Fitimet:
- Kuptimi i fazave të ciklit të të ardhurave (regjistrimi, kodimi, faturimi, rimbursimi, grumbullimi) dhe ku inteligjenca artificiale prodhon drafte/kontroll në çdo fazë
- Aftësia për të klasifikuar SSI/refuzimet e ripagimit me mbështetje të inteligjencës artificiale dhe për të prodhuar draftin e shkakut rrënjësor dhe kundërshtimit
- Të kuptuarit se pajtueshmëria rregullatore dhe miratimi përfundimtar në faturim dhe kodim i përkasin ekspertit të autorizuar dhe rreziku i inteligjencës artificiale që sugjeron kode të rreme
Edhe nëse një spital shëron një pacient, ai nuk mund të mbijetojë financiarisht nëse nuk mund të mbledhë saktë dhe në kohë për shërbimin që ofron. I gjithë ky fluks parash quhet cikli i të ardhurave: është procesi financiar që fillon nga regjistrimi i pacientit, kodimi i shërbimit, faturimi, rimbursimi nga institucioni (kryesisht SGK - Institucioni i Sigurimeve Shoqërore në Turqi) dhe shtrihet deri në arkëtim. Pika më e bezdisshme e këtij cikli është refuzimi: SSI refuzon të paguajë një faturë duke e gjetur atë të paplotë/të pasaktë. Refuzimi do të thotë të mos jesh në gjendje të paguhesh për një punë të kryer. Në këtë njësi ne do të përdorim inteligjencën artificiale si një mjet kontrolli dhe hartimi në çdo fazë të ciklit të të ardhurave. Por kufiri më i ashpër vlen këtu: Faturimi dhe kodimi janë të rregulluara; AI mund të përshtatë rrjedhshëm kodin e pavlefshëm. Miratimi përfundimtar i çdo kodi dhe kundërshtimi i takon ekspertit të autorizuar.
Fazat e ciklit të të ardhurave
Le ta ndajmë ciklin në pesë faza. Regjistrimi është futja e saktë e informacionit të pacientit dhe sigurimit në sistem; një gabim këtu (lloji i gabuar i siguresave) bartet deri në fund. Kodimi është përkthimi i shërbimit të ofruar në kodin zyrtar të transaksionit (SUT - Kodet e Komunikimit të Praktikës Shëndetësore në Türkiye). Faturimi është transmetimi i shërbimeve të koduara tek institucioni i rimbursimit si faturë. Rimbursimi është faza në të cilën institucioni shqyrton dhe paguan (ose refuzon) faturën. Mbledhja është marrja aktuale e parave. Refuzimi më së shumti lind nga gabimet në fazat e kodimit dhe faturimit: dokumente që mungojnë, diagnozë-procedurë e papajtueshme, regjistrim i dyfishtë, shkelje e rregullit të SUT.
Ku vjen në ndihmë AI në këtë cikël? Kontrollimi i fushave që mungojnë në procesverbal; Në kodim, sugjerime të mundshme kodi (të verifikuara domosdoshmërisht); Në para-kontrollin e pajtueshmërisë së faturimit; Në analizën e refuzimit, klasifikimi i refuzimeve, gjetja e shkaqeve rrënjësore dhe hartimi i një peticioni kundërshtimi. Ku nuk funksionon? Për të vendosur saktësisht se cili është kodi i vlefshëm - sepse vetëm SUT-ja aktuale dhe eksperti e dinë këtë.
Është e rëndësishme të dallohen dy horizonte të ndryshme kohore në menaxhimin e refuzimit. E para është puna reaktive: analizimi i refuzimit dhe kundërshtimi ndaj atyre që kanë të drejtë, domethënë përpjekje për të rifituar humbjen. Së dyti, dhe më e vlefshme, është puna parandaluese: gjetja e shkakut rrënjësor të refuzimeve dhe ndryshimi i procesit për të siguruar që refuzimet të mos ndodhin më. Shumica e institucioneve shpenzojnë të gjithë energjinë e tyre për kundërshtime; ndërsa nëse merrni refuzime vazhdimisht për të njëjtën arsye muaj pas muaji, kundërshtimi është thjesht zbrazja e një kovë me një lugë - puna e vërtetë është të mbyllni rubinetin. Inteligjenca artificiale është e dobishme në të dy horizontet: në anën reaktive përshpejton hartimin e kundërshtimeve, në anën parandaluese e bën të dukshme modelin e refuzimit dhe shkakun rrënjësor. Por zbatimi i ndryshimit parandalues (lista e kontrollit, trajnimi i kodimit, paralajmërimi i sistemit) në terren dhe respektimi i legjislacionit është punë njerëzore.
Hap pas hapi: Analiza e refuzimit me AI
- Mblidhni refuzimet në mënyrë anonime. Sekuenca anonime, kodi/arsyeja e refuzimit, grupi i transaksionit, shuma në vend të numrit të faturës. Nuk ka ID të pacientit.
