Pajamų ciklo valdymas: atsiskaitymo, kompensavimo ir atsisakymo analizė

Pelnas:

• Suprasti pajamų ciklo etapus (įrašymas, kodavimas, sąskaitų faktūrų išrašymas, kompensavimas, surinkimas) ir tai, kur dirbtinis intelektas kiekviename etape sukuria juodraščius / čekius
• Galimybė klasifikuoti SSI / grąžinimo atmetimus naudojant dirbtinio intelekto palaikymą ir pateikti pagrindinę priežastį bei prieštaravimo projektą
• Supratimas, kad sąskaitų faktūrų išrašymo ir kodavimo teisės aktų laikymasis ir galutinis patvirtinimas priklauso įgaliotajam ekspertui, ir dirbtinio intelekto, siūlančio netikrus kodus, rizika

Net jei ligoninė išgydo pacientą, ji negali išgyventi finansiškai, jei negali tinkamai ir laiku surinkti už teikiamą paslaugą. Visas šis pinigų srautas vadinamas pajamų ciklu: tai finansinis procesas, kuris prasideda nuo paciento registravimo, paslaugos kodavimo, sąskaitų faktūrų išrašymo, įstaigos (dažniausiai SGK – Socialinės apsaugos įstaiga Turkijoje) kompensavimo ir tęsiasi iki surinkimo. Labiausiai erzinantis šio ciklo momentas yra atmetimas: SSI atsisako apmokėti sąskaitą faktūrą, nustačiusi ją nepilną/neteisingą. Atmetimas reiškia negalėjimą gauti atlyginimo už atliktą darbą. Šiame skyriuje dirbtinį intelektą naudosime kaip valdymo ir projektavimo įrankį kiekviename pajamų ciklo etape. Tačiau čia galioja griežčiausia riba: atsiskaitymas ir kodavimas yra reguliuojami; AI gali sklandžiai pritaikyti netinkamą kodą. Galutinį kiekvieno kodekso ir prieštaravimo patvirtinimą turi įgaliotas ekspertas.

Pajamų ciklo etapai

Padalinkime ciklą į penkis etapus. Registracija – tai teisingas paciento ir draudimo informacijos įvedimas į sistemą; čia klaida (netinkamas saugiklio tipas) perkeliama iki galo. Kodavimas yra teikiamos paslaugos vertimas į oficialų operacijos kodą (SUT – sveikatos praktikos komunikato kodai Turkijoje). Sąskaitų faktūrų išrašymas – tai užkoduotų paslaugų perdavimas kompensavimo įstaigai kaip sąskaita. Kompensavimas – tai etapas, kai įstaiga peržiūri ir apmoka (arba atmeta) sąskaitą faktūrą. Inkasavimas yra faktinis pinigų gavimas. Atmetimas dažniausiai kyla dėl klaidų kodavimo ir atsiskaitymo etapuose: trūkstamų dokumentų, nesuderinamos diagnostikos procedūros, pasikartojančios registracijos, SUT taisyklės pažeidimo.

Kur AI praverčia šiame cikle? Tikrinama, ar įraše nėra laukų; Koduojant galimi kodo pasiūlymai (būtinai patikrinta); Išankstinė sąskaitų laikymosi kontrolė; Atmetimo analizėje, klasifikuojant atmetimus, nustatant pagrindines priežastis ir rengiant prieštaravimo peticiją. Kur tai neveikia? Sprendžiant, koks tiksliai yra galiojantis kodas, nes tai žino tik dabartinis SUT ir ekspertas.

Svarbu atskirti du skirtingus atmetimo valdymo laiko horizontus. Pirmasis – reaktyvus darbas: atstūmimo analizavimas ir prieštaraujantiems tiems, kurie teisūs, tai yra bandymas susigrąžinti praradimą. Antra, vertingesnė, yra prevencinis darbas: rasti pagrindinę atmetimo priežastį ir pakeisti procesą, kad atmetimai nepasikartotų. Dauguma institucijų visą savo energiją išleidžia prieštaravimui; tuo tarpu jei dėl tos pačios priežasties kas mėnesį vėl ir vėl sulaukiate atmetimų, prieštaraujate tik ištuštinti kibirą šaukštu – tikrasis darbas yra atsukti čiaupą. AI yra naudingas abiejuose horizontuose: reaktyviojoje pusėje jis pagreitina prieštaravimų rengimą, prevencinėje – atmetimo modelį ir pagrindinę priežastį. Tačiau prevencinio pakeitimo (kontrolinis sąrašas, kodavimo mokymai, sistemos įspėjimas) įgyvendinimas ir teisės aktų laikymasis yra žmogaus darbas.

