Ieguvumi:
- Izpratne par ieņēmumu cikla posmiem (reģistrēšana, kodēšana, rēķinu izrakstīšana, atmaksa, iekasēšana) un to, kur mākslīgais intelekts katrā posmā sagatavo melnrakstus/čekus
- Spēja klasificēt SSI/atmaksas noraidījumus ar mākslīgā intelekta atbalstu un sagatavot pamatcēloņu un iebildumu projektu
- Izpratne par to, ka atbilstība normatīvajiem aktiem un galīgais apstiprinājums rēķinu izrakstīšanā un kodēšanā pieder pilnvarotajam ekspertam, un mākslīgā intelekta risks, kas liek domāt par viltotiem kodiem
Pat ja slimnīca izārstē pacientu, tā nevar finansiāli izdzīvot, ja nevar pareizi un laikā savākties par sniegto pakalpojumu. Visa šī naudas plūsma tiek saukta par ieņēmumu ciklu: tas ir finanšu process, kas sākas no pacienta reģistrācijas, pakalpojuma kodēšanas, rēķina izrakstīšanas, iestādes (galvenokārt SGK — Turcijas sociālās apdrošināšanas iestāde) veiktās atlīdzināšanas un beidzas līdz iekasēšanai. Viskaitinošākais šī cikla punkts ir noraidījums: SSI atsakās apmaksāt rēķinu, konstatējot, ka tas ir nepilnīgs/nepareizs. Noraidījums nozīmē nespēju saņemt samaksu par padarīto darbu. Šajā nodaļā mēs izmantosim mākslīgo intelektu kā kontroles un izstrādes rīku katrā ieņēmumu cikla posmā. Taču šeit ir spēkā visstingrākais ierobežojums: norēķini un kodēšana tiek regulēta; AI var tekoši pielāgot nederīgu kodu. Katra koda un iebilduma galīgo apstiprinājumu sniedz pilnvarotais eksperts.
Ieņēmumu cikla posmi
Sadalīsim ciklu piecos posmos. Reģistrācija ir pareiza pacienta un apdrošināšanas informācijas ievadīšana sistēmā; kļūda šeit (nepareizs drošinātāja veids) tiek pārnesta līdz beigām. Kodēšana ir sniegtā pakalpojuma tulkošana oficiālajā darījuma kodā (SUT — veselības prakses komunikē kodi Turkijā). Rēķinu izrakstīšana ir kodētu pakalpojumu pārsūtīšana atlīdzināšanas iestādei kā rēķins. Atlīdzināšana ir posms, kurā iestāde izskata un apmaksā (vai noraida) rēķinu. Inkasācija ir faktiskā naudas saņemšana. Noraidījums galvenokārt rodas no kļūdām kodēšanas un norēķinu posmos: trūkstošie dokumenti, nesaderīga diagnostikas procedūra, dublikāta reģistrācija, SUT noteikuma pārkāpums.
Kur AI noder šajā ciklā? Pārbauda ierakstā trūkstošos laukus; Kodēšanā iespējamie koda ieteikumi (obligāti pārbaudīti); Norēķinu atbilstības priekškontrolē; Noraidījumu analīzē, noraidījumu klasificēšanā, pamatcēloņu atrašanā un iebildumu lūgumraksta sastādīšanā. Kur tas nedarbojas? Izlemjot, kas tieši ir derīgais kods, jo to zina tikai pašreizējais SUT un eksperts.
Atteikumu pārvaldībā ir svarīgi atšķirt divus dažādus laika horizontus. Pirmais ir reaktīvs darbs: noraidījuma analīze un iebildumi pret tiem, kam ir taisnība, tas ir, mēģinājums atgūt zaudējumus. Otrkārt, un vēl vērtīgāks, ir profilaktiskais darbs: noraidījumu pamatcēloņa atrašana un procesa maiņa, lai nodrošinātu, ka noraidījumi vairs neatkārtojas. Lielākā daļa iestāžu visu savu enerģiju tērē iebildumiem; turpretim, ja mēnesi pēc mēneša viena un tā paša iemesla dēļ saņemat atteikumus atkal un atkal, iebildumi ir tikai spaiņa iztukšošana ar karoti — īstais darbs ir atslēgt krānu. AI ir noderīgs abos horizontos: reaktīvā pusē tas paātrina iebildumu sastādīšanu, profilaktiskajā pusē padara redzamu noraidījuma modeli un pamatcēloņu. Taču preventīvo izmaiņu ieviešana (kontrolsaraksts, kodēšanas apmācība, sistēmas brīdinājums) un likumdošanas ievērošana ir cilvēka darbs.
Soli pa solim: noraidīšanas analīze ar AI
- Apkopojiet noraidījumus anonīmi. Anonīma secība, noraidījuma kods/iemesls, darījumu grupa, summa rēķina numura vietā. Nav pacienta ID.
