Табыстар:
- Кіріс циклінің кезеңдерін (тіркеу, кодтау, шот-фактура, өтеу, жинау) және жасанды интеллект әр кезеңде жобаларды/чектерді қай жерде жасайтынын түсіну
- Жасанды интеллект қолдауымен SSI/қайтарудан бас тартуды жіктеу және негізгі себеп пен қарсылық жобасын жасау мүмкіндігі
- Нормативтік талаптарға сәйкестік және шот-фактуралар мен кодтаудағы түпкілікті мақұлдау уәкілетті сарапшыға тиесілі екенін және жасанды интеллект жалған кодтарды ұсыну қаупін түсіну
Аурухана науқасты емдесе де, ол көрсеткен қызмет үшін дұрыс және уақытылы жинай алмаса, қаржылық жағынан өмір сүре алмайды. Бұл бүкіл ақша ағыны кіріс циклі деп аталады: бұл пациентті тіркеуден, қызметті кодтаудан, шот-фактурадан, мекеменің өтемақысынан (көбінесе SGK – Түркиядағы Әлеуметтік қамсыздандыру мекемесі) басталып, инкассацияға дейін созылатын қаржылық процесс. Бұл циклдің ең тітіркендіргіш нүктесі - бас тарту: SSI шот-фактураны толық емес/дұрыс емес деп тауып төлеуден бас тартады. Бас тарту дегеніміз - орындалған жұмыс үшін жалақы ала алмау. Бұл бөлімде біз жасанды интеллектті кіріс циклінің әрбір кезеңінде бақылау және жобалау құралы ретінде қолданамыз. Бірақ бұл жерде ең қатал шектеу қолданылады: есеп айырысу және кодтау реттеледі; AI жарамсыз кодты еркін бейімдей алады. Әрбір кодексті және қарсылықты түпкілікті бекіту уәкілетті сарапшыға жүктеледі.
Табыс циклінің кезеңдері
Циклды бес кезеңге бөлейік. Тіркеу – бұл жүйеге науқас және сақтандыру ақпаратын дұрыс енгізу; мұнда қате (қате сақтандырғыш түрі) соңына дейін жеткізіледі. Кодтау – бұл көрсетілетін қызметті ресми транзакция кодына аудару (SUT – Health Practice Communiqué Codes in Turkey). Шот-фактура – кодталған қызметтерді өтеу мекемесіне шот-фактура ретінде жіберу. Өтемақы – мекеме шот-фактураны қарастыратын және төлейтін (немесе бас тартатын) кезең. Инкассация – ақшаның нақты түсуі. Бас тарту көбінесе кодтау және есеп айырысу кезеңіндегі қателерден туындайды: құжаттардың болмауы, диагностика-процедураның сәйкес келмеуі, қайталанатын тіркеу, SUT ережесін бұзу.
Бұл циклде AI қай жерде пайдалы? Жазбадағы жетіспейтін өрістерді тексеру; Кодтауда ықтимал кодтық ұсыныстар (міндетті түрде тексерілген); Есепшоттың сақталуын алдын ала бақылауда; Бас тартуды талдауда, қабылдамауларды жіктеуде, түпкі себептерді табуда және қарсылық туралы өтінішті әзірлеуде. Қай жерде жұмыс істемейді? Жарамды кодтың нақты қандай екенін шешуде — өйткені мұны тек ағымдағы SUT және сарапшы ғана біледі.
Бас тартуды басқаруда екі түрлі уақыт көкжиегін ажырату маңызды. Біріншісі - реактивті жұмыс: қабылдамауды талдау және дұрыс дегендерге қарсылық білдіру, яғни шығынды қайтаруға тырысу. Екіншіден, одан да маңыздысы профилактикалық жұмыс: бас тартудың негізгі себебін табу және бас тартудың қайталанбауын қамтамасыз ету үшін процесті өзгерту. Көптеген мекемелер бар күшін қарсылыққа жұмсайды; ал егер сіз ай сайын бірдей себеппен қайта-қайта бас тартсаңыз, қарсылық тек қасықпен шелекті төгу болып табылады - нақты жұмыс кранды жабу. AI екі көкжиекте де пайдалы: реактивті жағында ол қарсылық жобасын жасауды жылдамдатады, профилактикалық жағынан ол қабылдамау үлгісі мен түпкі себебін көрінеді. Бірақ салада профилактикалық өзгерістерді (бақылау парағы, кодтауды оқыту, жүйелік ескерту) енгізу және заңнаманы сақтау - адам жұмысы.
Қадамдық: AI көмегімен бас тартуды талдау
- Анонимді түрде қабылдамауларды жинаңыз. Анонимді реттілік, қабылдамау коды/себебі, транзакциялар тобы, шот-фактура нөмірі орнына сома. Науқастың жеке куәлігі жоқ.
