Добици:
- Разумевање фаза циклуса прихода (снимање, кодирање, фактурисање, надокнада, наплата) и где вештачка интелигенција производи нацрте/чекове у свакој фази
- Способност да се класификује ССИ/одбијање отплате уз подршку вештачке интелигенције и произведе основни узрок и нацрт приговора
- Разумевање да усклађеност са прописима и коначно одобрење у фактурисању и кодирању припадају овлашћеном стручњаку, као и ризик да вештачка интелигенција сугерише лажне кодове
Чак и ако болница излечи пацијента, не може финансијски да преживи ако не може правилно и на време да прикупи услуге које пружа. Цео овај ток новца назива се циклус прихода: то је финансијски процес који почиње од регистрације пацијента, кодирања услуге, фактурисања, надокнаде од стране институције (углавном СГК - Институција социјалног осигурања у Турској) и протеже се до наплате. Најнеугоднија тачка овог циклуса је одбијање: ССИ одбија да плати фактуру јер сматра да је непотпуна/нетачна. Одбијање значи немогућност да будете плаћени за обављени посао. У овој јединици користићемо вештачку интелигенцију као алат за контролу и израду нацрта у свакој фази циклуса прихода. Али овде се примењује најстрожа граница: наплата и кодирање су регулисани; АИ може течно прилагодити неважећи код. Коначно одобрење сваког кодекса и приговора је на овлашћеном стручњаку.
Фазе циклуса прихода
Хајде да поделимо циклус на пет фаза. Регистрација је исправан унос података о пацијенту и осигурању у систем; грешка овде (нетачан тип осигурача) се преноси до краја. Кодирање је превод пружене услуге у званичну шифру трансакције (СУТ - кодови саопћења здравствене праксе у Турској). Фактурисање је пренос кодираних услуга институцији за надокнаду као фактура. Надокнада је фаза у којој институција прегледа и плаћа (или одбија) фактуру. Наплата је стварни пријем новца. Одбијање углавном произилази из грешака у фазама кодирања и фактурисања: недостајући документи, некомпатибилна дијагностичка процедура, дупла регистрација, кршење СУТ правила.
Где је АИ корисна у овом циклусу? Провера недостајућих поља у запису; У кодирању, могући предлози кода (обавезно верификовани); У предконтроли усклађености наплате; У анализи одбијања, класификовању одбијања, проналажењу основних узрока и изради петиције за приговор. Где то не ради? У одлучивању шта је тачно важећи код — јер то знају само тренутни СУТ и стручњак.
Важно је разликовати два различита временска хоризонта у управљању одбијањем. Први је реактиван рад: анализирање одбијања и приговор онима који су у праву, односно покушај да се поврати губитак. Друго, и вредније, је превентивни рад: проналажење основног узрока одбијања и промена процеса како би се осигурало да се одбијања више не дешавају. Већина институција сву своју енергију троши на приговор; док ако добијете одбијенице изнова и изнова из истог разлога из месеца у месец, приговор је само пражњење канте кашиком — прави посао је затворити славину. АИ је од помоћи на оба хоризонта: на реактивној страни убрзава састављање приговора, на превентивној страни чини образац одбијања и основни узрок видљивим. Али спровођење превентивних промена (контролна листа, обука кодирања, системско упозорење) на терену и поштовање закона је људски посао.
Корак по корак: Анализа одбијања са АИ
- Прикупљајте одбијенице анонимно. Анонимна секвенца, шифра/разлог одбијања, група трансакција, износ уместо броја фактуре. Не постоји ИД пацијента.
- Класификујте. Замолите АИ да групише одбијања према разлогу: недостаје документ, неподударање дијагнозе и радње, СУТ правило, дупликат.
- Парето излаз. Већина одбијања обично долази по неколико основа (80/20). Због којег разлога губите највише новца?
- Дођите до основног узрока. За највећу групу одбијања испитајте питање „зашто“ методом 5 Зашто.
- Превентивна акција + нацрт приговора. Препоручити промене процеса које ће спречити дуплирање; Одштампајте нацрт петиције за приговор за оправдана одбацивања.
- Одобрење стручњака. Сваки код и приговор верификује тренутни СУТ и стручњак за приход/шифрирање; АИ нацрт не замењује потпис.
Пажња: Најопаснија грешка је да питате АИ „који је СУТ код ове трансакције“ и унесете код директно у фактуру. Модел може са потпуним поверењем рећи да код не постоји или је застарео. Код се никада неће користити без потврде са званичном СУТ листом.
три мини кофера
Случај 1 — Парето одбијања. Месечни одбитак једне болнице износио је 1.240 фактура, у укупном износу од 860.000 ТЛ. Специјалиста за приходе дао је анонимне податке о одбијању АИ. АИ класификација је показала да је 62 одсто одбијања дошло из два разлога: „непотпуни документ епикризе“ и „некомпатибилност дијагнозе и процедуре“. Тим се прво фокусирао на ова два: успостављена је контролна листа документације за отпуст и унакрсна провера кодирања и дијагностике. У року од два месеца, одбијања из ова два разлога су преполовљена, а месечни губитак је смањен за ~300.000 ТЛ.
Случај 2 — Замка код халуцинација. Запослени је од АИ тражио СУТ код за нову операцију; АИ је течно вратио код реалистичног изгледа као што је "П612340". Стручњак је проверио: овај код није био на СУТ листи, модел га је измислио. Да је унета без провере, те фактуре би биле масовно одбијене или би се чак сматрале неисправним кодирањем. Лекција: код се увек потврђује званичном листом.