- Klasificēt. Lūdziet AI grupēt noraidījumus pēc iemesla: trūkst dokumenta, diagnozes un darbības neatbilstība, SUT noteikums, dublikāts.
- Pareto izvade. Lielākajai daļai noraidījumu parasti ir vairāki iemesli (80/20). Kurš iemesls liek jums zaudēt visvairāk naudas?
- Dodieties uz galveno cēloni. Lielākajai noraidījumu grupai pārbaudiet jautājumu "kāpēc" ar metodi 5 Kāpēc.
- Preventīvā darbība + iebildumu projekts. Ieteikt procesa izmaiņas, kas novērsīs dublēšanos; Izdrukājiet iebildumu lūgumraksta projektu par pamatotiem noraidījumiem.
- Ekspertu apstiprinājums. Katru kodu un iebildumu pārbauda pašreizējais SUT un ieņēmumu/kodēšanas eksperts; AI melnraksts neaizstāj parakstu.
Uzmanību: visbīstamākā kļūda ir jautāt AI "kāds ir šī darījuma SUT kods" un ievadīt kodu tieši rēķinā. Modelis var ar pilnīgu pārliecību pateikt, ka koda nav vai tas ir novecojis. Kods nekad netiks izmantots bez apstiprinājuma oficiālajā SUT sarakstā.
trīs mini futrāļi
1. gadījums — noraidīšanas pareto. Vienas slimnīcas ikmēneša atteikums bija 1240 rēķini, kopā 860 000 TL. Ieņēmumu speciālists nodeva AI anonīmos noraidījuma datus. AI klasifikācija parādīja, ka 62 procenti noraidījumu bija divu iemeslu dēļ: "nepilnīgs epikrīzes dokuments" un "diagnozes un procedūras nesaderība". Komanda vispirms koncentrējās uz šiem diviem: tika izveidots budžeta izpildes dokumentācijas kontrolsaraksts un kodēšanas un diagnostikas savstarpējā pārbaude. Divu mēnešu laikā noraidījumi šo divu iemeslu dēļ tika samazināti uz pusi, un ikmēneša zaudējumi samazinājās par ~300 000 TL.
2. gadījums — halucinācijas koda slazds. Darbinieks prasīja AI SUT kodu jaunai darbībai; AI tekoši atgrieza reālistiska izskata kodu, piemēram, "P612340". Eksperts pārbaudīja: šī koda nebija SUT sarakstā, modelis to bija izdomājis. Ja tas būtu ievadīts bez pārbaudes, šie rēķini būtu masveidā noraidīti vai pat tiktu uzskatīti par nepareizu kodējumu. Nodarbība: kods vienmēr tiek apstiprināts ar oficiālo sarakstu.
3. lieta — iebilduma projekta paātrināšana. Iebildumu rakstīšana par pamatotiem noraidījumiem ieņēmumu vienībā prasīja stundas dienā. Eksperts sniedza YZ anonīmo noraidījuma pamatojumu un attiecīgo SUT pamatojumu un pieprasīja iebilduma lūgumraksta projektu. AI dažu minūšu laikā izveidoja strukturētu kontūru; Eksperts pārbaudīja un parakstīja bāzes un summas. Ievērojami samazinājies iebildumu sagatavošanas laiks, palielinājies iebildumu skaits, pieaugusi atgūtā summa. AI to uzrakstīja, eksperts to pārbaudīja un uzņēmās atbildību.
Četras kopējamas veidnes
1) Atteikumu klasifikācija:
Jūsu loma: ieņēmumu cikla analītiķa palīgs. Tālāk ir norādīti anonīmie noraidījuma dati: anonīms kārtas numurs, noraidījuma iemesls, darījumu grupa, summa (bez pacienta ID). Uzdevums: sagrupējiet noraidījumus pēc iemesla, atņemiet katras grupas skaitu un kopējo summu, atzīmējiet 3 iemeslus, kas rada lielākos zaudējumus. Nepievienojiet izdomātu kodu vai iemeslu.
2) galvenais iemesls (5 iemesli):
Lielākā noraidījumu grupa ir "diagnozes un procedūras neatbilstība". Lai to izdarītu, izveidojiet 5 kāpēc analīzi: iesakiet iespējamo atbildi uz katru “kāpēc” jautājumu, atrodiet galveno cēloni un iesakiet 3 procesa izmaiņas, kas novērsīs atkārtošanos. Norādiet, ka tā ir hipotēze un tā ir jāpārbauda uz vietas.
3) Iebilduma lūgumraksta projekts:
Tālāk uzrakstiet iebilduma lūgumraksta PROJEKTU par anonīmu noraidīšanu: noraidīšanas iemesls [..], pakalpojuma sniegšanas pamats [..], attiecīgais tiesību akta pants [aizpilda eksperts]. Izmantojiet formālu, cieņpilnu, argumentētu valodu. NEveidojiet tiesību akta panta numuru; Atstājiet to tukšu ar atzīmi [VERIFY].
