Припрема белешки са седница и нацрта клиничког извештаја

Добици:

• Могућност подешавања конфигурисаних упита за генерисање белешки о сесији и нацрта извештаја у СОАП/ДАП формату из анонимних уноса
• Способност ревизије рукописа АИ због клиничке тачности, изостављених информација и измишљеног садржаја, задржавајући коначну одговорност на експерту
• Способност побољшања стандарда језика, воденог жига и објективности у белешкама и извештајима уз подршку вештачке интелигенције

Један од најмање омиљених, али најнеопходнијих задатака сваког стручњака за ментално здравље је вођење евиденције: белешке са сесија, извештаји о напретку, писма упутница, извештаји агенција. Ови документи су и клиничко памћење (који вам говоре где да наставите на следећој сесији) и правни запис (доказује шта сте урадили када је потребно). Али за вођење добрих белешки је потребно време, а овај нагомилани терет након сесија је главни извор сагоревања (професионални умор и емоционално пражњење). Вештачка интелигенција (АИ) може озбиљно да смањи ово оптерећење: организује раштркане белешке у организовани формат, саставља извештај, професионализује језик. Међутим, белешка са седнице је клинички и правни документ; Чак и једна реченица коју је саставила АИ може имати озбиљне последице. У овој јединици ћете научити да користите АИ као безбедног помоћника за писање у белешкама и извештајима.

Формати напомена: СОАП и ДАП

Клиничке белешке се углавном чувају у стандардним форматима. Два најчешћа су:

• СОАП: Субјективни (шта клијент каже), Објективни (запажања/мерења), Процена (клиничка евалуација), План (план). Односно „субјективно – објективно – евалуација – план“.
• ДАП: Подаци, Процена, План. То је поједностављена верзија СОАП-а.

АИ веома добро познаје ове формате и ставља ваше неуредне необрађене белешке у ову структуру за неколико секунди. Али будите пажљиви: део за процену је клинички суд; Не дозволите да се АИ "попуни" тамо. АИ може да организује податке, али процена мора доћи из вашег пера.

Пажња: Белешка о седници је правни документ и носи ваш потпис. АИ може направити изјаву која заправо није наведена у нацрту (халуцинирати) или пропустити важан ризик. Ви сте одговорни за сваку реченицу завршне ноте; Никада не чувајте нацрт а да га не упоредите са оним што се стварно догодило на седници.

АИ два велика ризика у вођењу белешки

1. Додатак (халуцинација). Да би белешка изгледала „потпуније“, АИ додаје детаље којих у стварности није било: реченица која није изговорена, интервенција није извршена, симптом који није примећен. Реченица "клијент је изјавио да није имао самоубилачке мисли" у белешци је опасна измишљотина осим ако то нисте тражили.

2. Одузимање (скакање). Када сумирамо, АИ би могао да испусти важан, али „наизглед мањи“ детаљ: импликацију ризика, промену лека, кршење граница. Резиме по својој природи губи; па је неопходно проверити шта резиме губи.

Корак по корак: сигуран ток белешки/извештаја

1. Чувајте своју сирову белешку анонимном. Деидентификујте све грубе белешке које сте водили током/после сесије пре него што их дате АИ (погледајте Јединицу 2).
2. Одредите формат. Реците АИ-у који формат желите (СОАП/ДАП) и који одељак да не попуњава.
3. Само га замолите да ради на основу информација које му дате. Обавезно укључите инструкцију „Не додај, не пиши осим ако сам ја то написао“.
4. Напишите рецензију сами. Не препуштајте део процене АИ; Нека клинички суд дође од вас.
5. Упоредите скицу са стварношћу. Сваку реченицу сам завршавао са "да ли се ово заиста догодило?" Проверите то; поправити све што је додато/изостављено.
6. Преузми одговорност. Коначни документ је ваш; Ви сте одговорни за сваку реченицу која носи ваш потпис.

Савет: Није довољно рећи АИ „не додај“; приликом провере излаза, конкретно "да ли сам рекао овај детаљ или га је АИ додао?" Поставите питање одвојено за сваку ризичну/сигурносну реченицу. Најопасније измишљотине су оне које изгледају највероватније.

три мини кофера

Случај 1 — Опасан додатак. Стручњак има АИ да транскрибује његове неуредне 20-минутне белешке у СОАП формат. У нацрту постоји реченица: „Клијент није пријавио никакву помисао да се повреди“. Међутим, вештак никада није покренуо ово питање током седнице; АИ је додао реченицу да је "допуни". Стручњак то примети и брише. Да није приметио, стекао би се утисак да је ризик о коме се у записнику никада није постављано питање „питано и искључено“, што би представљало озбиљну грешку у закону.