Žingsnis po žingsnio: atmetimo analizė naudojant AI

1. Rinkti atmetimus anonimiškai. Anoniminė seka, atmetimo kodas/priežastis, operacijų grupė, suma vietoj sąskaitos numerio. Nėra paciento ID.
2. Klasifikuoti. Paprašykite AI sugrupuoti atmetimus pagal priežastį: trūksta dokumento, diagnozės ir veiksmų neatitikimas, SUT taisyklė, dublikatas.
3. Pareto išvestis. Dauguma atmetimų dažniausiai būna dėl kelių priežasčių (80/20). Dėl kokios priežasties prarandate daugiausia pinigų?
4. Eikite į pagrindinę priežastį. Didžiausios atmetimo grupės atveju išnagrinėkite klausimą „kodėl“ naudodami 5 Kodėl metodą.
5. Prevenciniai veiksmai + prieštaravimo projektas. Rekomenduoti proceso pakeitimus, kurie neleis dubliuotis; Atspausdinkite prieštaravimo peticijos dėl pagrįstų atmetimų projektą.
6. Eksperto patvirtinimas. Kiekvieną kodą ir prieštaravimą patikrina dabartinis SUT ir pajamų / kodavimo ekspertas; AI juodraštis nepakeičia parašo.

Dėmesio: Pavojingiausia klaida yra paklausti AI „kas yra šios operacijos SUT kodas“ ir įvesti kodą tiesiai į sąskaitą faktūrą. Modelis gali visiškai užtikrintai pasakyti, kad kodas neegzistuoja arba yra pasenęs. Kodas niekada nebus naudojamas be patvirtinimo su oficialiu SUT sąrašu.

trys mini dėklai

1 atvejis – atmetimo Pareto. Vienos ligoninės mėnesinis atsisakymas buvo 1 240 sąskaitų faktūrų, iš viso 860 000 TL. Pajamų specialistas AI pateikė anoniminius atmetimo duomenis. AI klasifikacija parodė, kad 62 procentai atmetimų atsirado dėl dviejų priežasčių: „neišsamus epikrizinio dokumento“ ir „diagnozės ir procedūrų nesuderinamumo“. Pirmiausia komanda sutelkė dėmesį į šiuos du: buvo sudarytas išleidimo dokumentų kontrolinis sąrašas ir kodavimo-diagnostikos kryžminė patikra. Per du mėnesius atmetimai dėl šių dviejų priežasčių sumažėjo perpus, o mėnesinis nuostolis sumažėjo ~300 000 Lt.

2 atvejis – Haliucinacijų kodo spąstai. Darbuotojas paprašė AI pateikti SUT kodą naujai operacijai; AI sklandžiai grąžino tikroviškai atrodantį kodą, pavyzdžiui, „P612340“. Ekspertas patikrino: šio kodo nebuvo SUT sąraše, modelis jį sugalvojo. Jei jis būtų įvestas nepatikrinus, tos sąskaitos faktūros būtų masiškai atmestos arba net būtų buvusios netinkamai užkoduotos. Pamoka: kodas visada patvirtinamas oficialiu sąrašu.

3 atvejis – prieštaravimo projekto paspartinimas. Prieštaravimų dėl pagrįstų atmetimų rašymas pajamų vienete užtrukdavo valandas per dieną. Ekspertas YZ pateikė anoniminį atmetimo pagrindimą ir atitinkamą SUT pagrindą bei paprašė prieštaravimo peticijos projekto. AI per kelias minutes sukūrė struktūrinį kontūrą; Ekspertas patikrino ir pasirašė pagrindus bei sumas. Ženkliai sutrumpėjo prieštaravimų rengimo laikas, padaugėjo prieštaravimų, padidėjo išieškoma suma. AI parašė, ekspertas tai patikrino ir prisiėmė atsakomybę.

Keturi kopijuojami šablonai

1) Atmetimo klasifikacija:

Jūsų vaidmuo: pajamų ciklo analitiko asistentas. Žemiau pateikiami anoniminiai atmetimo duomenys: anoniminis eilės numeris, atmetimo priežastis, operacijų grupė, suma (be paciento ID). Užduotis: sugrupuokite atmetimus pagal priežastį, atimkite kiekvienos grupės skaičių ir bendrą sumą, pažymėkite 3 priežastis, kurios sukelia daugiausia nuostolių. Nepridėkite sugalvoto kodo ar priežasties.

2) Pagrindinė priežastis (5 priežastys):

Didžiausia atmetimo grupė yra „diagnozės ir procedūrų neatitikimas“. Norėdami tai padaryti, sukurkite 5 Kodėl analizė: pasiūlykite galimą atsakymą į kiekvieną „kodėl“ klausimą, išsiaiškinkite pagrindinę priežastį ir pasiūlykite 3 proceso pakeitimus, kurie užkirs kelią pasikartojimui. Nurodykite, kad tai yra hipotezė ir ją reikia patikrinti vietoje.

3) Prieštaravimo peticijos projektas:

Žemiau parašykite prieštaravimo prašymo dėl anoniminio atmetimo PROJEKTĄ: atmetimo priežastis [...], įteikimo pagrindas [...], atitinkamas teisės akto straipsnis [pildo ekspertas]. Naudokite formalią, pagarbų, argumentuotą kalbą. NESUdarykite teisės akto straipsnio numerio; Palikite jį tuščią su žyma [VERIFY].