4) Reģistrācijas iepriekšējais kontrolsaraksts:
Pirms došanās uz rēķinu sagatavošanu, sagatavojiet reģistrācijas/kodēšanas iepriekšēju kontrolsarakstu, kas novērsīs noraidījumu: vai apdrošināšanas veids ir pareizs, vai tas ir saderīgs ar diagnozi un procedūru, vai nepieciešamie dokumenti (epikrīze, atskaite) ir aizpildīti, vai ir ierakstu dublikāti. Lai katrs vienums ir viena rinda, kas atzīmēta ar jā/nē.
Vāja uzvedne / spēcīga uzvedne
Vāja uzvedne:
Norādiet šī darījuma SSI kodu un sagatavojiet to rēķinam.
Tas ir bīstami: tas aizstāj AI oficiālo avotu, izraisot viltota koda risku.
Spēcīga uzvedne:
Zemāk ir mūsu anonīmie noraidīšanas dati. Klasificējiet noraidījumus pēc iemesla, sarindojiet iemeslus, kas rada vislielākos zaudējumus Pareto secībā un iesakiet preventīvus pasākumus lielākajam. SUT kods vai tiesību akta pants, izgatavošana, JA NEPIECIEŠAMS; Atzīmējiet "[eksperts pārbaudīt]".
Skatuves
AI ieguldījums
cilvēka piekrišana
Reģistrācija
Trūkst apgabala iepriekšējas pārbaudes
reģistrators
Kodēšana
Iespējamais koda ieteikums (atvērts apstiprināšanai)
Kodēšanas eksperts + SUT
Rēķinu izrakstīšana
Atbilstības iepriekšējais kontrolsaraksts
ieņēmumu speciālists
Noraidīšanas analīze
Klasifikācija, Pareto, galvenais cēlonis
ieņēmumu menedžeris
iebildumu
Lūgumraksta projekts
Pilnvarota eksperta paraksts
Biežas kļūdas
- AI koda izmantošana bez verifikācijas. Viltus/mantots kods rada noraidīšanas un pārkāpumu risku.
- Steidzoties uz visiem noraidījumiem uzreiz. Izmantojiet Pareto un koncentrējieties uz iemeslu, kas liek jums vispirms zaudēt visvairāk.
- Apejot galveno cēloni. Ja atkārtojas tas pats noraidījums, tas nozīmē, ka process nav izlabots.
- Tiesību aktu atbilstība AI. Preces numurs vienmēr tiek apstiprināts no oficiālā avota.
- Uzskatot iebildumu par neparakstītu melnrakstu. Bez ekspertu kontroles un paraksta projekts netiks nosūtīts.
Padoms. Katru mēnesi kategorizējiet noraidīšanas iemeslus, izmantojot to pašu veidni, un saglabājiet tendences. Ja viens pamatojums samazinās, bet otrs palielinās, jūs jau agri redzēsit, vai jūsu procesa izmaiņas darbojas. AI paātrina klasifikāciju; Jūsu uzdevums ir interpretēt tendenci.
Rezumējot
Ieņēmumu cikls ir veids, kā pakalpojums tiek pārvērsts naudā, un noraidījumi ir tā lielākā noplūde. AI; Tas ir spēcīgs paātrinātājs noraidījumu klasificēšanai, Pareto un pamatcēloņu noteikšanai, apelāciju sastādīšanai un iepriekšējai reģistrācijai. Bet kodēšana un norēķini tiek regulēti; AI var izveidot nederīgu kodu. Katru kodu pārbauda oficiālais SUT, katru iebildumu - pilnvarots eksperts. Atbildība un galīgais apstiprinājums vienmēr paliek cilvēkam.
Lietojumprogrammas uzdevums
Iegūstiet anonīmu noraidījumu sarakstu (iemesls, darījumu grupa, summa) vai ģenerējiet hipotētisku. Jautājiet AI Pareto klasifikācijai, izmantojot veidni "Noraidīšanas klasifikācija", un atrodiet iemeslu, kas rada lielākos zaudējumus. Šī iemesla dēļ aprakstiet galveno cēloni, izmantojot veidni "5 Kāpēc" un iesakiet preventīvu darbību. Lūdzu, ņemiet vērā, ka 5. rakstā jūs nepieņemat nevienu SUT kodu, to nepārbaudot, un ka galīgais apstiprinājums pieder ekspertam.
kontrolsaraksts
- [ ] Vai esmu padarījis anonimizētus noraidījuma datus (nav pacienta identifikācijas)?
- [ ] Vai es neizmantoju nevienu AI nodrošināto kodu/likumdošanu, to nepārbaudot?
- [ ] Vai ar Pareto esmu noteicis par prioritāti visvairāk zaudēto iemeslu?
- [ ] Vai esmu atradis galveno cēloni un definējis preventīvo darbību?
- [ ] Vai iebildumu projektu esmu pakļāvis eksperta kontrolei un parakstīšanai?