Dobički:
- Razumevanje stopenj prihodkovnega cikla (beleženje, kodiranje, fakturiranje, povračilo, zbiranje) in kje umetna inteligenca ustvari osnutke/čeke na vsaki stopnji
- Sposobnost razvrščanja SSI/zavrnitev odplačila s podporo umetne inteligence in izdelave temeljnega vzroka in osnutka ugovora
- Razumevanje, da skladnost s predpisi in končna odobritev pri fakturiranju in kodiranju pripadata pooblaščenemu strokovnjaku, in tveganje, da umetna inteligenca predlaga lažne kode
Tudi če bolnišnica ozdravi bolnika, ne more finančno preživeti, če ne more pravilno in pravočasno izterjati storitev, ki jih opravlja. Ta celoten denarni tok se imenuje prihodkovni cikel: to je finančni proces, ki se začne z registracijo pacienta, kodiranjem storitve, izdajanjem računov, povračilom s strani institucije (večinoma SGK – Zavod za socialno varnost v Turčiji) in sega do zbiranja. Najbolj moteča točka tega cikla je zavrnitev: SSI noče plačati računa, ker ugotovi, da je nepopoln/nepravilen. Zavrnitev pomeni, da ne morete biti plačani za opravljeno delo. V tej enoti bomo uporabljali umetno inteligenco kot orodje za nadzor in pripravo na vsaki stopnji prihodkovnega cikla. Toda tu velja najstrožja omejitev: zaračunavanje in kodiranje sta regulirana; AI lahko tekoče prilagodi neveljavno kodo. Končno potrditev posamezne kode in ugovora ima pooblaščeni strokovnjak.
Faze prihodkovnega cikla
Razdelimo cikel na pet stopenj. Registracija je pravilen vnos podatkov o bolniku in zavarovanju v sistem; tukaj se napaka (napačen tip varovalke) prenese do konca. Kodiranje je prevod opravljene storitve v uradno kodo transakcije (SUT – kode sporočila zdravstvene prakse v Turčiji). Fakturiranje je prenos kodiranih storitev instituciji za povračila stroškov kot račun. Povračilo je faza, v kateri institucija pregleda in plača (ali zavrne) račun. Inkasacija je dejanski prejem denarja. Zavrnitve večinoma izhajajo iz napak na stopnjah kodiranja in zaračunavanja: manjkajoči dokumenti, nezdružljiv diagnostični postopek, podvojena registracija, kršitev pravila SUT.
Kje umetna inteligenca pride prav v tem ciklu? Preverjanje manjkajočih polj v zapisu; Pri kodiranju možni predlogi kode (nujno preverjeni); Pri predhodnem nadzoru skladnosti obračunavanja; Pri analizi zavrnitev, razvrščanju zavrnitev, iskanju temeljnih vzrokov in sestavi ugovorne peticije. Kje ne deluje? Pri odločanju, kaj točno je veljavna koda — ker to vesta samo trenutni SUT in strokovnjak.
Pri obvladovanju zavrnitev je pomembno razlikovati med dvema različnima časovnima obzorjema. Prvo je reaktivno delo: analiziranje zavrnitve in ugovarjanje tistim, ki imajo prav, torej poskušanje povrniti izgubljeno. Drugo in bolj dragoceno je preventivno delo: iskanje temeljnega vzroka zavrnitev in sprememba postopka, da se zagotovi, da se zavrnitve ne ponovijo. Večina institucij porabi vso svojo energijo za ugovor; medtem ko če iz meseca v mesec znova in znova dobivate zavrnitve iz istega razloga, je ugovor samo praznjenje vedra z žlico – prava naloga je zapreti pipo. Umetna inteligenca je v pomoč na obeh obzorjih: na reaktivni strani pospeši pripravo ugovorov, na preventivni strani naredi vzorec zavrnitve in glavni vzrok viden. Izvajanje preventivne spremembe (kontrolni seznam, usposabljanje za kodiranje, sistemsko opozorilo) na terenu in upoštevanje zakonodaje pa je človeško delo.
Korak za korakom: Analiza zavrnitve z AI
- Anonimno zbirajte zavrnitve. Anonimno zaporedje, koda/razlog zavrnitve, skupina transakcij, znesek namesto številke računa. ID bolnika ni.
