Пайдалар:
- Киреше циклинин этаптарын түшүнүү (жазуу, коддоо, эсеп-фактура, ордун толтуруу, чогултуу) жана кайсы жерде жасалма интеллект ар бир этапта долбоорлорду/чектерди чыгарат
- Жасалма интеллекттин колдоосу менен SSI/кайра төлөөдөн баш тартууларды классификациялоо жана негизги себепти жана каршылыктын долбоорун иштеп чыгуу мүмкүнчүлүгү
- Эсеп-фактурада жана коддоодо ченемдик укуктук актыларга ылайык келүү жана акыркы бекитүү ыйгарым укуктуу экспертке таандык экендигин жана жасалма интеллекттин жасалма коддорду сунуштоо коркунучун түшүнүү
Оорукана бейтапты айыктырган күндө да, көрсөткөн кызматын өз убагында жана туура чогулта албаса, каржылык жактан жашай албайт. Бул бүтүндөй акча агымы киреше цикли деп аталат: бул пациентти каттоодон, кызматты коддоодон, эсеп-фактурадан, мекеме тарабынан компенсациялоодон (негизинен SGK - Түркиядагы Социалдык коргоо мекемеси) жана инкассацияга чейин созулган финансылык процесс. Бул циклдин эң тажатма учуру - бул четке кагуу: SSI эсеп-фактураны толук эмес/туура эмес деп таап төлөөдөн баш тартат. Четке кагуу - аткарылган жумуш үчүн айлык ала албай калуу дегенди билдирет. Бул бөлүмдө биз киреше айлампасынын ар бир этабында контролдоо жана долбоорлоо куралы катары жасалма интеллектти колдонобуз. Бирок эң катаал чек бул жерде колдонулат: эсеп коюу жана коддоо жөнгө салынат; AI жараксыз кодду эркин ыңгайлаштыра алат. Ар бир кодексти жана каршы пикирди акыркы бекитүү ыйгарым укуктуу экспертке жүктөлөт.
Киреше циклинин этаптары
Циклды беш этапка бөлөлү. Каттоо – бул системага пациент жана камсыздандыруу маалыматтарын туура киргизүү; бул жерде ката (туура эмес сактагыч түрү) аягына чейин жүргүзүлөт. Коддоо - бул көрсөтүлгөн кызматтын расмий транзакция кодуна которулушу (SUT - Health Practice Communiqué Codes in Turkey). Эсеп-фактура – бул коддуу кызматтарды компенсациялоочу мекемеге эсеп-фактура катары берүү. Компенсация - бул мекеме эсеп-фактураны карап чыгуу жана төлөп берүү (же четке кагуу) фазасы. Инкассация - бул акчанын иш жүзүндөгү түшүүсү. Четке кагуу көбүнчө коддоо жана эсеп-кысап стадияларындагы каталардан келип чыгат: жетишпеген документтер, туура келбеген диагностика-процедуралар, кайталап каттоо, SUT эрежесин бузуу.
Бул циклде AI кайда жардам берет? Жазмада жетишпеген талааларды текшерүү; Коддоштурууда мүмкүн болгон код сунуштары (сөзсүз түрдө текшерилген); Эсептөөлөрдүн сакталышын алдын ала контролдоодо; Четке кагууну талдоодо, четке кагууларды классификациялоодо, түпкү себептерин табууда жана каршылык арызын даярдоодо. Кайсы жерде иштебейт? Жарактуу код эмне экенин так чечүүдө - анткени муну учурдагы SUT жана эксперт гана билет.
Бул баш тартуу башкарууда эки башка убакыт горизонтторун айырмалоо маанилүү. Биринчиси - реактивдүү иш: четке кагууну талдоо жана туура болгондорго каршы чыгуу, б.а. жоготконду кайтарып алуу аракети. Экинчиден, андан да баалуусу – бул алдын алуу иши: четке кагуулардын негизги себебин табуу жана четке кагуулардын кайталанбашы үчүн процессти өзгөртүү. Көпчүлүк институттар бардык күчүн каршылык көрсөтүүгө жумшашат; ал эми ай сайын ошол эле себеп менен кайра-кайра четке кагылсаңыз, каршылык кашык менен чаканы бошотуп коюу болуп саналат - чыныгы жумуш кранды өчүрүү. AI эки горизонтто тең пайдалуу: реактивдүү тарапта каршылыктын долбоорун иштеп чыгууну тездетет, алдын алуу тарабында четке кагуу үлгүсүн жана түпкү себебин көрүнүп турат. Бирок талаада профилактикалык өзгөрүүлөрдү (текшерүү баракчасы, коддоо боюнча тренинг, системанын эскертүүсү) ишке ашыруу жана мыйзамдарды сактоо адамдын иши.
Кадам кадам: AI менен четке кагуу анализи
- Анонимдүү түрдө четке кагууларды чогултуңуз. Анонимдүү ырааттуулук, четке кагуу коду/себеби, транзакция тобу, эсеп-фактуранын номеринин ордуна сумма. Бейтаптын ID жок.