- Жіктеу. AI-дан бас тартуды себеп бойынша топтастыруды сұраңыз: құжаттың жоқтығы, диагностика мен әрекеттің сәйкессіздігі, SUT ережесі, көшірме.
- Парето шығысы. Бас тартудың көпшілігі әдетте бірнеше негіздер бойынша келеді (80/20). Қай себеп сізге көп ақша жоғалтады?
- Негізгі себепке барыңыз. Ең үлкен қабылдамау тобы үшін «Неге» деген сұрақты 5 Неліктен әдісімен қарастырыңыз.
- Алдын алу әрекеті + қарсылық жобасы. Қайталануды болдырмайтын процестік өзгерістерді ұсыныңыз; Негізді қабылдамау туралы қарсылық туралы өтініш жобасын басып шығарыңыз.
- Сараптамалық мақұлдау. Әрбір код пен қарсылықты ағымдағы SUT және кіріс/кодтау сарапшысы тексереді; AI жобасы қолтаңбаны алмастырмайды.
Назар аударыңыз: Ең қауіпті қате - AI-дан «осы транзакцияның SUT коды қандай» деп сұрау және кодты тікелей шот-фактураға енгізу. Модель кодтың жоқ екенін немесе ескіргенін толық сеніммен айта алады. Ресми SUT тізімімен растаусыз код ешқашан пайдаланылмайды.
үш шағын іс
1-жағдай – қабылдамау паретосы. Бір аурухананың ай сайынғы бас тартуы 1240 шот-фактураны құрады, жалпы сомасы 860 000 TL. Кіріс маманы AI-ға жасырын бас тарту деректерін берді. AI классификациясы бас тартулардың 62 пайызы екі себепке байланысты екенін көрсетті: «толық емес эпикриз құжаты» және «диагностика-процедураның үйлесімсіздігі». Топ бірінші кезекте осы екеуіне назар аударды: ағызу құжаттамасын тексеру парағы және кодтау-диагностикалық өзара тексеру орнатылды. Екі ай ішінде осы екі себеп бойынша бас тарту екі есе қысқарды және ай сайынғы шығын ~ 300 000 TL-ге азайды.
2-жағдай — Галлюцинация кодының тұзағы. Қызметкер AI-дан жаңа операция үшін SUT кодын сұрады; AI «P612340» сияқты шынайы көрінетін кодты еркін қайтарды. Сарапшы тексерді: бұл код SUT тізімінде жоқ, модель оны құрастырған. Егер ол тексерусіз енгізілсе, бұл шот-фактуралар жаппай қабылданбаған немесе тіпті дұрыс емес кодтау ретінде қарастырылатын еді. Сабақ: код әрқашан ресми тізіммен расталады.
3-жағдай — Қарсылық жобасын тездету. Кіріс бірлігінде негізделген бас тартуға қарсылықтарды жазу күніне бірнеше сағатты алды. Сарапшы Y.Z-ге жасырын бас тарту негіздемесін және тиісті SUT негізін берді және қарсылық туралы өтініш жобасын сұрады. AI бірнеше минут ішінде құрылымдық контурды жасады; Сарапшы негіздер мен сомаларды тексеріп, қол қойды. Қарсылықты дайындау уақыты айтарлықтай қысқарды, қарсылықтар саны өсті және өндірілген сома өсті. Оны AI жазды, сарапшы оны тексеріп, жауапкершілікті өз мойнына алды.
Көшірілетін төрт үлгі
1) бас тарту классификациясы:
Сіздің рөліңіз: кіріс циклі талдаушысының көмекшісі. Төменде анонимді бас тарту деректері берілген: анонимді реттік нөмірі, қабылдамау себебі, транзакция тобы, сома (пациент идентификаторы жоқ). Тапсырма: бас тартуды себебіне қарай топтаңыз, әр топтың санын және жалпы сомасын алып тастаңыз, ең көп шығын әкелетін 3 себепті белгілеңіз. Ойдан шығарылған кодты немесе себепті қоспаңыз.
2) Негізгі себеп (5 себеп):
Бас тартудың ең үлкен тобы – «диагностика-процедураның сәйкессіздігі». Ол үшін «5 Неліктен» талдауының жобасын жасаңыз: әрбір «неге» деген сұраққа ықтимал жауапты ұсыныңыз, түпкі себебін анықтаңыз және қайталануды болдырмайтын 3 процесті өзгертуді ұсыныңыз. Бұл гипотеза және оны далада тексеру қажет екенін айтыңыз.
3) Қарсылық туралы өтініштің жобасы:
Төменде анонимді қабылдамау туралы қарсылық өтінішінің ЖОБАСЫН жазыңыз: бас тарту себебі [...], қызмет көрсету негізі [...], тиісті заңнама бабы [сарапшы толтырады]. Ресми, құрметті, дәлелді тілді қолданыңыз. Заңнаманың бап нөмірін ҚОЙМАҢЫЗ; Оны [ТЕКСЕРУ] тегімен бос қалдырыңыз.