Случај 2 — Уштеда времена. У клиници, психолог има 6 сесија дневно и потребно му је 15 минута да напише сваку белешку руком, укупно 90 минута. Он има АИ да конвертује анонимне необрађене белешке у редовне СОАП нацрте и сваку лекторира за 4 минута, смањујући укупно време на ~25 минута. Добијајте ~65 минута дневно; Он сам пише делове за евалуацију.

Случај 3 — Исправљање стигматизирајућег језика. У једном агенцијском извештају, експерт је написао, „клијент је манипулативан и отпоран“. Он каже АИ да „преведе ове изразе на језик који не стигматизује, већ описује понашање“. АИ предлаже дескриптивну алтернативу као што је „клијент је имао тенденцију да промени тему у тренуцима када се разговарало о границама“. Стручњак потврђује и користи његову тачност; Извештај ће бити и праведнији и професионалнији.

Упутства и шаблони који се могу копирати

Уредите моје анонимне необрађене белешке о сесији испод у СОАП формат (Субјективна, Циљна, Процена, План). ПРАВИЛА: Радите само на основу информација које дајем, НЕ ДОДАЈТЕ НИКАКВЕ детаље. Не записујте никакве симптоме, изјаве или интервенције које нисам записао. Означите где нисте сигурни као [ИНФОРМАЦИЈЕ НЕДОСТАЈУ]. Оставите одељак за процену ПРАЗАН и ја ћу га написати. Необрађене белешке: [напомене]

У овој нацрту белешке наведите сваку реченицу или детаљ који НИЈЕ у мом сировом уносу. Посебно означите изјаве које се односе на ризик, безбедност и дијагнозу, тако да могу да проверим да ли је измишљотина. Необрађени унос: [унос] Нацрт: [нацрт]

Предложите ми да преведем фразе за стигматизацију, осуду или етикетирање у следећем параграфу извештаја (нпр. „манипулативно“, „отпорно“, „хистрионски“) на неутралан језик који описује понашање. Не мењајте садржај, само учините језик поштеним и професионалним. Текст: [текст]

Напишите контролну листу стандардних делова који можда недостају у овом нацрту извештаја о напретку (нпр. представљен проблем, циљеви, предузети приступ, напредак, план, статус процене ризика). Означи које наслове још нисам попунио. Нацрт: [нацрт]

Слаби промпт / Јаки промпт

Слаб упит: „Напишите лепу, комплетну СОАП белешку из следеће сесије: [неколико раштрканих реченица]“

Потреба за „потпуним“ и „лепим“ гура АИ да попуни празнине тако што ће ствари надокнадити; белешка постаје „обогаћена” детаљима који заправо не постоје.

Снажан упит: „Уредите сирову белешку испод у СОАП. Само радите на основу информација које сам вам дао, немојте ништа додавати; означите поља која недостају као [НЕСТАЈУ]. Оставите Процену празним. Затим ме питајте које информације треба да додам.“

Ова порука ставља АИ у регулаторну улогу, спречавајући је да прави рупе у закону, остављајући процену стручњаку.

Уобичајене грешке

• Тражите „потпуну белешку“. Позивање АИ да попуни празнину; Ово је најчешћи извор измишљотина.
• Да АИ напише процену. Преношење клиничке евалуације на софтвер; Међутим, та пресуда је ваша.
• Чување нацрта без поређења са стварношћу. Не примећујући додате или изостављене фразе ризика.
• Лепљење података клијента без њихове анонимизације. Садржај напомене су приватни подаци; Не може се дати возилу без заштите.
• Погрешити стигматизирајући језик за „професионалан“. Погрешно означавање придева за клинички језик; Међутим, добра оцена описује понашање и не означава особу.

Укратко

Белешке и извештаји са АИ сесија су моћна уштеда времена у довођењу неуредног уноса у организовани формат (СОАП/ДАП), професионализацији језика и исправљању стигматизирајућих фраза. Али белешка је клинички и правни документ; АИ може додати нешто што заправо не постоји (халуцинације) или изоставити важан детаљ. Напишите сами део за евалуацију, упоредите нацрт са оним што се стварно догодило на седници, преузмите одговорност за сваку реченицу. Немојте давати податке алату без анонимизације.

Задатак апликације

Анонимно напишите сирову белешку од 5-6 реченица замишљене сесије. Дајте ово АИ тако што ћете рећи „Претвори у СОАП, не додај ништа, оставите процену празним“. Упоредите излаз ред по ред са својим сировим уносом и означите сваку изјаву коју је АИ додао или променио. Колико сте „израда“ или „претераних интерпретација“ пронашли? Затим сами напишите одељак Процена.

контролна листа

• [ ] Анонимизовао сам сирову белешку.
• [ ] Наложио сам АИ „не додај, означи недостајуће“.
• [ ] Сам сам написао део за процену.
• [ ] Упоредио сам нацрт са оним што се заправо догодило на седници.
• [ ] Проверио сам и ризичне и безбедносне реченице.
• [ ] Прихватам да сам одговоран за сваку реченицу завршне ноте.