- Классификациялоо. AIдан баш тартууларды себеп боюнча топтоого сураңыз: документ жетишпейт, диагноз менен аракеттин дал келбестиги, SUT эрежеси, дубликат.
- Парето чыгаруу. Көпчүлүк баш тартуулар, адатта, бир нече негиздер боюнча келет (80/20). Кайсы себеп көбүрөөк акча жоготууга себеп болот?
- Негизги себепке барыңыз. Эң чоң баш тартуу тобу үчүн "эмне үчүн" деген суроону 5 Эмне үчүн ыкмасы менен карап көрүңүз.
- Алдын алуу иш-аракети + каршылыктын долбоору. Кайталанууга жол бербөөчү процесстерди өзгөртүүнү сунуштоо; Негиздүү четке кагуу үчүн каршы арыздын долбоорун басып чыгарыңыз.
- Эксперттин макулдугу. Ар бир код жана каршылык учурдагы SUT жана киреше/коддоо боюнча эксперт тарабынан текшерилет; AI долбоору кол тамганы алмаштырбайт.
Көңүл буруңуз: Эң коркунучтуу жаңылыштык - бул AIдан "бул транзакциянын SUT коду кандай" деп суроо жана кодду түздөн-түз эсеп-фактурага киргизүү. Модель код жок же эскирген деп толук ишеним менен айта алат. Код эч качан расмий SUT тизмеси менен ырасталбаса колдонулбайт.
үч мини учурлар
1-жагдай - Парето баш тартуу. Бир оорукананын ай сайын баш тартуусу 1240 эсеп-фактураны түзүп, жалпы суммасы 860 000 лираны түздү. Киреше боюнча адис AIга анонимдүү четке кагуу маалыматтарды берди. AI классификациясы четке кагуулардын 62 пайызы эки себеп менен келип чыкканын көрсөттү: "эпикриз документинин толук эместиги" жана "диагноз-процедуранын туура келбегендиги". Команда биринчи кезекте ушул экөөнө көңүл бурду: разряддык документтерди текшерүү тизмеси жана коддоо-диагностикалык кайчылаш текшерүү түзүлдү. Эки айдын ичинде бул эки себеп боюнча четке кагуулар эки эсеге кыскарып, айлык жоготуулар ~ 300 000 лирага азайды.
2-жагдай - Галлюцинация кодунун тузагы. Кызматкер AIдан жаңы операция үчүн SUT кодун сурады; AI эркин "P612340" сыяктуу реалдуу көрүнгөн кодду кайтарып берди. Эксперт текшерди: бул код SUT тизмесинде жок болчу, модель аны ойлоп тапкан. Эгерде ал текшерилбестен киргизилген болсо, анда ал эсеп-фактуралар массалык түрдө четке кагылып, атүгүл туура эмес коддолгон деп эсептелмек. Сабак: код ар дайым расмий тизме менен тастыкталат.
3-дело – Каршы пикирдин долбоорун тездетүү. Киреше бирдигинде негиздүү баш тартууга каршы пикирлерди жазуу күнүнө бир нече саатка созулду. Эксперт Ж.З.га анонимдүү баш тартуунун негиздемесин жана тиешелүү SUT негизин берди жана каршылык арызынын долбоорун сурады. AI бир нече мүнөттүн ичинде структураланган схеманы чыгарды; Эксперт негиздер менен суммаларды текшерип, кол койгон. Каршылык билдирүүнү даярдоо убактысы бир топ кыскарып, каршы пикирлердин саны көбөйүп, өндүрүлгөн сумма көбөйдү. AI жазган, эксперт аны текшерип, жоопкерчиликти өзүнө алган.
Көчүрүү үчүн төрт шаблон
1) четке кагуу классификациясы:
Сиздин ролуңуз: киреше циклинин аналитикинин жардамчысы. Төмөндө анонимдүү баш тартуу маалыматтары: анонимдүү катар номери, четке кагуунун себеби, транзакция тобу, сумма (оорулуу ID жок). Тапшырма: четке кагууларды себебине жараша топтоп, ар бир топтун санын жана жалпы суммасын алып салуу, эң көп жоготууга алып келген 3 себепти белгиле. Ойдон чыгарылган кодду же себепти кошпоңуз.
2) Негизги себеп (5 Себеп):
Эң чоң баш тартуу тобу "диагноз-процедуранын дал келбестиги". Бул үчүн, 5 Эмне үчүн анализин даярдаңыз: ар бир "эмне үчүн" деген суроого мүмкүн болгон жоопту сунуштаңыз, түпкү себебин аныктаңыз жана кайталануунун алдын ала турган 3 процессти өзгөртүүнү сунуштаңыз. Бул гипотеза жана талаада текшерилиши керек экенин айтыңыз.
3) каршылык арызынын долбоору:
Төмөндө анонимдүү баш тартууга каршы арыздын ДОЛБООРун жазыңыз: баш тартуунун себеби [...], кызмат көрсөтүүнүн негизи [...], тиешелүү мыйзам беренеси [эксперт тарабынан толтурулат]. Расмий, урматтуу, негиздүү тилди колдонуңуз. Мыйзамдын статьясынын номерин ТУРБАҢЫЗ; Аны [ТЕКСЕРҮҮ] теги менен бош калтырыңыз.
