Добивки:
- Разбирање на фазите од циклусот на приходи (евидентирање, кодирање, фактурирање, надоместување, наплата) и каде вештачката интелигенција произведува нацрти/проверки во секоја фаза
- Способност да се класифицираат SSI/отфрлања на отплата со поддршка за вештачка интелигенција и да се произведе основна причина и нацрт приговор
- Разбирање дека усогласеноста со регулативата и конечното одобрување при фактурирањето и кодирањето му припаѓаат на овластениот експерт и ризикот вештачката интелигенција да сугерира лажни кодови
Болницата дури и да излечи пациент, не може да преживее финансиски ако не може правилно и навреме да ја наплати услугата што ја дава. Целиот овој тек на пари се нарекува циклус на приходи: тоа е финансискиот процес кој започнува од регистрација на пациентот, кодирање на услугата, фактурирање, надоместување од страна на институцијата (најчесто SGK - Институција за социјално осигурување во Турција) и се проширува до наплата. Најдосадната точка на овој циклус е одбивањето: SSI одбива да плати фактура со тоа што ќе ја најде нецелосна/неточна. Одбивањето значи да не можете да добиете плата за завршената работа. Во оваа единица ќе користиме вештачка интелигенција како алатка за контрола и изготвување во секоја фаза од циклусот на приходи. Но, овде важи најстрогата граница: наплатата и кодирањето се регулирани; ВИ може течно да приспособи неважечки код. Конечното одобрување на секој код и приговор е кај овластениот експерт.
Фази од циклусот на приходи
Ајде да го поделиме циклусот во пет фази. Регистрацијата е правилно внесување на информации за пациентите и осигурувањето во системот; грешка овде (неправилен тип на осигурувач) се пренесува до крај. Кодирањето е превод на услугата обезбедена во официјалната шифра на трансакцијата (SUT - шифри за комунике за здравствена пракса во Турција). Фактурирањето е пренос на шифрирани услуги до институцијата за надоместување како фактура. Надоместокот е фаза во која институцијата ја прегледува и плаќа (или ја одбива) фактурата. Наплатата е вистински прием на пари. Одбивањето најчесто произлегува од грешки во фазите на кодирање и наплата: недостигаат документи, некомпатибилна дијагноза-процедура, дупликат регистрација, прекршување на правилото на ДУТ.
Каде ви помага вештачката интелигенција во овој циклус? Проверка за исчезнати полиња во записот; Во кодирањето, можни предлози за кодови (нужно проверени); Во претконтрола на усогласеноста со наплатата; Во анализата на отфрлање, класификација на отфрлањата, наоѓање на основните причини и изготвување на петиција за приговор. Каде не функционира? При одлучувањето точно кој е важечкиот код - затоа што само сегашниот SUT и експертот го знаат ова.
Важно е да се разликуваат два различни временски хоризонти во управувањето со отфрлање. Првата е реактивна работа: анализирање на отфрлањето и приговарање на оние кои се во право, односно обид да се врати загубата. Второ, и повредно, е превентивната работа: наоѓање на основната причина за одбивањата и менување на процесот за да се осигура дека отфрлањата нема да се појават повторно. Повеќето институции ја трошат целата своја енергија на приговори; додека ако добивате одбивања повторно и повторно од истата причина месец по месец, приговорот е само празнење на кофа со лажица - вистинската работа е да ја исклучите чешмата. Вештачката интелигенција е корисна и на двата хоризонта: на реактивната страна го забрзува изготвувањето на приговорите, на превентивната страна ги прави видливи шемата за отфрлање и основната причина. Но, спроведувањето на превентивната промена (список за проверка, обука за кодирање, системско предупредување) на терен и усогласување со законската регулатива е човечка работа.
Чекор по чекор: Анализа на отфрлање со вештачка интелигенција
- Соберете ги отфрлањата анонимно. Анонимна низа, шифра/причина за одбивање, група на трансакции, износ наместо број на фактура. Нема лична карта за пациентот.
