تهیه یادداشت های جلسه و پیش نویس گزارش بالینی

سود:

• امکان تنظیم دستورات پیکربندی شده برای تولید یادداشت های جلسه و گزارش پیش نویس ها در قالب SOAP/DAP از ورودی های ناشناس
• امکان ممیزی نسخه خطی هوش مصنوعی از نظر دقت بالینی، اطلاعات حذف شده و محتوای ساختگی، حفظ مسئولیت نهایی با متخصص
• توانایی بهبود استانداردهای زبان، واترمارک و عینیت در یادداشت ها و گزارش ها با پشتیبانی از هوش مصنوعی

یکی از کم مورد علاقه ترین اما ضروری ترین وظایف هر متخصص بهداشت روان، نگهداری سوابق است: یادداشت های جلسه، گزارش پیشرفت، نامه های معرفی، گزارش های آژانس. این اسناد هم یک حافظه بالینی هستند (به شما می‌گویند در جلسه بعدی کجا باید ادامه دهید) و هم یک پرونده قانونی (اثبات می‌کند که در صورت نیاز چه کار کرده‌اید). اما یادداشت برداری خوب زمان می برد و این بار انباشته پس از جلسات، منبع اصلی فرسودگی شغلی (خستگی حرفه ای و تخلیه عاطفی) است. هوش مصنوعی (AI) می تواند به طور جدی این بار را کاهش دهد: یادداشت های پراکنده را در قالبی سازمان یافته سازماندهی می کند، یک گزارش را ترسیم می کند، زبان را حرفه ای می کند. با این حال، یادداشت جلسه یک سند بالینی و قانونی است. حتی یک جمله ساخته شده توسط هوش مصنوعی می تواند عواقب جدی داشته باشد. در این بخش یاد خواهید گرفت که از هوش مصنوعی به عنوان یک دستیار نوشتن ایمن در یادداشت و گزارش استفاده کنید.

فرمت های یادداشت: SOAP و DAP

یادداشت های بالینی معمولاً در قالب های استاندارد نگهداری می شوند. دو رایج ترین آنها عبارتند از:

• SOAP: ذهنی (آنچه مشتری می گوید)، هدف (مشاهدات / اندازه گیری ها)، ارزیابی (ارزیابی بالینی)، طرح (طرح). یعنی «ذهنی – عینی – ارزیابی – طرح».
• DAP: داده ها، ارزیابی، طرح. این یک نسخه ساده شده از SOAP است.

هوش مصنوعی این فرمت ها را به خوبی می شناسد و یادداشت های خام آشفته شما را در عرض چند ثانیه در این ساختار قرار می دهد. اما مراقب باشید: بخش ارزیابی قضاوت بالینی است. اجازه ندهید هوش مصنوعی در آنجا «پر» شود. هوش مصنوعی می تواند داده ها را سازماندهی کند، اما ارزیابی باید از قلم شما باشد.

توجه: یادداشت جلسه یک سند قانونی و دارای امضای شماست. هوش مصنوعی ممکن است بیانیه ای بسازد که واقعاً در پیش نویس گفته نشده باشد (توهم) یا خطر مهمی را از دست بدهد. شما مسئول هر جمله از نت پایانی هستید. هرگز پیش نویس را بدون مقایسه با آنچه در جلسه اتفاق افتاده ذخیره نکنید.

دو خطر بزرگ هوش مصنوعی در یادداشت برداری

1. اضافه (توهم). برای اینکه یادداشت «کامل‌تر» به نظر برسد، هوش مصنوعی جزئیاتی را اضافه می‌کند که در واقعیت وجود نداشت: جمله‌ای گفته نشده، مداخله‌ای انجام نشده است، علامتی مشاهده نشده است. جمله «مشکل اظهار داشت که فکر خودکشی نداشته است» در یادداشتی جعلی خطرناک است مگر اینکه شما آن را درخواست کنید.

2. تفریق (پریدن). هنگام خلاصه کردن، هوش مصنوعی ممکن است یک جزئیات مهم اما «به ظاهر جزئی» را حذف کند: پیامد خطر، تغییر دارو، نقض مرز. خلاصه به ذات خود ضرر می کند; بنابراین ضروری است بررسی شود که خلاصه چه چیزی را از دست می دهد.

