Registracija živali, anamneza in sledenje pacientom

Dobički:

• Sposobnost pretvorbe brezplačne anamneze in zapiskov o pregledu v strukturiran, iskalen in dosleden klinični zapis z AI
• Sposobnost ustvarjanja opomnikov, ki jih podpira umetna inteligenca, in povzetka spremljanja v koledarju kroničnih bolezni, cepljenja in nadzora
• Sposobnost razumevanja, da je točnost in zaupnost kliničnega zapisa odgovornost zdravnika in da AI nikoli ne bi smel dokončati zapisa brez uradnega preverjanja.

Nevidna hrbtenica dobre veterinarske prakse je evidenca. Pravilno voden klinični karton prihrani čas pri naslednjem pregledu, prikaže potek kroničnih bolezni, ščiti zdravnika v sodnem sporu in zagotavlja konsistentnost informacij v timu. Toda v resničnem življenju se zapis pogosto vodi naglo, nepopolno in neorganizirano; Kajti glavno delo zdravnika je ob postelji. Tukaj nastopi umetna inteligenca (AI): spremeni vaš ohlapen, raztresen zapis v organiziran, koherenten zapis, po katerem je mogoče iskati; opozarja na urnik cepljenja in kontrole; Povzame potek kroničnega bolnika. V tej enoti se boste naučili uporabljati AI pri snemanju in sledenju, kako zaščititi točnost in zaupnost snemanja. Za pravno veljavnost in točnost zapisa je vedno odgovoren zdravnik.

Zakaj nastavljena registracija

Prosto besedilo (»mačka je malo letargična, ima malo apetita, začelo se je pred nekaj dnevi«) je format, ki ga je enostavno brati, a težko obdelati. Strukturirani zapis vsebuje iste informacije v določenih poljih: pritožba, trajanje, vitalni znaki, pregled, ocena, načrt. Po tej obliki je mogoče iskati (npr. "mačke s poliurijo v zadnjih 6 mesecih") in je dosledna. Pogost okvir v veterinarski medicini je SOAP: subjektivno (kar opisuje lastnik), objektivno (izmerjene ugotovitve), ocena (vrednotenje), načrt (to-do). AI ​​je zelo hiter pri prilagajanju vaše brezplačne opombe v ta okvir SOAP.

Namig: Ko AI ureja posnetek, mu ne pozabite naročiti, naj »uporabi samo informacije, ki sem jih napisal, ne dodajajte in ne domnevajte ničesar«. V nasprotnem primeru lahko umetna inteligenca zapolni vrzeli s podrobnostmi, ki se zdijo verjetne, a dejansko ne obstajajo (halucinacija).

Največje tveganje: vnos lažnih podatkov v evidenco

Klinični karton je pravni dokument. Ko umetna inteligenca ureja prosto besedilo, lahko doda ugotovitev, ki je ni v izvirniku, se ne ujema z vrednostjo ali pretirava v izjavi. Če ste na primer vnesli »povišana telesna temperatura v mejah normale«, lahko AI ustvari številko, ki je niste izmerili, na primer »povišana telesna temperatura 38,5 °C«. Zato mora zdravnik vsak zapis, ki ga uredi AI, primerjati in preveriti z izvirnim pregledom, preden se obdela v sistem. Za natančnost zapisa je odgovoren zdravnik, ne aparat.

Korak za korakom: Ustvarite zapis z AI

1. Pridobite neobdelano noto. Pripravite brezplačen zapisek, ki ste ga naredili med pregledom.
2. Anonimiziraj (če je potrebno). Če uporabljate orodje v oblaku, počistite ime/stik lastnika.
3. Pretvorjen v SOAP. Samo vprašajte AI ​​za format SOAP z danimi informacijami.
4. Označite pomanjkljivosti. Naj AI reče »manjkajoča ali dvoumna polja označi kot [MANJKAJO]«.
5. Primerjaj in preveri. Primerjajte izhod vrstico za vrstico z izvirno opombo.
6. Zavezati se sistemu. Po odobritvi zdravnika ga shranite v programsko opremo klinike.