- Razvrsti. Prosite AI, da združi zavrnitve glede na razlog: manjkajoči dokument, neujemanje diagnoze in dejanja, pravilo SUT, dvojnik.
- Paretov izhod. Večina zavrnitev običajno prihaja iz več razlogov (80/20). Zaradi katerega razloga izgubite največ denarja?
- Pridite do temeljnega vzroka. Za največjo zavrnjeno skupino preučite vprašanje "zakaj" z metodo 5 zakaj.
- Preventivni ukrep + osnutek ugovora. Priporočite spremembe procesa, ki bodo preprečile podvajanje; Natisnite osnutek peticije za ugovor za upravičene zavrnitve.
- Odobritev strokovnjaka. Vsako kodo in ugovor preveri trenutni SUT in strokovnjak za prihodke/kodiranje; Osnutek AI ne nadomesti podpisa.
Pozor: najbolj nevarna napaka je vprašati AI "kakšna je koda SUT te transakcije" in kodo vpisati neposredno v račun. Model lahko s popolnim zaupanjem pove, da koda ne obstaja ali je zastarela. Koda ne bo nikoli uporabljena brez potrditve z uradnim seznamom SUT.
trije mini kovčki
Primer 1 – Pareto zavrnitve. Ena bolnišnica je mesečno zavrnila 1240 računov v skupni vrednosti 860.000 TL. Strokovnjak za prihodke je anonimne podatke o zavrnitvi dal AI. Klasifikacija AI je pokazala, da je 62 odstotkov zavrnitev prišlo iz dveh razlogov: "nepopolna epikrizna listina" in "nezdružljivost diagnoze in postopka". Ekipa se je najprej osredotočila na ti dve: vzpostavljena sta bila kontrolni seznam za odpustno dokumentacijo in navzkrižno preverjanje kodiranja in diagnostike. V dveh mesecih so se zavrnitve zaradi teh dveh razlogov prepolovile, mesečna izguba pa se je zmanjšala za ~300.000 TL.
Primer 2 – kodna past za halucinacije. Zaposleni je prosil AI za kodo SUT za novo operacijo; AI je tekoče vrnil realistično kodo, kot je "P612340". Strokovnjak je preveril: te kode ni bilo na seznamu SUT, model si jo je izmislil. Če bi bili vneseni brez preverjanja, bi bili ti računi množično zavrnjeni ali bi jih celo obravnavali kot neustrezno kodiranje. Nauk: koda je vedno potrjena z uradnim seznamom.
Primer 3 – Pospešitev osnutka ugovora. Pisanje ugovorov na upravičene zavrnitve v prihodkovni enoti je trajalo ure na dan. Strokovnjak je YZ podal utemeljitev anonimne zavrnitve in ustrezno podlago SUT ter zahteval osnutek peticije za ugovor. Umetna inteligenca je v nekaj minutah ustvarila strukturiran oris; Izvedenec je preveril in podpisal osnove in zneske. Čas za pripravo ugovora se je znatno skrajšal, število ugovorov povečalo, izterjani znesek pa povečal. AI je to napisal, strokovnjak je to preveril in prevzel odgovornost.
Štiri predloge za kopiranje
1) Razvrstitev zavrnitve:
Vaša vloga: pomočnik analitika prihodkovnega cikla. Spodaj so podatki o anonimni zavrnitvi: anonimna zaporedna številka, razlog za zavrnitev, transakcijska skupina, znesek (brez ID-ja bolnika). Naloga: zavrnitve združite glede na razlog, odštejte število in skupni znesek vsake skupine, označite 3 razloge, ki povzročajo največjo izgubo. Ne dodajajte izmišljene kode ali razloga.
2) Temeljni vzrok (5 razlogov):
Največja skupina zavrnitev je "neusklajenost diagnoze in postopka". Če želite to narediti, pripravite analizo 5 zakaj: predlagajte možen odgovor na vsako vprašanje "zakaj", pojdite do temeljnega vzroka in predlagajte 3 spremembe procesa, ki bodo preprečile ponovitev. Navedite, da je to hipoteza in jo je treba preveriti na terenu.
3) Osnutek ugovorne peticije:
Spodaj napišite OSNUTEK ugovorne peticije za anonimno zavrnitev: razlog za zavrnitev [...], podlaga storitve [...], ustrezni člen zakonodaje [izpolni strokovnjak]. Uporabljajte formalen, spoštljiv in utemeljen jezik. NE sestavljajte številke člena zakonodaje; Pustite prazno z oznako [VERIFY].