4) Išankstinis registracijos kontrolinis sąrašas:

Prieš eidami į sąskaitų faktūrų išrašymą, paruoškite išankstinį registracijos/kodavimo kontrolinį sąrašą, kuris neleis atmesti: ar draudimo tipas tinkamas, ar jis suderinamas su diagnoze ir procedūra, ar sukomplektuoti reikalingi dokumentai (epikrizė, ataskaita), ar yra pasikartojančių įrašų. Tegul kiekvienas elementas yra viena eilutė, pažymėta taip/ne.

Silpnas raginimas / Stiprus raginimas

Silpnas raginimas:

Pateikite šios operacijos SSI kodą ir paruoškite jį sąskaitai faktūrai.

Tai pavojinga: jis pakeičia AI oficialų šaltinį, todėl kyla suklastoto kodo rizika.

Galingas raginimas:

Žemiau pateikiami mūsų anoniminiai atmetimo duomenys. Suskirstykite atmetimus pagal priežastį, surikiuokite daugiausia nuostolių sukeliančias priežastis Pareto tvarka ir rekomenduokite prevencines priemones didžiausiai. SUT kodas arba teisės akto straipsnis, gamyba, JEI REIKIA; Pažymėkite „[ekspertas patvirtina]“.

Scena

AI indėlis

žmogaus pritarimas

Registracija

Trūksta išankstinės srities patikros

registratorius

Kodavimas

Galimas kodo pasiūlymas (atidarytas patvirtinimui)

Kodavimo ekspertas + SUT

Sąskaitų faktūrų išrašymas

Atitikties išankstinis kontrolinis sąrašas

pajamų specialistas

Atmetimo analizė

Klasifikacija, Pareto, pagrindinė priežastis

pajamų vadybininkas

prieštaravimas

Peticijos projektas

Įgalioto eksperto parašas

Dažnos klaidos

• AI kodo naudojimas be patvirtinimo. Netikras / senas kodas kelia atmetimo ir pažeidimų riziką.
• Skuba į visus atmetimus vienu metu. Naudokite Pareto ir sutelkite dėmesį į priežastį, dėl kurios pirmiausia prarandate daugiausiai.
• Apeiti pagrindinę priežastį. Jei tas pats atmetimas kartojasi, tai reiškia, kad procesas nebuvo ištaisytas.
• Kad teisės aktai atitiktų AI. Prekės numeris visada patvirtinamas iš oficialaus šaltinio.
• Prieštaravimas klaidingai laikomas nepasirašytu juodraščiu. Projektas nebus išsiųstas be eksperto kontrolės ir parašo.

Patarimas: suskirstykite atmetimo priežastis kas mėnesį naudodami tą patį šabloną ir stebėkite tendenciją. Jei vienas loginis pagrindas mažėja, o kitas didėja, anksti pamatysite, ar jūsų proceso pakeitimas veikia. AI pagreitina klasifikavimą; Jūsų darbas yra interpretuoti tendencijas.

Apibendrinant

Pajamų ciklas yra būdas, kuriuo paslauga paverčiama pinigais, o atmetimai yra didžiausias jos nutekėjimas. AI; Tai galingas atmetimų klasifikavimo, Pareto ir pagrindinės priežasties pašalinimo, apeliacijų rengimo ir išankstinės registracijos greitintuvas. Tačiau kodavimas ir atsiskaitymas yra reguliuojami; AI gali sukurti neteisingą kodą. Kiekvieną kodą patikrina oficialus SUT, kiekvieną prieštaravimą – įgaliotas ekspertas. Atsakomybė ir galutinis pritarimas visada lieka žmogui.

Taikymo užduotis

Gaukite anoniminį atmetimo sąrašą (priežastis, operacijų grupė, suma) arba sugeneruokite hipotetinį variantą. Paprašykite AI dėl Pareto klasifikacijos naudodami šabloną „Atmetimo klasifikacija“ ir suraskite priežastį, dėl kurios patiriama daugiausiai nuostolių. Dėl šios priežasties apibūdinkite pagrindinę priežastį naudodami šabloną „5 Kodėl“ ir pasiūlykite prevencinius veiksmus. 5 straipsnyje atkreipkite dėmesį, kad nepriimate jokio SUT kodo jo nepatikrinę ir kad galutinis patvirtinimas priklauso ekspertui.

kontrolinis sąrašas

• [ ] Ar anonimizuojau atmetimo duomenis (nėra paciento tapatybės nustatymo)?
• [ ] Ar aš nenaudojau jokio AI pateikto kodo / teisės akto jo nepatikrinęs?
• [ ] Ar su Pareto pirmenybę teikiau labiausiai pralaimėjusiai priežasčiai?
• [ ] Ar radau pagrindinę priežastį ir apibrėžiau prevencinius veiksmus?
• [ ] Ar prieštaravimo projektą patikrino ir pasirašiau ekspertas?