Mempersiapkan Catatan Sesi dan Draf Laporan Klinis

Keuntungan:

• Kemampuan untuk mengatur perintah yang dikonfigurasi untuk menghasilkan catatan sesi dan draf laporan dalam format SOAP/DAP dari input yang dianonimkan
• Kemampuan untuk mengaudit naskah AI untuk keakuratan klinis, informasi yang dihilangkan, dan konten palsu, menjaga tanggung jawab akhir pada ahlinya
• Kemampuan untuk meningkatkan standar bahasa, watermarking dan objektivitas dalam catatan dan laporan dengan dukungan kecerdasan buatan

Salah satu tugas yang paling tidak disukai namun paling penting bagi setiap profesional kesehatan mental adalah menyimpan catatan: catatan sesi, laporan kemajuan, surat rujukan, laporan agensi. Dokumen-dokumen ini merupakan memori klinis (memberi tahu Anda ke mana harus melanjutkan sesi berikutnya) dan catatan hukum (membuktikan apa yang Anda lakukan saat diperlukan). Namun membuat catatan yang baik membutuhkan waktu, dan akumulasi beban setelah sesi ini merupakan sumber utama kelelahan (kelelahan profesional dan pelepasan emosi). Kecerdasan buatan (AI) dapat mengurangi beban ini secara serius: mengatur catatan yang tersebar ke dalam format yang terorganisir, menguraikan laporan, memprofesionalkan bahasa. Namun, catatan sesi adalah dokumen klinis dan hukum; Bahkan satu kalimat pun yang dibuat oleh AI dapat menimbulkan konsekuensi serius. Di unit ini Anda akan belajar menggunakan AI sebagai asisten penulisan yang aman dalam memo dan laporan.

Format catatan: SOAP dan DAP

Catatan klinis umumnya disimpan dalam format standar. Dua yang paling umum adalah:

• SOAP: Subjektif (apa yang dikatakan klien), Objektif (pengamatan/pengukuran), Penilaian (evaluasi klinis), Rencana (rencana). Yaitu, "subjektif - tujuan - evaluasi - rencana".
• DAP: Data, Penilaian, Rencana. Ini adalah versi sederhana dari SOAP.

AI mengetahui format ini dengan sangat baik dan memasukkan catatan mentah Anda yang berantakan ke dalam struktur ini dalam hitungan detik. Namun hati-hati: bagian penilaiannya adalah penilaian klinis; Jangan biarkan AI "mengisi" di sana. AI dapat mengatur data, tetapi evaluasi harus dilakukan dari pena Anda.

Perhatian: Catatan sesi adalah dokumen sah dan dibubuhi tanda tangan Anda. AI mungkin membuat pernyataan yang sebenarnya tidak disebutkan dalam draf (berhalusinasi) atau melewatkan risiko penting. Anda bertanggung jawab atas setiap kalimat pada catatan akhir; Jangan pernah menyimpan draf tanpa membandingkannya dengan apa yang sebenarnya terjadi dalam sesi tersebut.

Dua risiko besar AI dalam pencatatan

1. Penambahan (halusinasi). Untuk membuat catatan tersebut tampak “lebih lengkap”, AI menambahkan detail yang sebenarnya tidak ada: kalimat tidak diucapkan, intervensi tidak dilakukan, gejala tidak diamati. Kalimat "klien menyatakan bahwa dia tidak mempunyai pikiran untuk bunuh diri" dalam sebuah catatan adalah pemalsuan yang berbahaya kecuali Anda memintanya.

2. Pengurangan (melompat). Saat membuat ringkasan, AI mungkin menghilangkan detail penting namun “tampaknya kecil”: implikasi risiko, perubahan pengobatan, pelanggaran batasan. Ringkasan pada dasarnya kalah; jadi penting untuk memeriksa ringkasan apa yang hilang.