4) Тіркеудің алдын ала тексеру парағы:
Шот-фактураға барар алдында бас тартуды болдырмайтын тіркеу/кодтау алдын ала тексеру парағын дайындаңыз: сақтандыру түрі дұрыс па, ол диагнозға және процедураға сәйкес келе ме, қажетті құжаттар (эпикриз, есеп) толтырылған ба, қайталанатын жазбалар бар ма. Әрбір элемент иә/жоқ деп белгіленген бір жол болсын.
Әлсіз шақыру / Күшті шақыру
Әлсіз шақыру:
Осы транзакцияның SSI кодын беріңіз және оны шот-фактураға дайындаңыз.
Бұл қауіпті: ол жалған код қаупін тудыратын AI-ны ресми дереккөзге ауыстырады.
Күшті шақыру:
Төменде анонимді қабылдамау деректері берілген. Қабылдамауларды себебіне қарай жіктеңіз, Парето тәртібі бойынша ең көп шығынға әкелетін себептерді бағалаңыз және ең үлкені үшін алдын алу шараларын ұсыныңыз. SUT коды немесе заңнамалық бап, ҚАЖЕТ БОЛСА; "[Сарапшы тексеру]" деп белгілеңіз.
Сахна
AI үлесі
адамның мақұлдауы
Тіркеу
Аумақты алдын ала тексеру жоқ
тіркеуші
Кодтау
Ықтимал код ұсынысы (растау үшін ашық)
Кодтау сарапшысы + SUT
Шот-фактура
Сәйкестікті алдын ала бақылау тізімі
кіріс маманы
Бас тартуды талдау
Классификация, Парето, түпкі себеп
кіріс менеджері
қарсылық
Петиция жобасы
Өкілетті сарапшының қолы
Жалпы қателер
- AI кодын тексерусіз пайдалану. Жалған/ескі код қабылдамау және бұзушылықтар қаупін тудырады.
- Бірден барлық бас тартуға асығыңыз. Паретоны қолданыңыз және ең алдымен сізді жоғалтатын себепке назар аударыңыз.
- Негізгі себепті айналып өту. Егер бірдей бас тарту қайталанса, бұл процестің түзетілмегенін білдіреді.
- Заңнаманың АИ-ге сәйкес келуі. Элемент нөмірі әрқашан ресми дереккөзден расталады.
- Қарсылықты қол қойылмаған жоба деп қателесу. Жоба сараптамалық бақылаусыз және қолтаңбасыз жіберілмейді.
Кеңес: Ай сайын бірдей үлгіні пайдаланып бас тарту себептерін санаттаңыз және трендті сақтаңыз. Егер бір негіздеме төмендесе, екіншісі жоғарыласа, процесті өзгерту жұмыс істеп жатқанын ерте көресіз. AI классификацияны жылдамдатады; Трендті түсіндіру сіздің міндетіңіз.
Қысқаша
Кіріс циклі - бұл қызметтің ақшаға айналу жолы, ал бас тарту - оның ең үлкен ағып кетуі. AI; Бұл қабылдамауларды жіктеуге, парето мен негізгі себептерді анықтауға, апелляцияны әзірлеуге және алдын ала тіркеуге арналған қуатты үдеткіш. Бірақ кодтау және есеп айырысу реттеледі; AI жарамсыз код жасай алады. Әрбір кодты ресми СУТ, әрбір қарсылықты уәкілетті сарапшы тексереді. Жауапкершілік пен соңғы мақұлдау әрқашан адамда қалады.
Қолданбалы тапсырма
Анонимді қабылдамау тізімін алыңыз (себеп, транзакция тобы, сома) немесе болжамды жасаңыз. «Қабылдамау классификациясы» үлгісімен Парето классификациясын AI сұраңыз және ең көп шығынға әкелетін себебін табыңыз. Сол себепті «5 Неліктен» үлгісімен негізгі себепті көрсетіңіз және алдын алу әрекетін ұсыныңыз. 5-бапта сіз SUT кодын тексермей қабылдамайтыныңызды және соңғы мақұлдау сарапшыға тиесілі екенін ескеріңіз.
бақылау парағы
- [ ] Мен қабылдамау деректерін анонимизацияладым ба (пациенттің идентификациясы жоқ)?
- [ ] Мен AI ұсынған ешбір кодты/заңды оны растамай пайдаланбадым ба?
- [ ] Мен Паретомен ең ұтылатын себепке басымдық бердім бе?
- [ ] Түбір себебін тауып, алдын алу шараларын анықтадым ба?
- [ ] Қарсылық жобасын сараптамалық бақылауға және қол қоюға жібердім бе?