Pamainos perdavimas, SBAR ir dokumentacija

Pelnas:

• Gebėjimas organizuoti pamainų ciklus struktūrizuotais formatais, tokiais kaip SBAR (Situacijos-Fono įvertinimas-Rekomendacija) su dirbtiniu intelektu
• Gebėjimas greitai ir nuosekliai rengti ir taisyti slaugos stebėjimo užrašų juodraštį, įrašyti ir perduoti ataskaitas.
• Gebėjimas suprasti, kad oficialus paciento įrašas yra teisinis dokumentas ir kad dirbtinio intelekto juodraštį turi patikrinti ir pasirašyti slaugytoja.

Paciento priežiūra yra nepertraukiama 24 valandas per parą, tačiau slaugytojai keičiasi iš pamainos į pamainą. Šis pasikeitimo momentas yra vienas trapiausių pacientų saugos taškų: informacijos neperdavimas, užsakymo pamiršimas, stebėjimo praleidimas gali turėti rimtų pasekmių. Todėl pamainos perdavimas turi būti struktūrizuotas ir baigtas. Be to, slaugos įrašai užtikrina priežiūros tęstinumą ir yra teisinis dokumentas. Dirbtinis intelektas yra galingas greitintuvas atliekant abi šias užduotis – perdavimo ir dokumentavimo: bendradarbiaujant su išsklaidytomis stebėjimais standartiniais formatais, pvz., SBAR, organizuojant stebėjimo užrašus, pašalinant dublikatus. Tačiau atminkite: oficialus įrašas priklauso slaugytojai; Joks dokumentas nėra baigtas, kol AI projektas nėra patvirtintas ir nepasirašytas.

Kas yra SBAR?

SBAR yra keturių raidžių formatas, standartizuojantis bendravimą sveikatos priežiūros srityje:

• Kl. – Situacija: kas dabar vyksta? Kas yra pacientas, kokia problema?
• B – Pagrindinė informacija: atitinkama istorija, diagnozė, gydymas.
• A – Vertinimas: Stebėjimas ir išvados; Slaugytoja perskaito situaciją.
• R – Rekomendacija: ką reikėtų daryti arba ko reikia reikalauti iš kitos šalies?

SBAR užtikrina, kad informacija būtų perduota visiškai ir logiška tvarka, ypač skambinant gydytojui ar perkeliant pamainą. AI labai gerai rūšiuoja netvarkingą informacijos krūvą SBAR tvarka; Jūs pateikiate jam pastabas, jis parengia tvarkingą SBAR. Jūsų darbas yra patikrinti, ar kiekvienas elementas atitinka tikrąjį failą.

Dėmesio: paciento įrašas ir perdavimo ataskaita yra oficialūs dokumentai, turintys juridinę galią. AI surašytas juodraštis negali būti įrašomas, kol jis nėra lyginamas su faktiniais paciento duomenimis, nepataisomas ir nepatikrintas bei nepasirašytas atsakingos slaugytojos. „AI parašė“ nėra įrašo tikslumo užtikrinimas.

Geros dokumentacijos taisyklės

Slaugos įrašas turi būti objektyvus, savalaikis, išsamus ir įskaitomas. Rašomas pastebėjimas, o ne komentaras: vietoj „pacientas gerai atrodo“ rašoma „pacientas orientuotas, skausmo balas 2/10, oda normalios spalvos“. AI padeda subjektyvius teiginius paversti objektyviais stebėjimais ir supaprastinti netvarkingą užrašą į organizuotą formą. Tačiau AI pats neatlieka stebėjimo; Jis organizuoja tai, ką matote. Verta atkreipti dėmesį į tai, ar AI „tikriausiai“ neprideda to, ko nematei, nes AI kartais gali sugalvoti detalių, kurios atrodo tikėtinos, bet iš tikrųjų neegzistuoja (haliucinacijos).

trys mini dėklai

1 atvejis – didelė pamainų kaita. Slaugytoja perkels 8 pacientus, bet turi mažai laiko. Kiekvienam pacientui ji suteikia AI anoniminius stebėjimus ir sukuria SBAR juodraščius. 20 minučių darbas virsta 5 minutėmis. Slaugytoja palygina kiekvieną juodraštį su byla, prideda du trūkstamus įsakymus ir atlieka pervedimą. AI sutaupė laiko; Tiesa slypi slaugytojoje.

2 atvejis – pagaminta detalė. Slaugytoja liepia AI „apibendrinti paciento būklę tą dieną“. AI prideda „šviesos ugnies“ detalę, kuri nebuvo pateikta, nes atrodo logiška. Slaugytoja pastebi, kad byloje nėra įrašo apie karščiavimą ir jį pašalina. Pamoka: patikrinkite kiekvieną detalę, kurią AI prideda realiais duomenimis; Pavojinga įrašyti informaciją, kurios nėra.

