Clárú Sláinte Ainmhithe, Anamnesis agus Rianú Othar

Gnóthachain:

• Cumas anamnesis saor in aisce agus nótaí scrúdaithe a thiontú go taifead cliniciúil struchtúrtha, inchuardaithe agus comhsheasmhach le AI
• Cumas meabhrúchán agus achoimre leantach a chruthú le tacaíocht AI i bhféilire galair ainsealacha, vacsaínithe agus rialaithe
• Cumas a thuiscint gurb é an dochtúir atá freagrach as cruinneas agus rúndacht an taifid chliniciúil agus nár cheart don AI an taifead a chomhlánú gan fíorú foirmiúil.

Is é an taifead cnámh droma dofheicthe an dea-chleachtais tréidliachta. Sábhálann taifead cliniciúil a choimeádtar i gceart am le linn an chéad scrúdaithe eile, taispeánann sé cúrsa na ngalar ainsealach, cosnaíonn sé an dochtúir i ndíospóid dhlíthiúil, agus cinntíonn sé comhsheasmhacht faisnéise laistigh den fhoireann. Ach sa saol fíor, is minic a choinnítear an taifead go pras, go neamhiomlán agus go neamheagraithe; Toisc go bhfuil príomhphost an dochtúir ag cois na leapa. Seo an áit a dtagann intleacht shaorga (AI) isteach: déanann sé do nóta scaoilte scaipthe ina thaifead eagraithe, inchuardaithe agus comhleanúnach; meabhraítear sceideal vacsaínithe agus rialaithe; Déanann sé achoimre ar chúrsa an othair ainsealacha. San aonad seo, foghlaimeoidh tú conas AI a úsáid chun taifeadadh agus rianú a dhéanamh, conas cruinneas agus rúndacht an taifeadta a chosaint. Is é an dochtúir atá freagrach i gcónaí as bailíocht dhlíthiúil agus cruinneas an taifid.

Cén fáth clárú cumraithe

Is formáid atá éasca le léamh ach deacair a phróiseáil é téacs saor ("tá an cat beagán lethargic, níl mórán goile air, thosaigh sé cúpla lá ó shin") atá éasca le léamh ach atá deacair a phróiseáil. Cuireann an taifead struchtúrtha an t-eolas céanna i réimsí sonracha: gearán, fad, comharthaí ríthábhachtacha, scrúdú, meastóireacht, plean. Tá an fhormáid seo inchuardaithe (m.sh. "cait ag teacht i láthair le polyuria le 6 mhí anuas") agus comhsheasmhach. Is creat coiteann sa leigheas tréidliachta GALLÚNACH: Suibiachtúil (an méid a chuireann an t-úinéir síos), Cuspóir (torthaí tomhaiste), Measúnú (measúnú), Plean (le déanamh). Tá an AI an-tapa ar do nóta saor in aisce a fheistiú sa chreat gallúnach seo.

Leid: Agus an AI ag iarraidh an taifeadadh a chur in eagar, déan cinnte treoir a thabhairt dó “gan ach an fhaisnéis a scríobh mé a úsáid, rud ar bith a chur leis nó glacadh leis.” Seachas sin, féadfaidh AI na bearnaí a líonadh le sonraí a bhfuil an chuma orthu go bhfuil siad sochreidte ach nach bhfuil ann i ndáiríre (síscéal).

An riosca is mó: faisnéis bhréagach a chur isteach sa taifead

Is doiciméad dlíthiúil é an taifead cliniciúil. Nuair a dhéanann AI téacs saor in aisce a chur in eagar, féadfaidh sé fionnachtain a chur leis nach raibh sa bhunleagan, luach a chur ar neamhréir nó áibhéil ráiteas. Mar shampla, má chlóscríobh tú "fiabhras laistigh den ghnáthraon", féadfaidh AI uimhir a dhéanamh nár thomhais tú, mar shampla "fiabhras 38.5 °C". Mar sin, ní mór don dochtúir gach taifead atá curtha in eagar ag AI a chur i gcomparáid agus a fhíorú leis an scrúdú bunaidh sula bpróiseálfar isteach sa chóras é. Is é an dochtúir atá freagrach as cruinneas an taifeadta, ní an meaisín.

