Usimamizi wa Mzunguko wa Mapato: Bili, Urejeshaji wa Malipo na Uchambuzi wa Kunyimwa

Faida:

• Kuelewa hatua za mzunguko wa mapato (kurekodi, kuweka rekodi, ankara, kurejesha pesa, kukusanya) na ambapo akili bandia hutoa rasimu/hundi katika kila hatua.
• Uwezo wa kuainisha kukataliwa kwa SSI/ ulipaji kwa usaidizi wa kijasusi bandia na kutoa sababu ya msingi na rasimu ya pingamizi.
• Kuelewa kwamba utiifu wa udhibiti na idhini ya mwisho katika ankara na usimbaji ni ya mtaalamu aliyeidhinishwa, na hatari ya akili bandia inayopendekeza misimbo bandia.

Hata hospitali ikiponya mgonjwa, haiwezi kujikimu kifedha ikiwa haiwezi kukusanya kwa usahihi na kwa wakati kwa huduma inayotoa. Mtiririko huu wote wa pesa unaitwa mzunguko wa mapato: ni mchakato wa kifedha unaoanza kutoka kwa usajili wa mgonjwa, kuweka misimbo ya huduma, ankara, malipo ya taasisi (hasa SGK - Taasisi ya Hifadhi ya Jamii nchini Türkiye) na kuendelea hadi ukusanyaji. Jambo la kuudhi zaidi la mzunguko huu ni kukataliwa: SSI inakataa kulipa ankara kwa kupata kuwa haijakamilika/si sahihi. Kukataliwa kunamaanisha kutoweza kulipwa kwa kazi iliyofanywa. Katika kitengo hiki tutatumia akili bandia kama zana ya kudhibiti na kuandaa rasimu katika kila hatua ya mzunguko wa mapato. Lakini kikomo kikali zaidi kinatumika hapa: Bili na usimbaji hudhibitiwa; AI inaweza kurekebisha kwa ufasaha msimbo batili. Idhini ya mwisho ya kila kanuni na pingamizi iko kwa mtaalamu aliyeidhinishwa.

Hatua za mzunguko wa mapato

Wacha tugawanye mzunguko katika hatua tano. Usajili ni uingizaji sahihi wa taarifa za mgonjwa na bima kwenye mfumo; hitilafu hapa (aina ya fuse isiyo sahihi) inafanywa mbele hadi mwisho. Usimbaji ni tafsiri ya huduma iliyotolewa katika msimbo rasmi wa muamala (misimbo ya SUT - Health Practice Communiqué in Türkiye). Ankara ni utumaji wa huduma zilizo na msimbo kwa taasisi ya kurejesha pesa kama ankara. Marejesho ni awamu ambayo taasisi hukagua na kulipa (au kukataa) ankara. Ukusanyaji ni risiti halisi ya pesa. Kukataliwa mara nyingi hutokana na makosa katika hatua za usimbaji na utozaji: hati zinazokosekana, utaratibu wa utambuzi usiolingana, usajili wa nakala, ukiukaji wa sheria ya SUT.

Je, AI inaweza kusaidia wapi katika mzunguko huu? Kuangalia sehemu ambazo hazipo kwenye rekodi; Katika kuweka msimbo, mapendekezo yanayowezekana ya msimbo (lazima yamethibitishwa); Katika udhibiti wa awali wa kufuata bili; Katika uchanganuzi wa kukataliwa, kuainisha kukataliwa, kutafuta sababu za msingi, na kuandaa ombi la pingamizi. Ambapo haifanyi kazi? Katika kuamua ni nini hasa kanuni halali - kwa sababu tu SUT ya sasa na mtaalam wanajua hili.

Ni muhimu kutofautisha upeo wa wakati mbili tofauti katika usimamizi wa kukataa. Ya kwanza ni kazi ya tendaji: kuchambua kukataa na kupinga wale ambao ni sahihi, yaani, kujaribu kurejesha hasara. Pili, na muhimu zaidi, ni kazi ya kuzuia: kutafuta sababu ya msingi ya kukataa na kubadilisha mchakato ili kuhakikisha kukataliwa haitokei tena. Taasisi nyingi hutumia nguvu zao zote kupinga; ambapo ikiwa unapata kukataliwa tena na tena kwa sababu hiyo hiyo mwezi baada ya mwezi, pingamizi ni kumwaga tu ndoo na kijiko - kazi halisi ni kuzima bomba. AI inasaidia kwa upeo wote: kwa upande wa tendaji huharakisha utayarishaji wa pingamizi, kwa upande wa kuzuia hufanya muundo wa kukataa na sababu ya mizizi kuonekana. Lakini kutekeleza mabadiliko ya kuzuia (orodha ya ukaguzi, mafunzo ya usimbaji, onyo la mfumo) katika uwanja na kuzingatia sheria ni kazi ya kibinadamu.

