทางการ (SUT - รหัส Health Practice CommuniquéในภาษาTürkiye) การออกใบแจ้งหนี้คือการส่งบริการที่เข้ารหัสไปยังสถาบันการชำระเงินคืนในรูปแบบใบแจ้งหนี้ การคืนเงินเป็นขั้นตอนที่สถาบันตรวจสอบและชำระ (หรือปฏิเสธ) ใบแจ้งหนี้ การเก็บเงินคือการรับเงินตามจริง การปฏิเสธส่วนใหญ่เกิดจากข้อผิดพลาดในขั้นตอนการเข้ารหัสและการเรียกเก็บเงิน: เอกสารหายไป ขั้นตอนการวินิจฉัยที่เข้ากันไม่ได้ การลงทะเบียนซ้ำ การละเมิดกฎ SUT

AI มีประโยชน์ตรงไหนในวงจรนี้? การตรวจสอบฟิลด์ที่ขาดหายไปในเรกคอร์ด ในการเขียนโค้ด ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับโค้ดที่เป็นไปได้ (ต้องมีการตรวจสอบความถูกต้อง) ในการควบคุมล่วงหน้าการปฏิบัติตามการเรียกเก็บเงิน ในการวิเคราะห์การปฏิเสธ การแบ่งประเภทการปฏิเสธ การค้นหาสาเหตุที่แท้จริง และการร่างคำร้องคัดค้าน ใช้งานไม่ได้ตรงไหน? ในการตัดสินใจอย่างชัดเจนว่ารหัสที่ถูกต้องคืออะไร — เพราะมีเพียง SUT ปัจจุบันและผู้เชี่ยวชาญเท่านั้นที่รู้สิ่งนี้

สิ่งสำคัญคือต้องแยกแยะขอบเขตเวลาที่แตกต่างกันสองแบบในการจัดการการปฏิเสธ ประการแรกคืองานเชิงโต้ตอบ: วิเคราะห์การปฏิเสธและคัดค้านผู้ที่ถูกต้อง นั่นคือ พยายามที่จะฟื้นคืนความสูญเสีย ประการที่สองและมีคุณค่ามากกว่าคืองานป้องกัน: การค้นหาสาเหตุที่แท้จริงของการปฏิเสธและการเปลี่ยนแปลงกระบวนการเพื่อให้แน่ใจว่าการปฏิเสธจะไม่เกิดขึ้นอีก สถาบันส่วนใหญ่ใช้ความพยายามทั้งหมดในการคัดค้าน ในขณะที่ถ้าคุณถูกปฏิเสธครั้งแล้วครั้งเล่าด้วยเหตุผลเดียวกันเดือนแล้วเดือนเล่า การคัดค้านก็แค่ใช้ช้อนเทถังทิ้ง หน้าที่ที่แท้จริงคือปิดก๊อกน้ำ AI มีประโยชน์ทั้งสองด้าน ด้านปฏิกิริยาจะเร่งการร่างคำคัดค้าน ในด้านการป้องกันจะทำให้มองเห็นรูปแบบการปฏิเสธและสาเหตุที่แท้จริง แต่การนำการเปลี่ยนแปลงเชิงป้องกันไปใช้ (รายการตรวจสอบ การฝึกอบรมการเขียนโค้ด คำเตือนระบบ) ในภาคสนามและการปฏิบัติตามกฎหมายถือเป็นงานของมนุษย์

ทีละขั้นตอน: การวิเคราะห์การปฏิเสธด้วย AI

1. รวบรวมการปฏิเสธโดยไม่เปิดเผยตัวตน ลำดับที่ไม่ระบุชื่อ รหัส/เหตุผลในการปฏิเสธ กลุ่มธุรกรรม จำนวนเงินแทนหมายเลขใบแจ้งหนี้ ไม่มีรหัสผู้ป่วย
2. จำแนกประเภท ขอให้ AI จัดกลุ่มการปฏิเสธด้วยเหตุผล: เอกสารหายไป, การดำเนินการวินิจฉัยไม่ตรงกัน, กฎ SUT, ซ้ำกัน
3. เอาต์พุตพาเรโต การปฏิเสธส่วนใหญ่มักมีสาเหตุหลายประการ (80/20) เหตุผลใดที่ทำให้คุณสูญเสียเงินมากที่สุด?
4. ไปให้ถึงต้นเหตุ. สำหรับกลุ่มการปฏิเสธที่ใหญ่ที่สุด ให้ตรวจสอบคำถาม "ทำไม" ด้วยวิธี 5 ทำไม
5. ร่างมาตรการป้องกัน+ข้อโต้แย้ง แนะนำการเปลี่ยนแปลงกระบวนการที่จะป้องกันการทำซ้ำ พิมพ์ร่างคำร้องคัดค้านสำหรับการปฏิเสธโดยชอบธรรม
6. การอนุมัติจากผู้เชี่ยวชาญ แต่ละรหัสและการคัดค้านได้รับการตรวจสอบโดย SUT ปัจจุบันและผู้เชี่ยวชาญด้านรายได้/การเข้ารหัส ร่าง AI ไม่ได้แทนที่ลายเซ็น