گام به گام: جریان یادداشت/گزارش ایمن

1. یادداشت خام خود را ناشناس نگه دارید. قبل از اینکه آنها را به هوش مصنوعی بفرستید، هر یادداشت خشنی را که در طول/بعد از جلسه گرفته اید، حذف کنید (به بخش 2 مراجعه کنید).
2. فرمت را مشخص کنید. به هوش مصنوعی بگویید کدام قالب را می خواهید (SOAP/DAP) و کدام بخش را پر نکنید.
3. فقط از او بخواهید با اطلاعاتی که به او می دهید کار کند. حتماً دستورالعمل «افزودن نکنید، ننویسید مگر اینکه آن را نوشته باشم» را وارد کنید.
4. نقد را خودتان بنویسید بخش ارزیابی را به هوش مصنوعی نسپارید. اجازه دهید قضاوت بالینی از شما گرفته شود.
5. طرح را با واقعیت مقایسه کنید. من هر جمله را با "آیا این واقعا اتفاق افتاده است؟" آن را بررسی کنید؛ هر چیزی که اضافه یا حذف شده را برطرف کنید.
6. مسئولیت را بر عهده بگیرید. سند نهایی مال شماست. شما مسئول هر جمله ای هستید که امضای شما را داشته باشد.

نکته: این کافی نیست که به هوش مصنوعی بگویید «افزودن نکن»؛ هنگام بررسی خروجی، به طور خاص "آیا من این جزئیات را گفتم یا هوش مصنوعی آن را اضافه کرد؟" برای هر جمله ریسک/امنیتی سوال را جداگانه بپرسید. خطرناک ترین جعل ها آنهایی هستند که محتمل ترین به نظر می رسند.

سه کیف کوچک

مورد 1 - اضافه خطرناک. یک متخصص به هوش مصنوعی می‌دهد که یادداشت‌های 20 دقیقه‌ای کثیف خود را در قالب SOAP رونویسی کند. در پیش نویس یک جمله وجود دارد: «مشکل هیچ گونه فکر آسیب رساندن به خود را گزارش نکرده است». با این حال، کارشناس هرگز این موضوع را در جلسه مطرح نکرد. هوش مصنوعی این جمله را برای «تکمیل» آن اضافه کرد. کارشناس متوجه این موضوع شده و آن را حذف می کند. اگر او توجه نمی کرد، این تصور وجود داشت که خطری که هرگز در مورد آن سؤال نشده بود، "در مورد آن سوال شده و حذف شده است"، که یک اشتباه جدی در قانون است.

مورد 2 - صرفه جویی در زمان. در یک کلینیک، یک روانشناس 6 جلسه در روز می بیند و 15 دقیقه برای نوشتن هر یادداشت با دست، در مجموع 90 دقیقه زمان می گیرد. او دارای هوش مصنوعی است که یادداشت های خام ناشناس را به پیش نویس های معمولی SOAP تبدیل می کند و هر یک را در 4 دقیقه تصحیح می کند و کل زمان را به 25 دقیقه کاهش می دهد. 65 دقیقه در روز به دست آورید. بخش های ارزیابی را خودش می نویسد.

مورد 3 - تصحیح زبان انگ زدن. در یکی از گزارش های آژانس، کارشناس نوشت: "مشتری دستکاری و مقاوم است." این به هوش مصنوعی می‌گوید «این عبارات را به زبانی ترجمه کند که انگ نمی‌زند، اما رفتار را توصیف می‌کند». هوش مصنوعی یک جایگزین توصیفی را پیشنهاد می کند مانند "مشتری تمایل داشت موضوع را در لحظاتی که مرزها مورد بحث قرار می گرفت تغییر دهد." کارشناس صحت آن را تایید و استفاده می کند. گزارش هم منصفانه تر و هم حرفه ای تر خواهد بود.

درخواست ها و الگوهای قابل کپی

یادداشت‌های جلسه خام ناشناس من را در قالب SOAP ویرایش کنید (موضوع، هدف، ارزیابی، طرح). قوانین: فقط از اطلاعاتی که من می‌دهم کار کنید، هیچ جزئیاتی را اضافه نکنید. هیچ علائم، اظهارات یا مداخلاتی را که من یادداشت نکرده ام، یادداشت نکنید. جایی که مطمئن نیستید به عنوان [اطلاعات گمشده] علامت بزنید. بخش ارزیابی را خالی بگذارید و من آن را می نویسم. یادداشت های خام: [یادداشت]

در این یادداشت پیش‌نویس، هر جمله یا جزئیاتی را که در ورودی خام من نیست فهرست کنید. به ویژه، اظهارات مربوط به خطر، ایمنی و تشخیص را جداگانه علامت گذاری کنید تا بتوانم ساخت را بررسی کنم. ورودی خام: [ورودی] پیش‌نویس: [پیش‌نویس]