- Klasifikoni. Kërkojini AI të grupojë refuzimet sipas arsyes: mungon dokumenti, mospërputhja diagnozë-veprim, rregulli SUT, dublikatë.
- Prodhimi Pareto. Shumica e refuzimeve zakonisht vijnë në disa arsye (80/20). Cila arsye ju bën të humbni më shumë para?
- Shkoni te shkaku rrënjësor. Për grupin më të madh të refuzimit, shqyrtoni pyetjen "pse" me metodën 5 Pse.
- Veprimi parandalues + draft kundërshtimi. Rekomandoni ndryshime të procesit që do të parandalojnë dyfishimin; Shtypni një projekt-peticion kundërshtimi për refuzimet e justifikuara.
- Miratimi i ekspertit. Çdo kod dhe kundërshtim verifikohet nga eksperti aktual i USHT-së dhe të ardhurave/kodifikimit; Drafti i AI nuk zëvendëson një nënshkrim.
Kujdes: Gabimi më i rrezikshëm është të pyesni AI "cili është kodi SUT i këtij transaksioni" dhe futni kodin direkt në faturë. Modeli mund të tregojë me besim të plotë se kodi nuk ekziston ose është i vjetëruar. Kodi nuk do të përdoret kurrë pa konfirmim me listën zyrtare të SUT.
tre mini kuti
Rasti 1 - Pareto i refuzimit. Refuzimi mujor i një spitali ishte 1,240 fatura, në total 860,000 TL. Specialisti i të ardhurave i dha AI të dhënat anonime të refuzimit. Klasifikimi i AI tregoi se 62 për qind e refuzimeve vinin për dy arsye: "dokument i paplotë epikrizë" dhe "papajtueshmëri diagnozë-procedurë". Ekipi u fokusua në këto dy fillimisht: u krijua lista kontrolluese e dokumentacionit të shkarkimit dhe kontrolli i kryqëzuar kodues-diagnostik. Brenda dy muajve, refuzimet për këto dy arsye u përgjysmuan dhe humbja mujore u ul me ~300,000 TL.
Rasti 2 - Kurthi i kodit të halucinacioneve. Një punonjës i kërkoi AI një kod SUT për një operacion të ri; AI ktheu rrjedhshëm një kod me pamje realiste si "P612340". Eksperti kontrolloi: ky kod nuk ishte në listën e USHT-së, modeli e kishte sajuar. Nëse do të ishte futur pa verifikim, ato fatura do të kishin marrë refuzim masiv apo edhe do të konsideroheshin si kodim jo i duhur. Mësimi: kodi konfirmohet gjithmonë me listën zyrtare.
Rasti 3 — Përshpejtimi i projekt-kundërshtimit. Shkrimi i kundërshtimeve për refuzimet e justifikuara në një njësi të të ardhurave zgjati orë në ditë. Eksperti i dha YZ-së arsyetimin anonim të refuzimit dhe bazën përkatëse të USHT-së dhe kërkoi një projekt-kërkesë kundërshtimi. AI prodhoi një skicë të strukturuar në minuta; Eksperti kontrolloi dhe firmosi bazat dhe shumat. Koha e përgatitjes së kundërshtimeve u ul ndjeshëm, numri i kundërshtimeve u rrit dhe shuma e rikuperuar u rrit. AI e shkroi, eksperti e verifikoi dhe mori përgjegjësinë.
Katër shabllone të kopjueshëm
1) Klasifikimi i refuzimit:
Roli juaj: asistent i analistit të ciklit të të ardhurave. Më poshtë janë të dhënat anonime të refuzimit: numri anonim i sekuencës, arsyeja e refuzimit, grupi i transaksionit, shuma (pa ID të pacientit). Detyrë: gruponi refuzimet sipas arsyes, zbritni numrin dhe shumën totale të secilit grup, shënoni 3 arsyet që shkaktojnë më shumë humbje. Mos shtoni një kod apo arsye të sajuar.
2) Shkaku kryesor (5 arsye):
Grupi më i madh i refuzimit është “mospërputhja diagnozë-procedurë”. Për ta bërë këtë, hartoni një analizë 5 Pse: sugjeroni një përgjigje të mundshme për çdo pyetje "pse", shkoni te shkaku kryesor dhe sugjeroni 3 ndryshime të procesit që do të parandalojnë përsëritjen. Thuaj se kjo është një hipotezë dhe duhet verifikuar në terren.
3) Projekt-kërkesa e kundërshtimit:
Shkruani DRAFT kërkesën e kundërshtimit për refuzim anonim më poshtë: arsyeja e refuzimit [...], baza e shërbimit [...], neni i legjislacionit përkatës [të plotësohet nga eksperti]. Përdorni gjuhë zyrtare, të respektueshme dhe të arsyetuar. MOS bëni numrin e nenit të legjislacionit; Lëreni bosh me etiketën [VERIFY].