ข้อควรสนใจ: ข้อผิดพลาดที่อันตรายที่สุดคือถาม AI ว่า "รหัส SUT ของธุรกรรมนี้คืออะไร" และป้อนรหัสลงในใบแจ้งหนี้โดยตรง โมเดลสามารถบอกได้อย่างมั่นใจว่าโค้ดไม่มีอยู่หรือล้าสมัย รหัสจะไม่ถูกใช้หากไม่มีการยืนยันกับรายการ SUT อย่างเป็นทางการ

มินิเคสสามอัน

กรณีที่ 1 — Pareto ของการปฏิเสธ การปฏิเสธรายเดือนของโรงพยาบาลแห่งหนึ่งคือใบแจ้งหนี้ 1,240 ใบ รวมเป็นเงิน 860,000 TL ผู้เชี่ยวชาญด้านรายได้ให้ข้อมูลการปฏิเสธที่ไม่ระบุชื่อแก่ AI การจำแนกประเภทของ AI แสดงให้เห็นว่า 62 เปอร์เซ็นต์ของการปฏิเสธมาจากสองสาเหตุ: "เอกสารมหากาพย์ที่ไม่สมบูรณ์" และ "ความไม่ลงรอยกันระหว่างขั้นตอนการวินิจฉัย" ทีมงานมุ่งเน้นไปที่สองสิ่งนี้อย่างแรก: รายการตรวจสอบเอกสารการจำหน่ายและการตรวจสอบข้ามการวินิจฉัยการเข้ารหัสถูกสร้างขึ้น ภายในสองเดือน การปฏิเสธด้วยเหตุผลทั้งสองนี้ลดลงครึ่งหนึ่ง และการขาดทุนต่อเดือนลดลง ~300,000 TL

กรณีที่ 2 — กับดักรหัสประสาทหลอน พนักงานขอรหัส SUT จาก AI สำหรับการดำเนินการใหม่ AI ส่งคืนโค้ดที่ดูสมจริงอย่าง "P612340" ได้อย่างคล่องแคล่ว ผู้เชี่ยวชาญตรวจสอบแล้ว: รหัสนี้ไม่ได้อยู่ในรายการ SUT แต่เป็นแบบจำลองที่สร้างขึ้น หากมีการป้อนโดยไม่มีการตรวจสอบ ใบแจ้งหนี้เหล่านั้นอาจถูกปฏิเสธจำนวนมากหรือแม้กระทั่งถูกพิจารณาว่าเป็นการเข้ารหัสที่ไม่เหมาะสม บทเรียน: รหัสจะได้รับการยืนยันพร้อมกับรายชื่ออย่างเป็นทางการเสมอ

กรณีที่ 3 – เร่งรัดร่างคำคัดค้าน การเขียนคำคัดค้านการปฏิเสธอย่างสมเหตุสมผลในหน่วยรายได้ใช้เวลาหลายชั่วโมงต่อวัน ผู้เชี่ยวชาญได้ให้เหตุผลในการปฏิเสธโดยไม่ระบุชื่อและพื้นฐาน SUT ที่เกี่ยวข้องแก่ YZ และขอร่างคำร้องคัดค้าน AI สร้างโครงร่างที่มีโครงสร้างภายในไม่กี่นาที ผู้เชี่ยวชาญตรวจสอบและลงนามฐานและจำนวน เวลาเตรียมการคัดค้านลดลงอย่างมีนัยสำคัญ จำนวนการคัดค้านเพิ่มขึ้น และจำนวนที่กู้คืนเพิ่มขึ้น AI เขียนมัน ผู้เชี่ยวชาญตรวจสอบและรับผิดชอบ

เทมเพลตที่สามารถคัดลอกได้สี่แบบ

1) การจำแนกประเภทการปฏิเสธ:

บทบาทของคุณ: ผู้ช่วยนักวิเคราะห์วงจรรายได้ ด้านล่างนี้คือข้อมูลการปฏิเสธแบบไม่ระบุชื่อ: หมายเลขลำดับที่ไม่ระบุชื่อ เหตุผลในการปฏิเสธ กลุ่มธุรกรรม จำนวนเงิน (ไม่มี ID ผู้ป่วย) ภารกิจ: จัดกลุ่มการปฏิเสธตามเหตุผล ลบจำนวนและจำนวนรวมของแต่ละกลุ่ม ทำเครื่องหมาย 3 เหตุผลที่ทำให้เกิดการสูญเสียมากที่สุด อย่าเพิ่มรหัสหรือเหตุผลที่สร้างขึ้น

2) สาเหตุที่แท้จริง (5 เหตุผล):

กลุ่มการปฏิเสธที่ใหญ่ที่สุดคือ "ขั้นตอนการวินิจฉัยไม่ตรงกัน" ในการดำเนินการนี้ ให้ร่างการวิเคราะห์ 5 ประการว่าทำไม: เสนอคำตอบที่เป็นไปได้สำหรับคำถาม "ทำไม" แต่ละข้อ ทราบสาเหตุที่แท้จริง และแนะนำการเปลี่ยนแปลงกระบวนการ 3 ประการที่จะป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำ ระบุว่านี่เป็นสมมติฐานและจำเป็นต้องได้รับการตรวจสอบในภาคสนาม

3) ร่างคำร้องคัดค้าน:

เขียนคำร้องคัดค้านร่างสำหรับการปฏิเสธโดยไม่ระบุชื่อด้านล่าง: เหตุผลในการปฏิเสธ [...] พื้นฐานของการบริการ [...] บทความกฎหมายที่เกี่ยวข้อง [กรอกโดยผู้เชี่ยวชาญ] ใช้ภาษาที่เป็นทางการ ให้เกียรติ และมีเหตุผล อย่าสร้างหมายเลขบทความของกฎหมาย เว้นว่างไว้ด้วยแท็ก [VERIFY]

4) รายการตรวจสอบก่อนการลงทะเบียน:

ก่อนที่จะออกใบแจ้งหนี้ ให้เตรียมรายการตรวจสอบล่วงหน้าสำหรับการลงทะเบียน/การเขียนโค้ดที่จะป้องกันการปฏิเสธ: ประเภทประกันภัยถูกต้องหรือไม่ เข้ากันได้กับการวินิจฉัยและขั้นตอนหรือไม่ เอกสารที่จำเป็น (epicrisis, รายงาน) ครบถ้วนหรือไม่ มีบันทึกที่ซ้ำกันหรือไม่ ให้แต่ละรายการเป็นบรรทัดเดียว โดยทำเครื่องหมายว่าใช่/ไม่ใช่

พรอมต์อ่อน / พรอมต์แข็งแกร่ง

พรอมต์ที่อ่อนแอ:

ระบุรหัส SSI ของธุรกรรมนี้และจัดเตรียมสำหรับใบแจ้งหนี้

สิ่งนี้เป็นอันตราย: แทนที่ AI สำหรับแหล่งที่มาอย่างเป็นทางการ เชิญชวนให้เสี่ยงต่อการถูกปลอมแปลงโค้ด

พรอมต์อันทรงพลัง:

ด้านล่างนี้คือข้อมูลการปฏิเสธที่ไม่เปิดเผยตัวตนของเรา จำแนกการปฏิเสธตามเหตุผล จัดอันดับสาเหตุที่ทำให้เกิดการสูญเสียมากที่สุดในลำดับ Pareto และแนะนำการดำเนินการป้องกันสำหรับสาเหตุที่ใหญ่ที่สุด รหัส SUT หรือบทความกฎหมาย การประดิษฐ์หากจำเป็น ทำเครื่องหมาย "[ยืนยันโดยผู้เชี่ยวชาญ]"

เวที

การมีส่วนร่วมของเอไอ

การอนุมัติของมนุษย์

การลงทะเบียน

การตรวจสอบพื้นที่ที่หายไปล่วงหน้า

นายทะเบียน

การเข้ารหัส

คำแนะนำรหัสที่เป็นไปได้ (เปิดเพื่อยืนยัน)