- Класифицирај. Побарајте од вештачката интелигенција да ги групира отфрлањата по причина: недостига документ, несовпаѓање дијагноза-дејствија, правило SUT, дупликат.
- Парето излез. Повеќето одбивања обично доаѓаат по неколку основи (80/20). Која причина ве тера да изгубите најмногу пари?
- Дојдете до основната причина. За најголемата група за отфрлање, испитајте го прашањето „зошто“ со методот 5 Зошто.
- Превентивно дејство + нацрт приговор. Препорачај промени во процесот што ќе спречат дуплирање; Отпечатете нацрт-молба за приговор за оправдани отфрлања.
- Експертско одобрение. Секоја шифра и приговор е потврдена од тековниот СУТ и експерт за приходи/кодирање; Нацртот на вештачката интелигенција не заменува потпис.
Внимание: Најопасната грешка е да прашате AI „која е SUT кодот на оваа трансакција“ и внесете ја шифрата директно во фактурата. Моделот може да каже со целосна доверба дека кодот не постои или е застарен. Кодот никогаш нема да се користи без потврда со официјалната листа SUT.
три мини футроли
Случај 1 - Парето на отфрлање. Месечното одбивање на една болница изнесуваше 1.240 фактури, во вкупна вредност од 860.000 TL. Специјалистот за приходи ги дал анонимните податоци за отфрлање на АИ. Класификацијата на вештачката интелигенција покажа дека 62 проценти од отфрлањата се од две причини: „нецелосен документ за епикриза“ и „неспојливост на дијагноза-процедура“. Тимот прво се фокусираше на овие две: беа воспоставени контролната листа на документација за отпуштање и вкрстената проверка на кодирање-дијагностика. Во рок од два месеца, одбивањата поради овие две причини се преполовиле, а месечната загуба се намалила за ~300.000 TL.
Случај 2 - Замка со шифри за халуцинации. Еден вработен побарал од вештачката интелигенција SUT код за нова операција; ВИ течно врати код со реален изглед како „P612340“. Експертот провери: оваа шифра ја нема во списокот на SUT, моделот го измислил. Доколку беше внесено без верификација, тие фактури ќе добиеа масовно отфрлање или дури ќе се сметаа за несоодветно кодирање. Лекција: кодот секогаш се потврдува со официјалната листа.
Случај 3 - Забрзување на нацрт-приговорот. Пишувањето приговори за оправданите отфрлања во единицата за приходи траеше неколку часа дневно. Експертот го даде анонимното оправдување за одбивањето и релевантната основа на ДУТ на YZ и побара нацрт-молба за приговор. ВИ произведе структуриран преглед за неколку минути; Вештакот ги провери и потпиша основите и износите. Времето за подготовка на приговорот значително се намали, бројот на приговори се зголеми, а повратениот износ се зголеми. АИ го напиша, вештакот го потврди и презеде одговорност.
Четири шаблони за копирање
1) Класификација на отфрлање:
Вашата улога: помошник на аналитичарот на циклусот на приходи. Подолу се дадени анонимните податоци за отфрлање: анонимен број на секвенца, причина за одбивање, група на трансакции, износ (без лична карта на пациентот). Задача: групирајте ги одбивањата според причината, одземете го бројот и вкупниот износ на секоја група, означете ги 3-те причини кои предизвикуваат најголема загуба. Не додавајте измислен код или причина.
2) Главната причина (5 причини):
Најголемата група за отфрлање е „неусогласеност дијагноза-процедура“. За да го направите ова, нацртајте анализа 5 Зошто: предложете можен одговор на секое прашање „зошто“, дојдете до основната причина и предложете 3 промени во процесот што ќе спречат повторување. Наведете дека ова е хипотеза и треба да се потврди на терен.
3) Нацрт-приговор:
Напишете ПРЕДЛОЖБА за приговор за анонимно отфрлање подолу: причина за одбивање [...], основа на услуга [...], релевантен законски член [да се пополни од експерт]. Користете формален, почитуван, аргументиран јазик. НЕ го составувајте бројот на членот на законодавството; Оставете го празно со ознаката [VERIFY].