4) Kontrolni seznam pred registracijo:
Preden se odpravite na fakturiranje, pripravite registracijsko/kodirno predkontrolo, ki bo preprečila zavrnitev: ali je zavarovanje pravilno, ali je združljivo z diagnozo in postopkom, ali so potrebni dokumenti (epikriza, izvid) popolni, ali obstajajo podvojeni zapisi. Vsak element naj bo ena vrstica, označena z da/ne.
Šibek poziv/močan poziv
Šibek poziv:
Navedite kodo SSI te transakcije in jo pripravite za račun.
To je nevarno: uradni vir nadomešča AI, kar vabi k tveganju ponarejene kode.
Močan poziv:
Spodaj so naši anonimni podatki o zavrnitvi. Zavrnitve razvrstite glede na razlog, razloge, ki povzročajo največjo izgubo, razvrstite po Paretovem vrstnem redu in za največjo priporočite preventivno ukrepanje. Koda SUT ali zakonodajni člen, izdelava, ČE JE POTREBNO; Označite "[strokovno preverjanje]".
Oder
Prispevek AI
človeško odobravanje
Registracija
Predhodno preverjanje manjkajočega območja
registrar
Kodiranje
Možen predlog kode (odprto za potrditev)
Strokovnjak za kodiranje + SUT
Fakturiranje
Predhodni kontrolni seznam skladnosti
specialist za prihodke
Analiza zavrnitve
Razvrstitev, Pareto, glavni vzrok
upravitelj prihodkov
ugovor
Osnutek peticije
Podpis pooblaščenega strokovnjaka
Pogoste napake
- Uporaba kode AI brez preverjanja. Ponarejena/podedovana koda ustvarja tveganje zavrnitve in nepravilnosti.
- Hitenje do vseh zavrnitev hkrati. Uporabite Pareto in se najprej osredotočite na razlog, zaradi katerega izgubite največ.
- Obhod temeljnega vzroka. Če se ista zavrnitev ponovi, to pomeni, da postopek ni bil popravljen.
- Usklajevanje zakonodaje z AI. Številka artikla je vedno potrjena iz uradnega vira.
- Ugovor napačno zamenjati za nepodpisan osnutek. Osnutek brez strokovnega nadzora in podpisa ne bo poslan.
Nasvet: mesečno kategorizirajte razloge za zavrnitev z isto predlogo in ohranite trend. Če se ena utemeljitev zmanjša, druga pa poveča, boste že zgodaj videli, ali vaša sprememba postopka deluje. AI pospeši razvrščanje; Vaša naloga je, da interpretirate trend.
Če povzamem
Prihodkovni cikel je način, kako se storitev pretvori v denar, zavrnitve pa so največje uhajanje. AI; Je močan pospeševalnik za razvrščanje zavrnitev, Pareto in ekstrakcijo temeljnih vzrokov, pripravo pritožb in predregistracijo. Toda kodiranje in zaračunavanje sta regulirana; AI lahko sestavi neveljavno kodo. Vsako kodo overi uradni SUT, vsak ugovor pa pooblaščeni strokovnjak. Odgovornost in končna odobritev vedno ostajata na človeku.
Aplikacijska naloga
Pridobite anonimni seznam zavrnitev (razlog, skupina transakcij, znesek) ali ustvarite hipotetično. Prosite AI za Pareto klasifikacijo s predlogo "Klasifikacija zavrnitve" in poiščite razlog, ki povzroča največ izgub. Zato s predlogo "5 zakaj" opišite glavni vzrok in predlagajte preventivni ukrep. Upoštevajte, da v členu 5 ne sprejemate nobene kode SUT, ne da bi jo preverili, in da končna odobritev pripada strokovnjaku.
kontrolni seznam
- [ ] Ali sem podatke o zavrnitvi anonimiziral (brez identifikacije pacienta)?
- [ ] Ali nisem uporabil nobene kode/zakonodaje, ki jo je zagotovil AI, ne da bi jo preveril?
- [ ] Ali sem pri Paretu dal prednost najbolj izgubljajočemu razlogu?
- [ ] Ali sem našel glavni vzrok in opredelil preventivne ukrepe?
- [ ] Ali sem osnutek ugovora podvrgel strokovnemu nadzoru in podpisu?