Céim ar chéim: Cruthaigh taifead le AI

1. Faigh an nóta amh. Ullmhaigh an nóta saor in aisce a ghlac tú le linn an scrúdaithe.
2. Déan gan ainm (más gá). Má tá néaluirlis in úsáid agat, glan ainm an úinéara/teagmhálaí.
3. Tiontaigh go SOAP. Just a iarraidh ar an AI le haghaidh GALLÚNACH formáid leis an eolas tugtha.
4. Marcáil na heasnaimh. Abair leis an AI “marcáil réimsí in easnamh nó débhríoch mar [IARRAIDH]”.
5. Déan comparáid agus fíoraigh. Déan comparáid idir an líne aschuir de réir líne leis an mbunnóta.
6. Tiomantas don chóras. Tar éis ceadú an dochtúir, sábháil é i mbogearraí an chlinic.

trí chás mion

Cás 1. Ar lá gnóthach, chonaic an dochtúir 19 othar agus scríobh sé síos nótaí gach ceann acu i 2-3 abairt ar a ghuthán. Ag deireadh an lae, thiontaigh an AI na nótaí amh seo i bhformáid SOAP; Rinne an dochtúir gach ceann díobh a sheiceáil agus a fhormheas laistigh de 30-40 soicind. Thógfadh eagarthóireacht láimhe thart ar 55 nóiméad; Chuaigh sé síos go dtí 15 nóiméad le AI. Pointe criticiúil: léigh an dochtúir agus d'fhormheas sé gach taifead.

Cás 2. Scaipeadh luachanna creatinine cat 13 bliana d'aois le galar duáin ainsealach i nótaí éagsúla sna 5 rialú deireanach le 8 mí anuas. Bhailigh AI na luachanna seo (1.9 → 2.3 → 2.6 → 2.4 → 3.1 mg/dL) isteach i dtábla monatóireachta in ord dáta agus rinne sé achoimre ar an treocht. Chonaic an dochtúir an treocht ach rinne sé an breithiúnas cliniciúil deiridh é féin; Thug AI sonraí scaipthe le chéile.

Cás 3. Scríobh intéirneach "tá buinneach" ar an nóta amh; Le linn eagarthóireacht a dhéanamh ar an taifeadadh, chuir AI sonraí gan focal ar nós "buinneach uisceach ar feadh 3 lá, 6-7 huaire sa lá." Ghlac an dochtúir é seo sa chomparáid agus scrios sé é. Léiríonn an cás seo cén fáth go bhfuil an riail "ná glac leis ach toisc gur chuir AI é" ríthábhachtach.

Cairt chomparáide

gné

nóta saor in aisce

Taifeadadh gallúnach cumraithe le AI

Inchuardaitheacht

íseal

ard

Comhsheasmhacht

Athraíonn sé ó dhuine go duine

Caighdeán

Riosca siabhránachtaí

Ceann ar bith (ach in easnamh)

Tá (seiceáil riachtanach)

Luas (rialú san áireamh)

mall

tapa

Bailíocht dhlíthiúil

Le ceadú dochtúir

Le ceadú dochtúir

Ceithre theimpléad inchóipeála

Tasc: Tiontaigh an t-amhnóta scrúdaithe thíos go formáid GALLÚNACH (Ábhar / Cuspóir / Meastóireacht / Plean). RIAIL: Ná húsáid ach an t-eolas a scríobh mé. NÁ CUIREANN SÍ I bhFIOS GO DTÍ torthaí, uimhreacha nó sonraí ar bith. Marcáil na réimsí atá in easnamh mar [IARRAIDH].Nóta amh: [...]

Tasc: Bailigh [paraiméadar] luachanna ó na nótaí rialaithe dátaithe difriúla seo a leanas isteach i dtábla monatóireachta in ord dáta agus déan achoimre ar an treocht uimhriúil in aon abairt amháin. Ag déanamh tuairimí cliniciúla.Nótaí: [...]

Tasc: Cruthaigh liosta meabhrúcháin do nósanna imeachta atá le teacht bunaithe ar stair vacsaínithe agus seiceála an othair seo (nós imeachta + dáta measta). Is leis an dochtúir an cinneadh iarratais agus an sceideal deiridh; Ná tabhair dáta cruinn, scríobh "le deimhniú". Stair: [...]

Tasc: Déan achoimre ar an taifead seo a leanas i dteanga shimplí a thuigeann an t-úinéir; Ná athraigh foclaíocht na diagnóise agus na cóireála, ach simpligh an teanga. Ag cur comhairle leighis.Registration: [...]

Leid lag / Pras láidir

Lag: "Cuir an nóta seo in eagar: tá an cat lethargic agus níl aon goile air."

Strong: "Aistrigh an nóta amh thíos isteach i bhformáid GALLÚNACH. Bain úsáid as an bhfaisnéis a scríobh mé AMHÁIN, ná cuir aon uimhreacha nó torthaí leis, marcáil na réimsí atá ar iarraidh [IARRAIDH]. Nóta amh: 'Cat baineann neodraithe 3 bliana d'aois, lethargic agus caillteanas appetite ar feadh 2 lá, teocht nár tógadh, bándearg mhúcóis, bolg compordach.'"

Sa leid cumhachtach, tá an riail a chuireann cosc ​​ar AI ó rudaí a dhéanamh suas scríofa go soiléir agus tá na cinn atá ar iarraidh marcáilte.