4) Список за претходна проверка за регистрација:
Пред да одите на фактурирање, подгответе претходна листа за регистрација/кодирање што ќе спречи одбивање: дали е точен типот на осигурување, дали е компатибилен со дијагнозата и процедурата, дали се комплетирани потребните документи (епикриза, извештај), дали има дупликат записи. Нека секоја ставка е една линија, означена со да/не.
Слаб промпт / Силен промпт
Слаба навестување:
Наведете го SSI кодот на оваа трансакција и подгответе го за фактура.
Ова е опасно: ја заменува вештачката интелигенција за официјалниот извор, предизвикувајќи ризик од лажен код.
Моќен потсетник:
Подолу се нашите анонимни податоци за отфрлање. Класифицирајте ги одбивањата според причината, рангирајте ги причините што предизвикуваат најголема загуба во редот Парето и препорачајте превентивно дејство за најголемата. SUT код или член на законодавството, изработка АКО Е ПОТРЕБНО; Означете „[проверете со експерт]“.
Фаза
Придонес на ВИ
човечко одобрување
Регистрација
Претходна проверка на областа што недостасува
регистратор
Кодирање
Можен предлог код (отворен за потврда)
Експерт за кодирање + SUT
Фактурирање
Список за претходна проверка на усогласеноста
специјалист за приходи
Анализа на отфрлање
Класификација, Парето, основна причина
менаџер за приходи
приговор
Нацрт на петиција
Овластен стручен потпис
Вообичаени грешки
- Користење на код за вештачка интелигенција без потврда. Лажниот/наследен код создава ризик од отфрлање и неправилности.
- Брзање кон сите одбивања одеднаш. Искористете го Парето и фокусирајте се на причината што прво ве тера да изгубите најмногу.
- Заобиколувајќи ја основната причина. Ако истото одбивање се повтори, тоа значи дека процесот не е коригиран.
- Да се направи законодавството во согласност со вештачката интелигенција. Бројот на ставката секогаш се потврдува од официјалниот извор.
- Грешка на приговорот како непотпишан нацрт. Нацртот нема да биде испратен без стручна контрола и потпис.
Совет: Категоризирајте ги причините за одбивање месечно користејќи го истиот образец и одржувајте тренд. Ако едното образложение се намали, а другото оди нагоре, рано ќе видите дали вашата промена на процесот функционира. ВИ ја забрзува класификацијата; Ваша работа е да го толкувате трендот.
Сумирано
Циклусот на приходи е начинот на кој услугата се претвора во пари, а отфрлањата се неговото најголемо истекување. ВИ; Тој е моќен акцелератор за класификација на отфрлањата, парето и екстракција на основната причина, изготвување жалби и предрегистрација. Но кодирањето и наплатата се регулирани; ВИ може да направи неважечки код. Секоја шифра ја проверува официјалниот ДУТ, секој приговор од овластениот експерт. Одговорноста и конечното одобрување секогаш остануваат кај човекот.
Задача за апликација
Добијте анонимна листа за отфрлање (причина, група на трансакции, износ) или генерирајте хипотетички. Побарајте AI за класификација Парето со шаблонот „Класификација на отфрлање“ и пронајдете ја причината што предизвикува најмногу загуби. Поради таа причина, наведете ја основната причина со шаблонот „5 зошто“ и предложете превентивно дејство. Ве молиме имајте предвид во член 5 дека не прифаќате никаков SUT код без да го потврдите и дека конечното одобрение му припаѓа на експертот.
листа за проверка
- [ ] Дали имам анонимизирани податоци за отфрлање (нема идентификација на пациентот)?
- [ ] Дали не користев код/законодавство обезбедено од ВИ без да го потврдам?
- [ ] Дали имав приоритет на причината што најмногу губи со Парето?
- [ ] Дали ја најдов основната причина и дефинирав превентивно дејство?
- [ ] Дали нацртот на приговорот го поднесов на стручна контрола и потпис?