به من پیشنهاد دهید که عبارات انگ زنی، قضاوت کننده یا برچسب زدن در پاراگراف گزارش زیر (مثلاً «دستکاری کننده»، «مقاوم»، «تاریخی») را به زبانی خنثی که رفتار را توصیف می کند، ترجمه کنم. محتوا را تغییر ندهید، فقط زبان را منصفانه و حرفه ای کنید. متن: [متن]

چک لیستی از بخش های استانداردی که ممکن است در این پیش نویس گزارش پیشرفت وجود نداشته باشد بنویسید (مانند مشکل ارائه شده، اهداف، رویکرد اتخاذ شده، پیشرفت، برنامه، وضعیت ارزیابی ریسک). عنوان هایی را که هنوز پر نکرده ام علامت بزنید. پیش نویس: [پیش نویس]

اعلان ضعیف / اعلان قوی

اعلان ضعیف: "یک یادداشت خوب و کامل SOAP از جلسه زیر بنویسید: [چند جمله پراکنده]"

تقاضا برای «کامل» و «زیبا» هوش مصنوعی را وادار می‌کند تا با درست کردن چیزها، شکاف‌ها را پر کند. یادداشت با جزئیاتی که در واقع وجود ندارند "غنی" می شود.

اعلان قدرتمند: "یادداشت خام زیر را در SOAP ویرایش کنید. فقط از اطلاعاتی که به شما دادم کار کنید، چیزی اضافه نکنید؛ فیلدهای گمشده را به عنوان [مفقود شده] علامت بزنید. ارزیابی را خالی بگذارید. سپس از من بپرسید که چه اطلاعاتی را باید اضافه کنم."

این اعلان هوش مصنوعی را در نقش نظارتی قرار می دهد و از ایجاد حفره ها جلوگیری می کند و ارزیابی را به متخصص واگذار می کند.

اشتباهات رایج

• درخواست «یادداشت کامل». دعوت از هوش مصنوعی برای پر کردن شکاف؛ این رایج ترین منبع ساخت است.
• داشتن هوش مصنوعی ارزیابی را بنویسد. واگذاری ارزیابی بالینی به نرم افزار؛ با این حال، این قضاوت با شماست.
• ذخیره پیش نویس بدون مقایسه آن با واقعیت. عدم توجه به عبارات خطر اضافه یا حذف شده.
• چسباندن داده های مشتری بدون ناشناس کردن آن. توجه داشته باشید که محتوای داده های خصوصی است. بدون محافظ نمی توان آن را به وسیله نقلیه داد.
• اشتباه گرفتن زبان انگ زدن با "حرفه ای". اشتباه گرفتن صفت های برچسب زدن برای زبان بالینی؛ با این حال، نمره خوب رفتار را توصیف می کند و به فرد برچسب نمی زند.

به طور خلاصه

یادداشت‌ها و گزارش‌های جلسه هوش مصنوعی برای وارد کردن ورودی‌های نامرتب به یک قالب سازمان‌یافته (SOAP/DAP)، حرفه‌ای‌سازی زبان و تصحیح عبارات انگ‌زن، صرفه‌جویی در زمان قدرتمندی دارند. اما تبصره یک سند بالینی و قانونی است; هوش مصنوعی ممکن است چیزی را اضافه کند که در واقع وجود ندارد (توهم) یا یک جزئیات مهم را حذف کند. قسمت ارزیابی را خودتان بنویسید، پیش نویس را با آنچه در جلسه اتفاق افتاده مقایسه کنید، مسئولیت هر جمله را بر عهده بگیرید. داده ها را بدون ناشناس کردن ابزار در اختیار آنها قرار ندهید.

وظیفه کاربردی

به صورت ناشناس یک یادداشت خام 5-6 جمله ای از یک جلسه خیالی بنویسید. این را با گفتن «تبدیل به SOAP، چیزی اضافه نکنید، ارزیابی را خالی بگذارید» به هوش مصنوعی بدهید. خط به خط خروجی را با ورودی خام خود مقایسه کنید و هر عبارتی را که هوش مصنوعی اضافه یا تغییر داده است علامت بزنید. چه تعداد «می سازد» یا «تفسیر بیش از حد» پیدا کرده اید؟ سپس خود قسمت Assessment را بنویسید.

چک لیست

• [ ] یادداشت خام را ناشناس کردم.
• [ ] من به هوش مصنوعی دستور دادم «افزودن نکن، گمشده را علامت بزن».
• [ ] بخش ارزیابی را خودم نوشتم.
• [ ] من پیش نویس را با آنچه واقعاً در جلسه اتفاق افتاد مقایسه کردم.
• [ ] من همچنین جملات خطر و امنیتی را بررسی کردم.
• [ ] قبول دارم که مسئول هر جمله نت پایانی هستم.