Hatua kwa hatua: Uchambuzi wa kukataliwa na AI

1. Kusanya kukataliwa bila kujulikana. Mfuatano usiojulikana, msimbo wa kukataliwa/sababu, kikundi cha muamala, kiasi badala ya nambari ya ankara. Hakuna kitambulisho cha mgonjwa.
2. Kuainisha. Uliza AI kupanga kukataliwa kwa kikundi kwa sababu: hati inakosekana, kutolingana kwa hatua, sheria ya SUT, nakala.
3. Pato la Pareto. Kukataliwa mara nyingi huja kwa sababu kadhaa (80/20). Ni sababu gani inakufanya upoteze pesa nyingi zaidi?
4. Nenda kwenye chanzo. Kwa kundi kubwa zaidi la kukataliwa, chunguza swali la "kwanini" kwa njia ya 5 Kwa nini.
5. Hatua ya kuzuia + rasimu ya pingamizi. Pendekeza mabadiliko ya mchakato ambayo yatazuia kurudia; Chapisha rasimu ya ombi la pingamizi kwa kukataliwa kuliohalalishwa.
6. Idhini ya mtaalamu. Kila kanuni na pingamizi inathibitishwa na SUT ya sasa na mtaalam wa mapato/coding; Rasimu ya AI haibadilishi saini.

Angalizo: Kosa hatari zaidi ni kuuliza AI "msimbo wa SUT wa muamala huu ni nini" na uweke msimbo moja kwa moja kwenye ankara. Mfano unaweza kusema kwa ujasiri kamili kwamba msimbo haupo au umepitwa na wakati. Nambari hiyo haitatumika bila uthibitisho na orodha rasmi ya SUT.

kesi tatu ndogo

Kesi ya 1 - Pareto ya Kukataa. Kukataliwa kwa hospitali moja kwa mwezi kulikuwa na ankara 1,240, jumla ya TL 860,000. Mtaalamu wa mapato alitoa data ya kukataliwa bila jina kwa AI. Uainishaji wa AI ulionyesha kuwa asilimia 62 ya kukataliwa ilitoka kwa sababu mbili: "hati isiyokamilika ya epicrisis" na "kutopatana kwa utaratibu wa uchunguzi". Timu ilizingatia haya mawili kwanza: orodha hakiki ya uwekaji hati na ukaguzi mtambuka wa usimbaji zilianzishwa. Ndani ya miezi miwili, kukataliwa kwa sababu hizi mbili kulipunguzwa kwa nusu, na hasara ya kila mwezi ilipungua kwa ~ 300,000 TL.

Kesi ya 2 - Mtego wa msimbo wa uzushi. Mfanyikazi aliuliza AI kwa nambari ya SUT kwa operesheni mpya; AI ilirejesha kwa ufasaha nambari inayoonekana kama "P612340". Mtaalam aliangalia: msimbo huu haukuwa kwenye orodha ya SUT, mtindo ulikuwa umeifanya. Ikiwa ingeingizwa bila uthibitishaji, ankara hizo zingekataliwa kwa wingi au hata kuchukuliwa kama usimbaji usiofaa. Somo: nambari huthibitishwa kila wakati na orodha rasmi.

Kesi ya 3 - Kuharakisha pingamizi la rasimu. Kuandika pingamizi la kukataliwa kwa sababu katika kitengo cha mapato kulichukua saa kwa siku. Mtaalamu huyo alitoa uhalali wa kukataliwa bila kujulikana na msingi husika wa SUT kwa YZ na akaomba rasimu ya ombi la pingamizi. AI ilitoa muhtasari uliopangwa kwa dakika; Mtaalam aliangalia na kusaini misingi na kiasi. Muda wa maandalizi ya pingamizi ulipungua kwa kiasi kikubwa, idadi ya pingamizi iliongezeka, na kiasi kilichopatikana kiliongezeka. AI iliandika, mtaalam aliithibitisha na kuchukua jukumu.

Violezo vinne vinavyoweza kunakiliwa

1) Uainishaji wa kukataliwa:

Jukumu lako: msaidizi wa mchanganuzi wa mzunguko wa mapato. Ifuatayo ni data ya kukataliwa isiyojulikana: nambari ya mfuatano isiyojulikana, sababu ya kukataliwa, kikundi cha muamala, kiasi (hakuna kitambulisho cha mgonjwa). Kazi: kikundi cha kukataliwa kulingana na sababu, toa nambari na jumla ya kiasi cha kila kikundi, alama sababu 3 zinazosababisha hasara zaidi. Usiongeze nambari ya kuthibitisha au sababu.

2) Chanzo kikuu (Sababu 5):

Kundi kubwa la kukataliwa ni "kutolingana kwa utaratibu wa utambuzi". Ili kufanya hivyo, andika 5 Uchambuzi wa Kwa nini: pendekeza jibu linalowezekana kwa kila swali la "kwa nini", nenda kwenye chanzo kikuu, na upendekeze mabadiliko 3 ya mchakato ambayo yatazuia kujirudia. Sema kwamba hii ni dhana na inahitaji kuthibitishwa katika uwanja.