ผู้เชี่ยวชาญด้านการเขียนโค้ด + มทส

การออกใบแจ้งหนี้

รายการตรวจสอบการปฏิบัติตามข้อกำหนดล่วงหน้า

ผู้เชี่ยวชาญด้านรายได้

การวิเคราะห์การปฏิเสธ

การจำแนกประเภท พาเรโต สาเหตุที่แท้จริง

ผู้จัดการรายได้

การคัดค้าน

ร่างคำร้อง

ลายเซ็นผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับอนุญาต

ข้อผิดพลาดทั่วไป

• การใช้รหัส AI โดยไม่มีการตรวจสอบ รหัสปลอม/รหัสเดิมสร้างความเสี่ยงต่อการถูกปฏิเสธและความผิดปกติ
• รีบเร่งไปสู่การปฏิเสธทั้งหมดในคราวเดียว ใช้ Pareto และมุ่งเน้นไปที่เหตุผลที่ทำให้คุณสูญเสียมากที่สุดก่อน
• การข้ามต้นเหตุ. หากการปฏิเสธแบบเดิมเกิดขึ้นซ้ำ แสดงว่ากระบวนการยังไม่ได้รับการแก้ไข
• ทำให้กฎหมายสอดคล้องกับ AI หมายเลขรายการจะได้รับการยืนยันจากแหล่งที่มาอย่างเป็นทางการเสมอ
• เข้าใจผิดว่าการคัดค้านเป็นร่างที่ไม่ได้ลงนาม ฉบับร่างจะไม่ถูกส่งโดยไม่มีการควบคุมและลายเซ็นของผู้เชี่ยวชาญ

เคล็ดลับ: จัดหมวดหมู่เหตุผลในการปฏิเสธทุกเดือนโดยใช้เทมเพลตเดียวกันและรักษาแนวโน้ม หากเหตุผลข้อหนึ่งล้มเหลวและอีกเหตุผลหนึ่งเพิ่มขึ้น คุณจะเห็นตั้งแต่เนิ่นๆ ว่าการเปลี่ยนแปลงกระบวนการของคุณได้ผลหรือไม่ AI เร่งการจำแนกประเภท เป็นหน้าที่ของคุณที่จะตีความแนวโน้ม

โดยสรุป

วงจรรายได้คือวิธีที่บริการถูกแปลงเป็นเงิน และการปฏิเสธถือเป็นการรั่วไหลครั้งใหญ่ที่สุด AI; เป็นตัวเร่งความเร็วอันทรงพลังสำหรับการจัดประเภทการปฏิเสธ การดึงข้อมูล Pareto และสาเหตุที่แท้จริง การร่างคำอุทธรณ์ และการลงทะเบียนล่วงหน้า แต่การเข้ารหัสและการเรียกเก็บเงินได้รับการควบคุม AI สามารถสร้างโค้ดที่ไม่ถูกต้องได้ แต่ละรหัสได้รับการตรวจสอบโดย SUT อย่างเป็นทางการ แต่ละข้อโต้แย้งโดยผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับอนุญาต ความรับผิดชอบและการอนุมัติขั้นสุดท้ายยังคงอยู่กับมนุษย์เสมอ

งานสมัคร

รับรายการปฏิเสธที่ไม่เปิดเผยตัวตน (เหตุผล กลุ่มธุรกรรม จำนวนเงิน) หรือสร้างรายการสมมุติ สอบถาม AI สำหรับการจัดประเภท Pareto ด้วยเทมเพลต "การจัดประเภทการปฏิเสธ" และค้นหาสาเหตุที่ทำให้เกิดการสูญเสียมากที่สุด ด้วยเหตุผลดังกล่าว ให้สรุปสาเหตุที่แท้จริงด้วยเทมเพลต "5 ทำไม" และเสนอแนะแนวทางป้องกัน โปรดทราบในข้อ 5 ว่าคุณไม่ยอมรับรหัส SUT ใด ๆ โดยไม่ตรวจสอบและการอนุมัติขั้นสุดท้ายเป็นของผู้เชี่ยวชาญ

รายการตรวจสอบ

• [ ] ฉันได้เปิดเผยข้อมูลการปฏิเสธโดยไม่เปิดเผยตัวตน (ไม่มีการระบุตัวตนผู้ป่วย) หรือไม่?
• [ ] ฉันไม่ได้ใช้รหัส/กฎหมายใด ๆ ที่ AI จัดทำขึ้นโดยไม่ตรวจสอบหรือไม่?
• [ ] ฉันให้ความสำคัญกับเหตุผลที่สูญเสียมากที่สุดกับ Pareto หรือไม่?
• [ ] ฉันได้พบสาเหตุที่แท้จริงและกำหนดแนวทางป้องกันแล้วหรือยัง?
• [ ] ฉันได้ส่งร่างข้อโต้แย้งให้ผู้เชี่ยวชาญควบคุมและลงนามแล้วหรือไม่?