trije mini kovčki

Primer 1. Na naporen dan je zdravnik pregledal 19 pacientov in v 2-3 stavkih zapisal zapiske vsakega na svoj telefon. Na koncu dneva je AI te neobdelane zapiske pretvoril v format SOAP; Zdravnik je vsakega pregledal in odobril v 30-40 sekundah. Ročno urejanje bi trajalo približno 55 minut; Z AI se je zmanjšalo na 15 minut. Kritična točka: zdravnik je prebral in potrdil vsak zapis.

Primer 2. Vrednosti kreatinina 13-letne mačke s kronično boleznijo ledvic so bile razpršene v različnih opombah v zadnjih 5 kontrolah v zadnjih 8 mesecih. AI je zbral te vrednosti (1,9 → 2,3 → 2,6 → 2,4 → 3,1 mg/dL) v tabelo za spremljanje v datumskem vrstnem redu in povzel trend. Zdravnik je videl trend, vendar je končno klinično presodil sam; AI je samo združil razpršene podatke.

Primer 3. Stažist je na neobdelano sporočilo napisal "ima drisko"; Med urejanjem posnetka je AI dodal neizrečene podrobnosti, kot je "vodena driska 3 dni, 6-7 krat na dan." Zdravnik je to ujel v primerjavi in ​​izbrisal. Ta primer kaže, zakaj je pravilo "ne sprejmi samo zato, ker ga je dodal AI" ključnega pomena.

Primerjalna tabela

funkcija

brezplačna nota

Snemanje SOAP, konfigurirano z AI

Možnost iskanja

nizka

visoka

Doslednost

Razlikuje se od osebe do osebe

Standardno

Nevarnost halucinacij

Brez (vendar manjka)

Da (obvezno preverjanje)

Hitrost (vključno z nadzorom)

počasi

hitro

Pravna veljavnost

Z odobritvijo zdravnika

Z odobritvijo zdravnika

Štiri predloge za kopiranje

Naloga: Pretvorite spodnji neobdelani izpitni zapis v format SOAP (Subjektivno / Objektivno / Evalvacija / Načrt). PRAVILO: Uporabite samo informacije, ki sem jih napisal. NE DODAJAJTE in NE PREDVIDEVAJTE nobenih ugotovitev, številk ali podrobnosti. Označi manjkajoča polja kot [MANJKA]. Surova opomba: [...]

Naloga: Zberite vrednosti [parametrov] iz naslednjih različnih datiranih kontrolnih opomb v tabelo spremljanja v datumskem vrstnem redu in povzemite numerični trend v enem stavku. Izdelava kliničnih komentarjev. Opombe: [...]

Naloga: ustvarite seznam opomnikov za prihajajoče postopke na podlagi zgodovine cepljenja in pregledov tega pacienta (postopek + predvideni datum). Odločitev o prijavi in ​​končni razpored pripadata zdravniku; Ne navedite točnega datuma, napišite "v potrditev". Zgodovina: [...]

Naloga: Povzemite naslednji zapis v preprostem jeziku, ki ga lastnik lahko razume; Ne spreminjajte besedila diagnoze in zdravljenja, le poenostavite jezik. Dodajanje zdravniškega nasveta. Prijave: [...]

Šibek poziv/močan poziv

Slab: "Uredi to opombo: mačka je letargična in nima apetita."

Strong: "Prevedite spodnji neobdelani zapisek v format SOAP. Uporabite SAMO informacije, ki sem jih napisal, ne dodajajte nobenih številk ali ugotovitev, označite manjkajoča polja [MANJKA]. Neobdelani zapis: '3 leta stara sterilizirana mačka, letargična in izguba apetita 2 dni, temperature niso merili, sluznica rožnata, trebuh udoben.'"