4) Lista para-kontrolluese e regjistrimit:
Përpara se të shkoni në faturim, përgatitni një listë para-kontrolli regjistrimi/kodimi që do të parandalojë refuzimin: a është i saktë lloji i sigurimit, a është i pajtueshëm me diagnozën dhe procedurën, a janë të plota dokumentet e nevojshme (epikriza, raporti), a ka të dhëna të dyfishta. Le të jetë çdo artikull një rresht i vetëm, i shënuar po/jo.
Prompt i dobët / Prompt i fortë
Njoftim i dobët:
Jepni kodin SSI të këtij transaksioni dhe përgatiteni për faturë.
Kjo është e rrezikshme: zëvendëson AI-në për burimin zyrtar, duke shkaktuar rrezikun e kodit të falsifikuar.
Njoftim i fuqishëm:
Më poshtë janë të dhënat tona anonime të refuzimit. Klasifikoni refuzimet sipas arsyes, renditni arsyet që shkaktojnë më shumë humbje në rendin Pareto dhe rekomandoni veprime parandaluese për më të madhen. Kodi i USHT-së ose neni i legjislacionit, fabrikim NËSE ËSHTË E NEVOJSHME; Shënoni "[verifikim ekspert]".
Skena
Kontributi i AI
miratimi njerëzor
Regjistrimi
Kontrolli paraprak i zonës që mungon
regjistruesi
Kodimi
Sugjerim i mundshëm kodi (i hapur për konfirmim)
Eksperti i kodimit + SUT
Faturimi
Lista e para-kontrollit të pajtueshmërisë
specialist i të ardhurave
Analiza e refuzimit
Klasifikimi, Pareto, shkaku rrënjësor
menaxher i të ardhurave
kundërshtimi
Drafti i peticionit
Nënshkrimi i ekspertit të autorizuar
Gabimet e zakonshme
- Përdorimi i kodit të AI pa verifikim. Kodi i rremë/i trashëguar krijon rrezik refuzimi dhe parregullsi.
- Duke nxituar për të gjitha refuzimet menjëherë. Përdor Pareto dhe fokusohu te arsyeja që të bën të humbësh më së pari.
- Duke anashkaluar shkakun rrënjësor. Nëse i njëjti refuzim përsëritet, do të thotë se procesi nuk është korrigjuar.
- Bërja e legjislacionit në përputhje me AI. Numri i artikullit konfirmohet gjithmonë nga burimi zyrtar.
- Gabimi i kundërshtimit si draft i panënshkruar. Drafti nuk do të dërgohet pa kontroll dhe nënshkrim eksperti.
Këshillë: Kategorizoni arsyet e refuzimit çdo muaj duke përdorur të njëjtin shabllon dhe mbani një trend. Nëse një arsyetim zbret dhe tjetri rritet, do të shihni herët nëse ndryshimi i procesit tuaj po funksionon. AI përshpejton klasifikimin; Është detyra juaj të interpretoni trendin.
Në përmbledhje
Cikli i të ardhurave është mënyra se si shërbimi konvertohet në para dhe refuzimet janë rrjedhja më e madhe e tij. AI; Është një përshpejtues i fuqishëm për klasifikimin e refuzimeve, Pareto dhe nxjerrjen e shkakut rrënjësor, hartimin e apelimeve dhe regjistrimin paraprak. Por kodimi dhe faturimi janë të rregulluara; AI mund të krijojë kod të pavlefshëm. Çdo kod verifikohet nga USHT-ja zyrtare, çdo kundërshtim nga eksperti i autorizuar. Përgjegjësia dhe miratimi përfundimtar i mbeten gjithmonë njeriut.
Detyra e aplikimit
Merrni një listë anonime refuzimi (arsyeja, grupi i transaksionit, shuma) ose gjeneroni hipotetike. Kërkoni nga AI për klasifikimin Pareto me shabllonin "Klasifikimi i refuzimit" dhe gjeni arsyen që shkakton më shumë humbje. Për këtë arsye, përshkruani shkakun rrënjësor me shabllonin "5 Pse" dhe sugjeroni një veprim parandalues. Ju lutemi vini re në nenin 5 se nuk pranoni asnjë kod SUT pa e verifikuar atë dhe se miratimi përfundimtar i përket ekspertit.
listë kontrolli
- [ ] A i kam anonimizuar të dhënat e refuzimit (pa identifikim të pacientit)?
- [ ] A nuk kam përdorur ndonjë kod/legjislacion të ofruar nga AI pa e verifikuar atë?
- [ ] A i kam dhënë përparësi arsyes më të humbur me Pareton?
- [ ] A e kam gjetur shkakun rrënjësor dhe a kam përcaktuar veprimet parandaluese?
- [ ] A ia kam nënshtruar draftin e kundërshtimit kontrollit të ekspertit dhe nënshkrimit?