Botúin choitianta

• Ag aithint na sonraí a chuireann AI leis. Níor cheart torthaí nach bhfuil sa bhunleagan a thaifeadadh.
• An taifead a phróiseáil gan é a léamh. Caithfidh an dochtúir gach taifead a chur i gcomparáid agus a fhaomhadh.
• Uaslódáil sonraí íogaire gan é a bheith anaithnid. Níor cheart ainm an úinéara agus teagmhálaí a sholáthar don néaluirlis.
• Tar éis AI léirmhíniú cliniciúil a dhéanamh. Tá an chairt monatóireachta ceart go leor, ach baineann an mheastóireacht leis an dochtúir.
• Neamhaird a thabhairt ar limistéir atá ar iarraidh. Léiríonn marcanna [IARRAIDH] codanna neamhiontaofa den taifead.

Luach dlíthiúil agus cliniciúil an taifid

Is é an taifead cliniciúil cuimhne an chlinic; ach is doiciméad dlíthiúil é freisin. I gcás éileamh míchleachtas, éileamh árachais, nó iniúchadh rialtais, is é an taifead an chosaint is láidre ag an dochtúir. Mar sin ní mór don taifead a bheith ní hamháin ordúil ach freisin cruinn, iomlán agus gan athrú. Is féidir le AI am, ord nó foclaíocht a athrú agus taifeadadh á chur in eagar; Mar shampla, is féidir leis an ráiteas "Dúirt an t-úinéir go raibh na hairíonna aige ar feadh 3 lá" a aistriú isteach i léirmhíniú cliniciúil mar "Thosaigh an riocht géarmhíochaine 3 lá ó shin". Cuireann an difríocht bheag seo mearbhall ar dhearbhú an úinéara le measúnú an dochtúir i ndoiciméad dlíthiúil.

Dea-chleachtas is ea ráiteas an úinéara (Suibiachtúil) agus fionnachtain tomhaiste an dochtúir (Cuspóir) agus léirmhíniú (Meastóireacht) a choinneáil ar leithligh go soiléir sa taifead arna chur in eagar ag AI. Ina theannta sin, ba cheart an dáta, an t-am agus an t-eolas a tháinig uathu a chaomhnú sa taifeadadh. Pointe tábhachtach eile is ea inrianaitheacht: ba cheart taifead a tháirgtear le AI a bheith in ann a fheiceáil go bhfuil sé ceadaithe ag an dochtúir agus é a cheartú más gá. Ná fág an taifeadadh sa stát "AI ullmhaithe é, níor fhéach mé air"; Ní mór do gach taifead a athbhreithniú agus a fhaomhadh ag dochtúir roimh dul isteach sa chóras. Is ar an dochtúir, ní ar an meaisín, atá an fhreagracht as taifeadadh, cosúil le diagnóis.

Go hachomair

Is eagarthóir cumhachtach é AI a chuireann dlús le clárú; Buaileann sé an nóta saor in aisce isteach sa chreat gallúnach, bailíonn sé na luachanna scaipthe isteach sa tábla monatóireachta, agus cruthaíonn sé liosta meabhrúcháin. Ach is leis an dochtúir cruinneas agus bailíocht dhlíthiúil an taifid. Cuir i bhfeidhm AI chun “díreach a úsáid as an méid a scríobhaim, ná cuir leis”, fíoraigh gach taifead i gcoinne an bhunaidh, agus sonraí íogaire a chur gan ainm. Tá an baol siabhránachtaí fíor; tá rialú fíor-riachtanach.

Tasc feidhmchláir

Tóg nótaí amh triúr othar inniu agus iarr ar an AI iad a chur in eagar leis an teimpléad GALLÚNACH. Cuir gach aschur i gcomparáid leis an mbunleagan agus tabhair faoi deara: (1) cibé acu an chuir nó an ndearna an AI aon slonn, (2) cibé an bhfuil na réimsí marcáilte [IARRAIDH] ceart, (3) cé mhéad ama a shábháil an eagarthóireacht tú. Chomh maith leis sin, cruthaigh cairt leantach de na seiceálacha deireanacha d’othar ainsealach de do chuid.

seicliosta

• [ ] D’ullmhaigh mé an nóta amh agus rinne mé anaithnid air más gá.
• [ ] Thug mé an riail don AI "ná húsáid ach an méid a scríobh mé, ná cuir aon rud leis".
• [ ] Mharcáil mé na réimsí atá in easnamh mar [AR ISTEACH].
• [ ] Chuir mé an líne aschuir de réir líne i gcomparáid leis an mbunnóta.
• [ ] Ghlan mé suas na habairtí a chuir AI leis/a rinne suas.
• [ ] Tar éis ceadú an dochtúra, chuir mé isteach sa chóras é.
• [ ] Dheimhnigh mé an sceideal deiridh le haghaidh obair leantach/meabhrúcháin.