Случај 3 — Убрзавање нацрта приговора. Писање приговора на оправдана одбијања у јединици прихода трајало је сатима дневно. Вештак је дао анонимно образложење за одбијање и релевантну основу за СУТ ИЗ и затражио нацрт петиције за приговор. АИ је направио структурирани нацрт за неколико минута; Вештак је проверио и потписао основе и износе. Време припреме приговора је значајно смањено, број приговора је повећан, а наплаћени износ је повећан. АИ је то написао, стручњак је то проверио и преузео одговорност.
Четири шаблона за копирање
1) Класификација одбијања:
Ваша улога: помоћник аналитичара циклуса прихода. Испод су подаци о анонимном одбијању: анонимни редни број, разлог одбијања, група трансакција, износ (без ИД-а пацијента). Задатак: груписати одбијенице према разлогу, одузети број и укупан износ сваке групе, означити 3 разлога који изазивају највећи губитак. Немојте додавати измишљени код или разлог.
2) Основни узрок (5 разлога):
Највећа група одбијања је „неподударање дијагнозе и процедуре“. Да бисте то урадили, направите анализу 5 Зашто: предложите могући одговор на свако питање „зашто“, дођите до основног узрока и предложите 3 промене процеса које ће спречити понављање. Наведите да је ово хипотеза и да је потребно проверити на терену.
3) Нацрт приговора:
У наставку напишите НАЦРТ петиције за приговор за анонимно одбијање: разлог за одбијање [...], основ услуге [...], релевантни законски члан [попуњава стручњак]. Користите формалан, уважавајући, образложен језик. НЕМОЈТЕ састављати број члана закона; Оставите празно са ознаком [ВЕРИФИ].
4) Контролна листа за регистрацију:
Пре него што пређете на фактурисање, припремите листу за преконтролисање регистрације/кодирања која ће спречити одбијање: да ли је врста осигурања исправна, да ли је компатибилна са дијагнозом и процедуром, да ли су неопходна документа (епикриза, извештај) комплетна, да ли постоје дупли записи. Нека свака ставка буде један ред, означен са да/не.
Слаби промпт / Јаки промпт
Слабо обавештење:
Наведите ССИ код ове трансакције и припремите га за фактурисање.
Ово је опасно: замењује АИ за званични извор, изазивајући ризик од лажног кода.
Снажан упит:
Испод су наши анонимни подаци о одбијању. Разврстајте одбијања према разлогу, рангирајте разлоге који изазивају највећи губитак по Парету и препоручите превентивно деловање за највећи. СУТ код или члан закона, измишљотина АКО ЈЕ ПОТРЕБНО; Означите "[експерт верификује]".
Стаге
Допринос АИ
људско одобравање
Регистрација
Недостаје област унапред
матичар
Кодирање
Могући предлог кода (отворено за потврду)
Стручњак за кодирање + СУТ
Фактурисање
Пре-контролна листа усклађености
специјалиста за приходе
Анализа одбијања
Класификација, Парето, основни узрок
менаџер прихода
приговор
Нацрт петиције
Потпис овлашћеног стручњака
Уобичајене грешке
- Коришћење АИ кода без верификације. Лажни/наслеђени код ствара ризик од одбијања и неправилности.
- Жури се на сва одбијања одједном. Користите Парето и фокусирајте се на разлог због којег губите највише.
- Заобилазећи основни узрок. Ако се исто одбијање понови, то значи да процес није исправљен.
- Усклађивање закона са АИ. Број ставке је увек потврђен из званичног извора.
- Погрешити приговор као непотписани нацрт. Нацрт се неће слати без стручне контроле и потписа.
Савет: категоризујте разлоге одбијања месечно користећи исти шаблон и задржите тренд. Ако један разлог падне, а други порасте, рано ћете видети да ли ваша промена процеса функционише. АИ убрзава класификацију; Ваш је посао да протумачите тренд.
Укратко
Циклус прихода је начин на који се услуга претвара у новац, а одбијања су његово највеће цурење. АИ; То је моћан акцелератор за класификацију одбијања, Парето и издвајање основних узрока, састављање жалби и регистрацију унапред. Али кодирање и фактурисање су регулисани; АИ може да направи неважећи код. Сваку шифру верификује званични СУТ, сваки приговор овлашћени стручњак. Одговорност и коначно одобрење увек остају на човеку.
Задатак апликације
Набавите анонимну листу одбијања (разлог, група трансакција, износ) или генеришите хипотетичку. Питајте АИ за Парето класификацију помоћу шаблона „Класификација одбијања“ и пронађите разлог који узрокује највише губитака. Из тог разлога, оцртајте основни узрок шаблоном „5 Зашто“ и предложите превентивну акцију. Имајте на уму у члану 5 да не прихватате ниједан СУТ код без провере и да коначно одобрење припада стручњаку.
контролна листа
- [ ] Да ли сам анонимизирао податке о одбијању (без идентификације пацијента)?
- [ ] Да ли нисам користио ниједан код/законодавство које је обезбедила АИ а да га нисам верификовао?
- [ ] Да ли сам код Парета дао приоритет разлогу који највише губи?
- [ ] Да ли сам пронашао основни узрок и дефинисао превентивну акцију?
- [ ] Да ли сам нацрт приговора подвргао стручној контроли и потпису?