V zmogljivem pozivu je jasno napisano pravilo, ki AI preprečuje, da bi si stvari izmislil, manjkajoče pa so označene.

Pogoste napake

• Priznavanje podrobnosti, ki jih doda AI. Ugotovitve, ki jih ni v originalu, naj se ne beležijo.
• Obdelava zapisa brez branja. Vsak zapis mora primerjati in potrditi zdravnik.
• Nalaganje občutljivih podatkov brez njihove anonimizacije. Imena in kontakta lastnika ne smete posredovati orodju v oblaku.
• AI izvaja klinično interpretacijo. Kontrolna tabela je v redu, ocena pa pripada zdravniku.
• Ignoriranje manjkajočih področij. Oznake [MANJKA] označujejo nezanesljive dele zapisa.

Pravna in klinična vrednost zapisa

Klinični zapis je spomin klinike; ampak je tudi pravni dokument. V primeru zahtevka zaradi nepravilnega zdravljenja, zavarovalniškega zahtevka ali državne revizije je zapis zdravnikova najmočnejša obramba. Zato mora biti evidenca ne le urejena, ampak tudi točna, popolna in nespremenjena. AI lahko pri urejanju posnetka spremeni čas, vrstni red ali besedilo; Na primer, lahko prevede izjavo "Lastnik je rekel, da ima simptome že 3 dni" v klinično razlago, kot je "Akutno stanje se je začelo pred 3 dnevi". Ta na videz majhna razlika zamenjuje izjavo lastnika z oceno zdravnika v pravnem dokumentu.

Dobra praksa je, da se izjava lastnika (Subjektivno) in zdravnikov izmerjeni izvid (Objektiv) ter interpretacija (Ocena) jasno ločijo v zapisu, ki ga ureja AI. Poleg tega je treba v posnetku ohraniti datum, čas in informacije, od koga. Druga pomembna točka je sledljivost: zapis, ustvarjen z umetno inteligenco, bi moral biti viden, da bi ga zdravnik pozneje odobril in po potrebi popravil. Nikoli ne puščajte posnetka v stanju »AI ga je pripravil, nisem ga pogledal«; Vsak zapis mora pred vstopom v sistem pregledati in potrditi zdravnik. Odgovornost za beleženje, tako kot diagnozo, nosi zdravnik, ne stroj.

Če povzamem

AI je močan urejevalnik, ki pospeši registracijo; Brezplačno opombo prilagodi ogrodju SOAP, zbere razpršene vrednosti v tabelo za spremljanje in ustvari seznam opomnikov. Toda točnost in pravna veljavnost zapisa pripada zdravniku. Uveljavite AI, da »samo uporablja tisto, kar napišem, ne dodajajte k temu«, preverite vsak zapis glede na izvirnik in anonimizirajte občutljive podatke. Tveganje za halucinacije je resnično; nadzor je nepogrešljiv.

Aplikacijska naloga

Danes vzemite neobdelane zapiske treh svojih pacientov in jih uredite AI s predlogo SOAP. Primerjajte vsak izhod z izvirnikom in zabeležite: (1) ali je umetna inteligenca dodala ali sestavila kakšne izraze, (2) ali so polja, označena z [MANJKA], pravilna, (3) koliko časa vam je prihranilo urejanje. Izdelajte tudi kontrolno tabelo zadnjih pregledov za vašega kroničnega bolnika.

kontrolni seznam

• [ ] Pripravil sem neobdelano beležko in jo po potrebi anonimiziral.
• [ ] AI sem dal pravilo "uporabi samo tisto, kar sem napisal, ne dodajaj ničesar".
• [ ] Manjkajoča polja sem označil kot [MANJKA].
• [ ] Izpis sem primerjal vrstico za vrstico z izvirno opombo.
• [ ] Počistil sem izraze, ki jih je dodal/izmislil AI.
• [ ] Po odobritvi zdravnika sem jo vnesel v sistem.
• [ ] Potrdil sem končni razpored za spremljanje/opomnik.