4) Каттоого чейинки текшерүү тизмеси:
Эсеп-фактурага өтүүдөн мурун, баш тартууга жол бербөө үчүн алдын ала каттоо/коддоо тизмесин даярдаңыз: камсыздандыруу түрү туурабы, диагноз жана процедурага туура келеби, керектүү документтер (эпикриз, отчет) толтурулганбы, кайталанма жазуулар барбы. Ар бир пункт ооба/жок деп белгиленген бир сап болсун.
Алсыз тездик / Күчтүү тездик
Алсыз билдирүү:
Бул транзакциянын SSI кодун бериңиз жана аны эсеп-фактурага даярдаңыз.
Бул кооптуу: ал жасалма код коркунучун чакырып, расмий булактын ордуна AI алмаштырат.
Күчтүү билдирүү:
Төмөндө биздин анонимдүү четке кагуу маалыматтарыбыз. Четке кагууларды себебине жараша классификациялаңыз, эң көп жоготууга алып келген себептерди Парето тартибинде рейтингдеңиз жана эң чоңу үчүн алдын алуу чараларын сунуштаңыз. СУТ кодекси же мыйзамдык берене, КЕРЕК БОЛСО жасалмалоо; "[Эксперт текшерүү]" деп белгилеңиз.
Этап
AIнын салымы
адамдын макулдугу
Каттоо
Аянтты алдын ала текшерүү жетишпейт
каттоочу
Коддоо
Мүмкүн болгон код сунушу (тастыктоо үчүн ачык)
Коддоо боюнча эксперт + SUT
Эсептөө
Шайкештикти алдын ала текшерүү тизмеси
киреше адиси
Баш тартуу анализи
Классификация, Парето, негизги себеп
киреше менеджери
каршылык
Арыз долбоору
Ыйгарым укуктуу эксперттин колу
Жалпы каталар
- AI кодун текшерүүсүз колдонуу. Жасалма/мурдагы код четке кагуу жана мыйзам бузуулар коркунучун жаратат.
- Бир эле учурда бардык четке кагууларга шашылыңыз. Паретону колдонуңуз жана сизди эң биринчи жоготууга себеп кылган себепке көңүл буруңуз.
- Негизги себепти айланып өтүү. Эгерде ошол эле баш тартуу кайталанса, бул процесс оңдолгон жок дегенди билдирет.
- Мыйзамдарды AI менен шайкеш келтирүү. Буюмдун номери ар дайым расмий булактан тастыкталат.
- Каршы пикирди кол коюлбаган долбоор деп жаңылыштык. Долбоор эксперттик көзөмөлсүз жана кол коюлбаса жөнөтүлбөйт.
Кеңеш: Бир эле шаблонду колдонуп, ай сайын баш тартуу себептерин категорияга бөлүңүз жана трендди сактаңыз. Эгер бир жүйөө төмөндөп, экинчиси көтөрүлсө, процессиңиздин өзгөрүшү иштеп жатканын эртерээк көрөсүз. AI классификацияны тездетет; Бул трендди чечмелөө сиздин милдетиңиз.
Кыскача айтканда
Киреше цикли - бул кызматтын акчага айландыруу жолу, ал эми баш тартуу анын эң чоң агып кетиши. AI; Бул четке кагууларды классификациялоо, парето жана негизги себептерди аныктоо, даттанууларды түзүү жана алдын ала каттоо үчүн күчтүү тездеткич. Бирок коддоо жана эсеп-кысап жөнгө салынат; AI жараксыз кодду түзө алат. Ар бир код расмий SUT тарабынан, ар бир каршылык ыйгарым укуктуу эксперт тарабынан текшерилет. Жоопкерчилик жана акыркы жактыруу ар дайым адамда калат.
Колдонмо тапшырмасы
Анонимдүү баш тартуу тизмесин алыңыз (себеп, транзакция тобу, сумма) же гипотетикалык жаратыңыз. AIдан Парето классификациясын сурап, "Четке кагуу классификациясы" шаблону менен эң көп жоготуулардын себебин табыңыз. Ошол себептен, "5 эмне үчүн" шаблону менен түпкү себебин белгилеп, алдын алуу аракетин сунуштаңыз. Сураныч, 5-беренеде сиз SUT кодун текшербестен кабыл албай турганыңызды жана акыркы уруксат экспертке таандык экенин эске алыңыз.
текшерүү тизмеси
- [ ] Мен баш тартуу дайындарын анонимдүү кылдымбы (оорулуунун идентификациясы жок)?
- [ ] Мен AI тарабынан берилген эч кандай кодду/мыйзамды аны текшербестен колдонгон жокмунбу?
- [ ] Мен Парето менен эң жоготууга артыкчылык бердимби?
- [ ] Мен негизги себебин таап, алдын алуу иш-аракеттерин аныктадымбы?
- [ ] Каршылыктын долбоорун эксперттик көзөмөлгө жана кол коюуга тапшырдымбы?