3 atvejis. Vertimas į objektyvią kalbą. Jauna slaugytoja pažymėjo: „Pacientas yra šiek tiek neramus ir netvarkingas“. AI paverčia tai stebėjimo eskizu, pvz., „pacientas neramus; dažnai keičia padėtį lovoje, sumažėja akių kontaktas, reikėtų paklausti skausmo balo“. Slaugytoja patvirtina faktiniu stebėjimu ir tai užfiksuoja. Įrašymas yra objektyvesnis ir patogesnis.

Žingsnis po žingsnio: perdavimas ir registracija AI

1. Stebėjimus rinkti anonimiškai. Gyvybiškas, tvarka, renginiai, laukiančios užduotys.
2. Pasirinkite formatą. SBAR ar įmonės perkėlimo forma?
3. Leiskite jį redaguoti AI. Įveskite juodraštį į standartinę formą.
4. Palyginkite su tikru failu. Ar kiekviena prekė yra teisinga, ar nėra kokių nors prekių?
5. Ištraukite tvirtinimo detalę. Pašalinkite nepatvirtintą AI pridėtą informaciją.
6. Patvirtinti, pasirašyti, išsaugoti.

Keturi kopijuojami šablonai

Užduotis: Konvertuokite šiuos (anoniminius) slaugytojų stebėjimus į pamainos perdavimo JUODRAŠTĄ SBAR formatu. Naudokite B/B/A/R pavadinimus. Nepridėkite jokios informacijos, kurios jums nepateikiau; Antraštes, kurių trūksta, pažymėkite kaip „[trūksta – pildoma]“. Pastebėjimai: [...]

Užduotis: paverskite šį netvarkingą slaugytojos užrašą objektyviu, laiku pateiktu ir tvarkingu JUODRAŠTO įrašu. Subjektyvius sprendimus („atrodo gerai/blogai“) paverskite stebėjimu. Gamybos informacija; Pažymėkite neaiškias vietas. Pastaba: [...]

Užduotis: Priminkite šias antraštes, kurių gali trūkti pamainos perkėlimo juodraštyje (laukiamas užsakymas, apsirengimo laikas, kritimo rizika, alergijos, įėjimas-išėjimas, kritinės vertės) kaip kontrolinį sąrašą. Nepildykite, tiesiog pažymėkite, ko trūksta. Juodraštis: [...]

Užduotis: Išvalykite šį slaugytojo įrašą tik dėl kalbos ir išdėstymo; Nekeiskite jokių klinikinių duomenų, skaičių ar laiko. Jei turite pasiūlymą keisti, surašykite jį atskirai, nemaišykite jo į tekstą. Registracija: [...]

Silpnas raginimas / Stiprus raginimas

Silpnas: „Užsirašykite šio paciento ciklą“.

Güçlü: "Konvertuokite šiuos anoniminius pastebėjimus į apyvartos juodraštį SBAR formatu. Naudokite tik mano pateiktą informaciją; nepridėkite jokių gyvybiškai svarbių duomenų, užsakymų ar įvykių, kurių jums nepateikiau. Pažymėkite visas antraštes, kurių jums trūksta, kaip „[trūksta]“, kad galėčiau jas užpildyti iš failo. Man reikės patvirtinimo ir parašo prieš įrašant šį juodraštį."

Galingame raginime AI nustatytas apribojimas „redaguoti tik tai, ką duodu, nesugalvoti“ ir nurodoma, kad patikrinimas atliekamas su slaugytoja.

Dažnos klaidos

• Juodraščio įrašymas jo nepatikrinus. Oficialų įrašą turi patikrinti slaugytoja.
• Nepastebėdamas detalės, kurią sugalvojo AI. Nepateiktos informacijos įrašymas yra teisinė ir klinikinė rizika.
• Komentaras klaidingas kaip pastebėjimas. Įrašas turi būti pagrįstas objektyviu stebėjimu.
• Praleiskite trūkstamus pavadinimus. Tokios antraštės kaip laukiantys užsakymai, alergijos ir rizika nukristi yra būtinos šioje eroje.
• Nepasirašytas / nepatvirtintas dokumentas laikomas užbaigtu. Registracija reiškia atsakomybę.