Langkah demi langkah: alur catatan/laporan yang aman

1. Jaga agar catatan mentah Anda tetap anonim. Hapus identifikasi catatan kasar apa pun yang Anda buat selama/setelah sesi sebelum memasukkannya ke AI (lihat Unit 2).
2. Tentukan formatnya. Beri tahu AI format mana yang Anda inginkan (SOAP/DAP) dan bagian mana yang tidak boleh diisi.
3. Minta saja dia untuk bekerja dari informasi yang Anda berikan kepadanya. Pastikan untuk menyertakan instruksi "Jangan tambahkan, jangan menulis kecuali saya sudah menulisnya."
4. Tulis ulasannya sendiri. Jangan serahkan bagian penilaian kepada AI; Biarkan penilaian klinis datang dari Anda.
5. Bandingkan sketsa dengan kenyataan. Saya mengakhiri setiap kalimat dengan "apakah ini benar-benar terjadi?" Coba lihat; memperbaiki apa pun yang ditambahkan/dihilangkan.
6. Ambil tanggung jawab. Dokumen terakhir adalah milik Anda; Anda bertanggung jawab atas setiap kalimat yang diberi tanda tangan Anda.

Tip: Memberi tahu AI "jangan tambahkan" saja tidak cukup; saat memeriksa keluaran, khususnya "apakah saya mengatakan detail ini atau apakah AI menambahkannya?" Ajukan pertanyaan secara terpisah untuk setiap kalimat risiko/keamanan. Pemalsuan yang paling berbahaya adalah yang tampaknya paling masuk akal.

tiga kasus mini

Kasus 1 — Penambahan berbahaya. Seorang ahli meminta AI mentranskripsikan catatan 20 menitnya yang berantakan ke dalam format SOAP. Ada kalimat dalam drafnya: "Klien tidak melaporkan adanya pemikiran untuk merugikan dirinya sendiri." Namun, pakar tersebut tidak pernah mengemukakan masalah ini selama sesi berlangsung; AI menambahkan kalimat untuk "menyelesaikannya". Pakar memperhatikan hal ini dan menghapusnya. Jika dia tidak menyadarinya, akan ada kesan bahwa risiko yang tidak pernah ditanyakan dalam catatan adalah "ditanyakan dan dikecualikan", yang merupakan kesalahan pencatatan yang serius dalam hukum.

Kasus 2 — Penghematan waktu. Di sebuah klinik, seorang psikolog melihat 6 sesi sehari dan membutuhkan waktu 15 menit untuk menulis setiap catatan dengan tangan, sehingga totalnya adalah 90 menit. Dia meminta AI mengubah catatan mentah anonim menjadi draf SOAP biasa dan mengoreksi setiap catatan dalam 4 menit, mengurangi total waktu menjadi ~25 menit. Dapatkan ~65 menit per hari; Dia menulis sendiri bagian evaluasinya.

Kasus 3 — Memperbaiki bahasa yang menstigmatisasi. Dalam salah satu laporan agensi, pakar tersebut menulis, "klien itu manipulatif dan menentang." Ini memberi tahu AI untuk “menerjemahkan ekspresi ini ke dalam bahasa yang tidak menstigmatisasi, tetapi menggambarkan perilaku.” AI menyarankan alternatif deskriptif seperti “klien cenderung mengubah topik pembicaraan pada saat batasan dibahas.” Pakar menegaskan dan menggunakan keakuratannya; Laporan ini akan lebih adil dan profesional.

Perintah dan templat yang dapat disalin

Edit catatan sesi mentah anonim saya di bawah ini ke dalam format SOAP (Subjektif, Tujuan, Penilaian, Rencana). ATURAN: Bekerja hanya dari informasi yang saya berikan, JANGAN TAMBAHKAN detail APAPUN. Jangan menuliskan gejala, pernyataan atau intervensi apa pun yang belum saya tulis. Tandai jika Anda tidak yakin sebagai [INFORMASI YANG HILANG]. Biarkan bagian Penilaian KOSONG dan saya akan menulisnya. Catatan mentah: [catatan]

Dalam draf catatan ini, cantumkan setiap kalimat atau detail yang TIDAK ada dalam masukan mentah saya. Secara khusus, tandai pernyataan terkait risiko, keamanan, dan diagnosis secara terpisah sehingga saya dapat memeriksa pemalsuan. Masukan mentah: [masukan] Draf: [draf]