3) Rasimu ya maombi ya pingamizi:

Andika RASIMU ya ombi la pingamizi la kukataliwa bila kujulikana hapa chini: sababu ya kukataliwa [...], msingi wa huduma [...], kifungu cha sheria husika [yajazwe na mtaalamu]. Tumia lugha rasmi, yenye heshima na yenye sababu. USITUNZE nambari ya kifungu cha sheria; Iache wazi na lebo ya [VERIFY].

4) Orodha ya awali ya usajili:

Kabla ya kwenda kwenye ankara, tayarisha orodha ya ukaguzi wa awali ya usajili/usimbaji ambayo itazuia kukataliwa: je, aina ya bima ni sahihi, je inaendana na utambuzi na utaratibu, je, nyaraka muhimu (epicrisis, ripoti) zimekamilika, kuna rekodi zozote. Acha kila kipengee kiwe mstari mmoja, uliowekwa alama ndiyo/hapana.

Mwongozo dhaifu / Mwongozo thabiti

Agizo dhaifu:

Toa msimbo wa SSI wa muamala huu na uutayarishe kwa ankara.

Hii ni hatari: inabadilisha AI kwa chanzo rasmi, ikikaribisha hatari ya msimbo ulioibiwa.

Agizo lenye nguvu:

Ifuatayo ni data yetu ya kukataliwa bila kujulikana. Panga kukataliwa kulingana na sababu, weka sababu zinazosababisha hasara kubwa katika agizo la Pareto na pendekeza hatua za kuzuia kwa kubwa zaidi. Kanuni ya SUT au kifungu cha sheria, upotoshaji IKILAZIMIKA; Weka alama "[mtaalam thibitisha]".

Jukwaa

Mchango wa AI

kibali cha binadamu

Usajili

Sehemu haipo kukagua mapema

msajili

Kuweka msimbo

Pendekezo la msimbo linalowezekana (fungua kwa uthibitisho)

Mtaalamu wa kuweka misimbo + SUT

ankara

Orodha ya awali ya kufuata

mtaalamu wa mapato

Uchambuzi wa kukataa

Uainishaji, Pareto, sababu ya mizizi

meneja mapato

pingamizi

Rasimu ya maombi

Sahihi ya mtaalam aliyeidhinishwa

Makosa ya kawaida

• Kutumia msimbo wa AI bila uthibitishaji. Msimbo ghushi/urithi huleta hatari ya kukataliwa na kukiuka taratibu.
• Kukimbilia kukataliwa yote mara moja. Tumia Pareto na uzingatia sababu inayokufanya upoteze kwanza.
• Kukiuka chanzo kikuu. Ikiwa kukataliwa sawa kunarudia, inamaanisha kuwa mchakato haujasahihishwa.
• Kufanya sheria kuzingatia AI. Nambari ya bidhaa huthibitishwa kila wakati kutoka kwa chanzo rasmi.
• Kupotosha pingamizi kama rasimu ambayo haijatiwa saini. Rasimu haitatumwa bila udhibiti na saini ya wataalam.

Kidokezo: Panga sababu za kukataa kila mwezi kwa kutumia kiolezo sawa na uendelee mtindo. Ikiwa mantiki moja itashuka na nyingine kupanda, utaona mapema ikiwa mabadiliko ya mchakato wako yanafanya kazi. AI huharakisha uainishaji; Ni kazi yako kutafsiri mwenendo.

Kwa muhtasari

Mzunguko wa mapato ni njia ambayo huduma inabadilishwa kuwa pesa, na kukataliwa ndio uvujaji wake mkubwa. AI; Ni kichochezi chenye nguvu cha kuainisha kukataliwa, Pareto na uchimbaji wa sababu kuu, kuandaa rufaa na kujiandikisha mapema. Lakini kuweka msimbo na bili kunadhibitiwa; AI inaweza kutengeneza msimbo batili. Kila kanuni inathibitishwa na SUT rasmi, kila pingamizi na mtaalam aliyeidhinishwa. Wajibu na idhini ya mwisho daima hubakia kwa mwanadamu.

Jukumu la maombi

Pata orodha ya kukataliwa bila kujulikana (sababu, kikundi cha muamala, kiasi) au tengeneza dhahania. Uliza AI kwa uainishaji wa Pareto ukitumia kiolezo cha "Uainishaji wa Kukataliwa" na utafute sababu inayosababisha hasara nyingi zaidi. Kwa sababu hiyo, eleza kisababishi kikuu na kiolezo cha "Kwanini 5" na upendekeze hatua ya kuzuia. Tafadhali kumbuka katika kifungu cha 5 kwamba hukubali msimbo wowote wa SUT bila kuuthibitisha na kwamba idhini ya mwisho ni ya mtaalamu.

orodha ya ukaguzi

• [ ] Je, nimeficha data ya kukataliwa (hakuna kitambulisho cha mgonjwa)?
• [ ] Je, sikutumia kanuni/sheria yoyote iliyotolewa na AI bila kuithibitisha?
• [ ] Je, nimetanguliza sababu iliyopotea zaidi na Pareto?
• [ ] Je, nimepata chanzo kikuu na kubainisha hatua ya kuzuia?
• [ ] Je, nimeweka rasimu ya pingamizi kwa udhibiti wa wataalamu na kutia saini?