Teisinis įrašo aspektas ir klaidų taisymas

Slaugos įrašas yra ne tik priminimas, bet ir teisinis įrodymas. Ginčo ar tyrimo atveju galioja principas „jei nepadaryta – nefiksuojama, jei neparašyta – nedaroma“: nefiksuota priežiūra gali būti laikoma neatlikta. Todėl įrašas turi būti išsamus, savalaikis ir tikslus. AI padeda sutvarkyti įrašą, tačiau teisinė atsakomybė tenka slaugytojai, kuri patikrina ir pasirašo įrašą. Nepatvirtintas AI pridėtas sakinys ateityje gali tapti „įrodymu“ jūsų vardu; todėl įsitikinkite, kad kiekviena eilutė atspindi tai, kas iš tikrųjų atsitiko.

Klaidų taisymas taip pat turi taisykles. Klaidingas įrašas nėra ištrinamas ir nepajuodinamas; Įstaigos tvarka taisymas pažymimas, įrašoma teisinga informacija, aišku, kas ir kada taisė. AI gali padėti tinkamai suformuluoti pataisymą, tačiau tai, kaip tai daroma, priklauso nuo institucijos politikos ir teisinių taisyklių. Niekada neverskite dirbtinio intelekto daryti kažko panašaus į „retroaktyviai pakeisti įrašą“; Tai yra ir etinis, ir teisinis pažeidimas.

Aklosios perdavimo vietos

Perdavimo metu dažniausiai praleidžiama informacija – dažniausiai „laukiančios“ užduotys: dar negavęs egzamino rezultatas, suplanuota, bet neatlikta procedūra, laukiama atsakymo į medikų iškvietimą, šeimos susitikimas. Jei šie atsilikimai „krenta“ iš vienos pamainos į kitą, pacientas kenčia. Priversti AI į perdavimo kontūrą įtraukti specialią antraštę „Laukiančios užduotys / reikia tolesnių veiksmų“ yra praktiškas būdas uždaryti šią akląją zoną. Taip pat saugos temos, tokios kaip alergijos, izoliacijos būsena, kritimo rizika ir opos, turi būti kartojamos kiekvieno ciklo metu; jų nereikėtų pamiršti, darant prielaidą, kad jie „jau žinomi“. AI gali būti naudojamas automatiškai priminti kiekvienam perdavimo projektui apie šias fiksuotas saugos antraštes.

Patarimas: stipriausia apsauga rengiant dirbtinio intelekto perdavimo projektą yra nurodyti jai kiekvieną kartą „naudoti tik tą informaciją, kurią jums duodu, visas antraštes, kurių trūksta, pažymėkite kaip „[trūksta]“, nieko negalvoti“. Šis vienas sakinys iš esmės neleidžia dirbtiniam intelektui nuo pavojingiausio elgesio – užpildyti tuščias vietas detalėmis, kurios atrodo tikėtinos, bet nėra tikros. Pažymėtus trūkumus pildote iš tikros bylos; taip išlaikomas ir greitis, ir saugumas. Išmatuokite perdavimo ataskaitos kokybę pagal tai, kaip kruopščiai kita slaugytoja sugeba perimti pacientą, o ne pagal tai, kiek jis yra skystas. Gera apyvarta yra ta, kai tarp pamainų nenukrenta jokia svarbi informacija.

Apibendrinant

Dirbtinis intelektas pagreitina pamainų kaitą ir dokumentavimą: sulygina išsklaidytus stebėjimus į standartinius formatus, pvz., SBAR, paverčia subjektyvią pastabą į objektyvų stebėjimą, primena trūkstamas antraštes. Tačiau oficialus paciento įrašas yra teisinis dokumentas ir priklauso slaugytojai. Kiekvienas dirbtinio intelekto juodraštis turėtų būti lyginamas su tikruoju failu, išvalytas nuo pagamintų detalių, patikrintas ir pasirašytas slaugytojos.

Taikymo užduotis

Įveskite savo (neidentifikuoto) paciento stebėjimus iš savo pamainos į AI SBAR formatu. Tada: (1) palyginkite juodraštį su tikruoju failu ir suraskite bent vieną dalyką, kurį AI pridėjo arba praleido, (2) subjektyvų teiginį paverskite objektyviu pastebėjimu, (3) užpildykite trūkstamus perdavimo pavadinimus su kontroliniu sąrašu. Atminkite, kad dokumentas bus užpildytas tik jūsų patvirtinimu ir parašu.

kontrolinis sąrašas

• [ ] Stebėjimus rinkau anonimiškai.
• [ ] Pasirinkau tinkamą formatą (SBAR/institucijos forma).
• [ ] Palyginau juodraštį su tikruoju failu.
• [ ] Aš rūšiavau detales, kurias sukūrė AI.
• [ ] Subjektyvius teiginius paverčiau objektyviais stebėjimais.
• [ ] Užbaigiau trūkstamus eros pavadinimus.
• [ ] Registraciją patikrinau ir pasirašiau.