Sarankan agar saya menerjemahkan frasa yang menstigmatisasi, menghakimi, atau memberi label pada paragraf laporan berikut (misalnya, “manipulatif”, “resisten”, “histrionik”) ke dalam bahasa netral yang menggambarkan perilaku tersebut. Jangan mengubah isinya, cukup buat bahasanya adil dan profesional. Teks: [teks]

Tuliskan daftar periksa bagian standar yang mungkin hilang dalam draf laporan kemajuan ini (misalnya masalah yang disajikan, tujuan, pendekatan yang diambil, kemajuan, rencana, status penilaian risiko). Tandai judul mana yang belum saya isi. Draf: [draf]

Perintah lemah / Perintah kuat

Perintah lemah: "Tulis catatan SOAP yang bagus dan lengkap dari sesi berikut: [beberapa kalimat tersebar]"

Tuntutan akan “lengkap” dan “indah” mendorong AI untuk mengisi kekosongan tersebut dengan mengada-ada; catatan tersebut menjadi "diperkaya" dengan detail yang sebenarnya tidak ada.

Perintah yang kuat: "Edit catatan mentah di bawah ini ke dalam SOAP. Kerjakan saja dari informasi yang saya berikan kepada Anda, jangan tambahkan apa pun; tandai kolom yang hilang sebagai [HILANG]. Biarkan Penilaian kosong. Lalu tanyakan informasi apa yang harus saya tambahkan."

Permintaan ini menempatkan AI dalam peran regulasi, mencegahnya membuat celah, dan menyerahkan evaluasi kepada ahlinya.

Kesalahan umum

• Meminta “catatan lengkap”. Mengundang AI untuk mengisi kesenjangan; Ini adalah sumber fabrikasi yang paling umum.
• Meminta AI menulis penilaian. Mendelegasikan evaluasi klinis ke perangkat lunak; Namun, penilaian itu ada di tangan Anda.
• Menyimpan draf tanpa membandingkannya dengan kenyataan. Tidak memperhatikan penambahan atau penghilangan frasa risiko.
• Menempelkan data klien tanpa menganonimkannya. Konten catatan adalah data pribadi; Itu tidak dapat diberikan kepada kendaraan tanpa perlindungan.
• Salah mengartikan bahasa yang menstigmatisasi sebagai “profesional”. Salah memberi label pada kata sifat untuk bahasa klinis; Namun, nilai yang baik menggambarkan perilaku dan tidak memberi label pada orang tersebut.

Singkatnya

Catatan dan laporan sesi AI sangat menghemat waktu dalam menyajikan masukan yang berantakan ke dalam format yang terorganisir (SOAP/DAP), memprofesionalkan bahasa, dan mengoreksi frasa yang menstigmatisasi. Namun catatan tersebut merupakan dokumen klinis dan hukum; AI mungkin menambahkan sesuatu yang sebenarnya tidak ada (halusinasi) atau menghilangkan detail penting. Tulis sendiri bagian evaluasinya, bandingkan drafnya dengan apa yang sebenarnya terjadi dalam sesi tersebut, pertanggungjawabkan setiap kalimatnya. Jangan memberikan data ke alat tanpa menganonimkannya.

Tugas aplikasi

Tulis catatan mentah 5-6 kalimat secara anonim dari sesi imajiner. Berikan ini kepada AI dengan mengatakan "Konversikan ke SOAP, jangan tambahkan apa pun, biarkan Penilaian kosong." Bandingkan keluaran baris demi baris dengan masukan mentah Anda dan tandai setiap pernyataan yang ditambahkan atau diubah oleh AI. Berapa banyak “kesalahan” atau “penafsiran berlebihan” yang Anda temukan? Kemudian tulis sendiri bagian Penilaiannya.

daftar periksa

• [ ] Saya menganonimkan catatan mentah tersebut.
• [ ] Saya menginstruksikan AI "jangan tambahkan, tandai yang hilang".
• [ ] Saya sendiri yang menulis bagian penilaiannya.
• [ ] Saya membandingkan draf tersebut dengan apa yang sebenarnya terjadi dalam sesi tersebut.
• [ ] Saya juga memeriksa risiko dan hukuman keamanan.
• [ ] Saya menerima bahwa saya bertanggung jawab atas setiap kalimat pada catatan akhir.